CA MAMMAE
OLEH:
Danda Lesmana
NPM : 22360175
PEMBIMBING:
dr. Horizon MN, Sp. B
1
BAB I
PENDAHULUAN
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
3
cabang kutaneus anterior dari n.intercostalis 2-7. Papilla mammae terutama
dipersarafi terutama dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari n.intercostalis 4,
sedangkan cabang kutaneus lateral dari n.intercostalis lain mempersarafi areola
dan mammae sisi lateral. Kulit daerah payudara dipersarafi oleh cabang plexus
cervicalis dan n.intercostalis. jaringan kelenjar payudara sendiri dipersarafi oleh
saraf simpatik. 3
4
alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon prolaktin memicu
terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke sinus
kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.
2.4 Epidemiologi
Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif
tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker payudara
baru yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan
di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang. Kanker
payudara di Indonesia menempati urutan kedua setelah kanker leher rahim. 3,4
Dari data The American Cancer Society tahun 2008 memperkirakan setiap
tahunnya sekitar 178.000 wanita Amerika yang terkena kanker payudara.
Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) di Indonesia pada tahun
2007, kanker payudara menempati urutan pertama pasien rawat inap diseuruh
rumah sakit di Indonesia yaitu sebanyak 30% kemudian disusul oleh kanker leher
rahim sebanyak 24%.
5
akan meningkat. Satu dari delapan keganasan payudara invasif ditemukan
pada wanita berusia dibawah 45 tahun. Dua dari tiga keganasan payudara
invasif ditemukan pada wanita berusia 55 tahun. Pada perempuan,
besarnya insidens ini akan berlipat ganda setiap 10 tahun, tetapi kemudian
akan menurun drastis setelah masa menopause.
2. Genetik dan familial; selain faktor usia, faktor adanya riwayat kanker
payudara dalam keluarga juga turut andil. Sekitar 5-10% kanker payudara
terjadi akibat adanya predisposisi genetik terhadap kelainan ini.
3. Hormonal; faktor reproduksi dan hormonal juga berperan besar dalam
menimbulkan kelaianan ini. Usia menarche yang lebih dini yakni dibawah
12 tahun, meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak 3 kali, hal Ini
dikarenakan terlalu cepat mendapat paparan dari estrogen, sedangkan usia
menopause yang lebih lambat, yakni diatas 55 tahun meningkatkan resiko
kanker payudara sebanyak 2 kali.
4. Gaya hidup
- Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan resiko kanker
payudara, sebaliknya obesitas premenopause justru menurunkan
resikonya. Hal ini disebabkan oleh efek tiap obesitas yang berbeda
terhadap kadar hormon endogen.
- Aktivitas fisik; olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan
resiko sebesar 30%. Olahraga rutin pada masa pascamenopause juga
menurunkan resiko sebesar 30-40%.
- Merokok; terbukti meningkatkan resiko kanker payudara.
- Alkohol; lebih dari 50 penelitian membuktikan bahwa konsumsi
alkohol secara berlebihan meningkatkan resiko kanker payudara.
Alkohol meningkatkan kadar estrogen endogen sehingga
mempengaruhi responsivitas tumor terhadap hormon.
6
2.6 Patogenesis
7
Immunosurveilance tumor, setelah mengenal sel kanker sebagai sel asing, ketiga
sel imun tersebut akan menghancurkan sel kanker. Sel CTL dan sel NK
melakukan cara sitotoksisitas yang sama yaitu dengan mengeluarkan perforin,
sedangkan makrofag menggunakan cara fagositosis.
2.7 Klasifikasi
8
besar dan terletak jauh di dalam payudara. Kanker ini teraba lunak dan
bersifat hemoragik. Pembesaran cepat ukuran tumor mungkin berasal dari
nekrosis dan perdarahan dalam massa tumor.
Karsinoma Musinosus
Karsinoma musinosus merupakan jenis kanker payudara yang
biasanya timbul pada orang lanjut usia berupa massa yang cukup besar.
Tumor ini berupa kumpulan musin ekstraseluler yang didalamnya terdapat
sel-sel kanker. Kadang terjadi fibrosis dalam massa tumor sehingga tumor
teraba sebagai massa yang agak kenyal.
Karsinoma Papiler
Karsinoma papiler merupakan jenis kanker payudara yang
biasanya muncul pada wanita berusia 70 tahun. Karsinoma papiler
biasanya kecil dan diameternya tidak lebih dari 3 cm. Metastasi ke
kelenjar axilla jarang terjadi.
Karsinoma Tubular
Karsinoma tubular ditemukan pada 20% wanita yang menjalani
mamografi skrining pada periode perimenopause dan awal
pascamenopause. Pada karsinoma tubuler bentuk sel teratur dan tersusun
secara tubuler selapis, dikelilingi oleh stroma fibrous.
2. Karsinoma lobular invasif; berasal dari epithelial lobus payudara ini
merupakan 10% dari seluruh keganasan payudara. Gambaran
histopatologinya berupa sel kecil dan nuklei yang bulat, nucleoli yang
tidak jelas, dan sitoplasma yang sedikit. Pewarnaan khusus
mengkonfirmasi adanya musin intrasitoplasma yang menggantikan
nukleus (signet-ring cell carcinoma). Gambaran klinis karsinoma lobular
invasif bervariasi mulai dari asimptomatik hingga berupa massa yang
sangat besar. Biasanya massa tumor bersifat multilokal (lebih dari 1
fokus), multisentrik (tumor berasal dari beberapa sel dalam satu organ)
dan bilateral (keduanya). Karena pertumbuhannya yang ganas dan
9
gambaran mamografinya sering menunjukkan lesi tumor yang lebih kecil
dari yang sebenarnya, karsinoma lobular invasif kadang sulit dideteksi.
10
Gambar 2. Luka pada payudara (kiri)
dan gambaran peau d’orange (kanan)
Nyeri usik pada satu atau kedua payudara yang lumayan sering terjadi,
biasanya berkaitan dengan siklus menstruasi. Jika terdapat nyeri usik,
kemungkinan keganasan lebih kecil walaupun masih mungkin. Nyeri lokal
payudara unilateral mengindikasikan suatu kelainan jinak maupun ganas sehingga
wajib dievaluasi lebih lanjut. Tumor yang teraba biasanya merupakan kista atau
tumor solid (jinak atau keras). Pada perempuan muda yang berusia dibawah 30
tahun, nodul pada payudara biasanya merupakan kelainan jinak. Namun, seiring
bertambahnya usia, terutama diatas 45 tahun resiko terjadinya karsinoma
meningkat.
Keluarnya cairan dari puting unilateral secara spontan, biasanya hanya
bersifat sementara. Jika menetap, keluarnya cairan ini mungkin disebabkan oleh
ektasia atau papiloma duktus payudara dan karsinoma. Keluarnya cairan puting
dari kedua payudara mengarahkan kita pada kecurigaan akan adanya kehamilan.
Terkadang, keluarnya cairan dari puting secara spontan disebabkan oleh
penggunaan obat atau akibat tumor hipofisis.
2.9 Diagnosis
Terdapat berbagai macam cara untuk mendiagnosis kanker payudara dan
untuk menentukan apakah sudah ada metastasis ke organ lain atau belum.
Diagnosis bisa ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
Pemeriksaan penunjang untuk mendukung pemeriksaan klinis yaitu berupa
mamografi dan ultrasonografi yang dapat membantu deteksi kanker payudara.
Pemeriksaan radiodiagnostik untuk staging yaitu dengan rontgen thorax, USG
abdomen (hepar) dan bone scanning. Sedangkan pemeriksaan radiodiagnostik
yang bersifat opsional (atas indikasi) yaitu magneting resonance imaging (MRI),
CT-Scan, PET Scan, dan bone survey.
MAMOGRAFI
11
Mamografi merupakan metode pilihan deteksi kanker payudara pada kasus
kecurigaan keganasan maupun kasus kanker payudara kecil yang tidak terpalpasi
(lesi samar). Indikasi mamografi antara lain kecurigaan klinis adanya kanker
payudara, sebagai tindak lanjut pascamastektomi (deteksi tumor primer kedua dan
rekurensi di payudara kontralateral), dan pasca breast conserving therapy (BCT)
untuk mendeteksi kambuhnya tumor primer kedua (walaupun lebih sering dengan
MRI), adanya adenokarsinoma matastatik dari tumor primer yang tidak diketauhi
asalnya dan sebagai program skrining.
DUKTOGRAFI
Indikasi utama dilakukannya duktografi adalah adanya luah dari puting
yang bersifat hemoragik. Media kontras radioopak disuntikkan ke duktus utama
lalu dilakukan mamografi tanpa kompresi. Keganasan tampak sebagai massa
ireguler atau adanya multiple filling defect intralumen.
ULTRASONOGRAFI
Ultrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan
kista dengan tumor solid. Sedangkan diagnosis kelainan payudaranya dapat
dipastikan dengan melakukan pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus (FNAB),
core biopsy, biopsi terbuka, atau sentinel node biopsy.
MRI
MRI dilakukan pada pasien usia muda, karena gambaran mamografi yang
kurang jelas pada payudara wanita muda, untuk mendeteksi adanya rekurensi
pasca BCT, mendeteksi adanya rekurensi dini keganasan payudara yang dari
pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya kurang jelas.
BIOPSI
Setiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan mamogram, biopsi
harus selalu dilakukan. Jenis biopsi dapat dilakukan yaitu biopsi jarum halus (find
needle aspiration biopsy, FNAB), core biopsy (jarum besar), dan biopsi bedah.
12
FNAB hanya memungkinkan analisis arsitektur jaringan payudara sehingga ahli
patologi dapat menentukan apakah tumor bersifat invasif atau tidak.
FNAB; dengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi
keluar lalu diperiksa dibawah mikroskop. Jika lokasi tumor terpalpasi
dengan mudah, FNAB dapat dilakukan sambil mempalpasi tumor. Namun
jika benjolan tidak terpalpasi dengan jelas, USG dapat digunakan untuk
memandu arah jarum.
Core biopsy; biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar
sehingga dapat diperoleh spesimen silinder jaringan tumor yang tentu saja
lebih bermakna dibanding FNAB. Core biopsy dapat digunakan untuk
membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tetapi terlihat pada
mamografi.
Biopsi terbuka; dilakukan bila pada mamografi terlihat adanya kelainan
yang mengarah pada keganasan, hasil FNAB atau core biopsy yang
meragukan. Bila hasil mamografi positif tetapi FNAB negatif (hanya
terlihat sel normal), biopsi terbuka perlu dilakukan. Bila hasil mamografi
negatif (tidak terlihat adanya kelainan) namun manifestasi klinis pasien
mengarah ke kanker payudara, biopsi terbuka wajib dilakukan.
Sentinel node biopsy; biopsi ini dilakukan untuk menentukan status
keterlibatan kelenjar limfe axilla dan parasternal dengan cara pemetaan
limfatik. Prosedur ini menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan
pewarna biru.
13
dibandingkan dengan histologi normal sel-sel payudara. Grade histologi ini
juga dibagi tiga namun dengan urutan yang terbalik dibanding grade nuklear
yaitu, grade I berdiferensiasi baik, grade II berdiferensiasi sedang dan
grade III berdiferensiasi buruk.
B. Staging
Klasifikasi TNM kanker payudara:
1. Tumor primer (T)
o Tx : Tumor primer tidak dapat diniali
o To : Tidak terbukti adanya tumor primer
o Tis : Karsinoma in situ
o T1 : Ukuran tumor < 2 cm
o T1mic : mikroinvasif > 1 cm
o T1a : Ukuran tumor > 0,1 cm tetapi < 0,5 cm
o T1b : Ukuran tumor > 0,5 cm tetapi < 1 cm
o T1c : Ukuran tumor > 1 cm tetapi < 2 cm
o T2 : Diameter terbesar tumor > 2 cm tetapi < 5 cm
o T3 : Diameter terbesar tumor > 5 cm
o T4 : Tumor berukuran apapun dengan disertai perlekatan pada
dinding toraks atau kulit
o T4a : Melekat pada dinding dada
o T4b : Edema kulit, ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas
pasa satu payudara
o T4c : Edema termasuk peau d’orange atau edema kulit
o T4d : Gabungan antara T4a dan T4b, karsinoma inflamatorik
14
o N2 : Metastasis pada kelenjar limfe ipsilateral, tidak dapat
digerakkan
o N3 : Metastasis pada kelenjar limfe infraklavikular, atau mengenai
kelenjar mammae interna, atau kelenjar limfe supraklavikular
3. Metastas jauh (M)
o Mx : Metastasis tidak dapat dinilai
o M0 : Tidak terdapat metastasis
o M1 : Terdapat metastasis jauh
` 4.Pathologi (pN)
pN1a: Metastasis pada 1-3 KGB aksila (minimal 1 metastasis >2,0 mm)
pN2: Metastasis pada 4-9 KGB aksila (minimal 1 deposit tumor >2,0
mm)
pN2b: Metastasis pada KGB mammaria interna yang terdeteksi secara
klinis, tanpa mikroskopis dengan aksila yang negative secara patologis
pN3: Metastasis pada ≥10 KGB aksila
15
pN3a: Metastasis pada ≥10 KGB aksila atau metastasis le
infraklavikula
pN3b: pN1a / pN2a disertai cN2b, atau pN2a disertai pN1b
16
tulang dada. Kanker payudara inflamatorik dipertimbangkan paling
tidak pada tahap IIIB.
Stage IIIC: ada atau tidak ada tanda kanker di payudara atau
mungkin telah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara dan
mungkin telah menyebar ke kelenjar getah bening baik di atas atau di
bawah tulang belakang dan kanker mungkin telah menyebar ke kelenjar
getah bening ketiak atau kelenjar getah bening di dekat tulang dada.
Stage IV: Metastasis jauh.
2.11 Penatalaksanaan
Setelah diagnosis klinis dan stadium tumor ditegakkan, maka terapi akan
dimulai, dimana seorang dokter menentukan terlebih dulu performance status
pasien dengan karnofsky scale.
Tabel 1. karnofsky scale.
17
40%, hendaya (disabled); memerlukan
bantuan dan asuhan medis khusus
30%, hendaya berat; memerlukan
layanan rawat inap, walaupun tidak akan
Tidak mampu merawat diri sendiri;
meninggal dalam waktu dekat
memerlukan asuhan setingkat
20%, sangat sakit, wajib dirawat inap,
asuhan rumah sakit
wajib mendapatkan terapi suportif akut
10%, sekarat, proses fatal berlangsung
cepat
0%, meninggal
18
Mastektomi radikal klasik; meliputi pengangkatan seluruh kelenjar
payudara dengan sebagian besar kulitnya, otot pektoralis mayor dan
minor, dan seluruh kelenjar limfe.
Mastektomi radikal dimodifikasi; dengan mempertahankan otot
pektoralis mayor dan nimor seandainya jelas otot-otot tersebut bebas dari
tumor, sehingga hanya kelenjar limfe level I dan II yang terangkat.
Mastektomi radikal dimodifikasi ini selalu diikuti dengan diseksi axilla.
Mastektomi simpel; seluruh kelenjar payudara diangkat termasuk puting,
namun tidak menyertakan kelenjar limfe axilla dan otot pektoralis.
Mastektomi simpel atau disebut juga mastektomi total hanya dilakukan
bila tidak ada penyebaran ke kelenjar axilla.
Breast conserving treatment; bertujuan untuk membuang massa dan
jaringan payudara yang mungkin terkena tumor namun dengan
semaksimal mungkin menjaga tampilan kosmetik payudara.
Rekonstruksi segera; terbukti tidak mengganggu deteksi rekurensi tumor
dan tidak mempengaruhi onset kemoterapi, asalkan tidak ada
kontraindikasi secara onkologis untuk melakukan prosedur ini.
B. Radioterapi
Radioterapi kanker payudara dapat digunakan sebagai terapi adjuvan
yang kuratif pada pembedahan BCT, mastektomi simpel, mastektomi radikal
dimodifikasi, serta sebagai terapi paliatif. Radioterapi dilakukan dengan
penyinaran sinar-X dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang
tidak terangkat saat pembedahan.
C. Terapi sistemik
Terapi Hormonal; dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka
horman dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah
pembedahan atau pada stadium akhir.
Kemoterapi; obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal
ataupun tahap lanjut penyakit (tidak dapat lagi dilakukan
19
pembedahan). Obat kemoterapi dapat digunakan secara tunggal atau
dikombinasikan. Salah satu diantaranya Capecitabine dari Roche, obat
anti kanker oral yang diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel kanker,
sehingga hanya menyerang sel kanker saja.
Terapi Imunologi; sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan
adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan
untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus
dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan
tumor, dapat menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani
tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.
2.12 Prognosis
Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal
seperti karakteristik tumor, status kesehatan, faktor genetik, level stress, imunitas,
keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dan jenis kanker merupakan
indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini.
2.13 Pencegahan
Karsinoma payudara dapat dicegah dengan memahami faktor resiko dan
kemudian menghindarinya. Seorang wanita yang memiliki riwayat keluarga
menderita kanker payudara atau ovarium, sebaiknya melakukan pemeriksaan
payudara sendiri (SADARI) sebulan sekali sekitar hari ke-8 menstruasi baik untuk
dilakukan sejak usia 18 tahun dan mamografi setiap tahunnya sejak usia 25 tahun.
20
(1) Berdiri tegak di depan kaca dengan kedua
tangan lurus ke bawah, bandingkan payudara
kanan dan kiri (besar dan simetrinya)
perhatikan apakah ada kelainan lekukan,
kerutan dalam, atau pembengkakan pada kedua
payudara atau puting.
21
(1) Letakkan bantal di bawah punggung
pada sisi yang akan diperiksa, dan
letakkan tangan kanan di atas kepala.
Gunakan tangan kiri untuk memeriksa
payudara kanan untuk memeriksa
benjolan atau penebalan.
BAB III
22
PENUTUP
23
DAFTAR PUSTAKA
24