Tinjauan Pustaka

CARCINOMA MAMMAE

Oleh : dr. Rizki Frimeryanti Helmy

Pembimbing : dr. Hj. Reny Sahara,M.Kes

PUSKESMAS PANGKALAN BALAI BANYUASIN 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Tinjauan Pustaka dengan Judul CARCINOMA MAMMAE

Disajikan Oleh : dr. Rizki Frimeryanti Helmy

Pembimbing : dr. Hj. Reny Sahara,M.Kes

Telah dipresentasikan dan diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti program Internship Dokter Indonesia di Puskesmas Pangkalan Balai Kabupaten Banyuasin Sumatera Selatan

Banyuasin, Mei 2013 Pembimbing,

dr. Hj. Reny Sahara,M.Kes

CARCINOMA MAMMAE
A. Pendahuluan Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kematian pada manusia. Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular. Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta per tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya ditemukan di negara sedang berkembang. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit. Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit terbesar penyebab utama kematian di Indonesia. Angka proporsi penyakit kanker di Indonesia cenderung meningkat dari 3,4 (SKRT 1980) menjadi 4,3 (SKRT 1986), 4,4 (SKRT 1992), dan 5,0 (SKRT 1995). Data Profil Kesehatan RI 1995 menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi 4,1%. Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. Sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang. Di Amerika Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya. American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 19902000.

Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia. Kanker serviks dapat didiagnosis dini dengan tes Papanicolau, sehingga insidensnya menurun; sedangkan kanker payudara walaupun letaknya superficial, diagnosis sukar dinilai (tumornya harus ada dulu baru dapat didiagosis). Etiologi yang belum diketahui, usaha-usaha pencegahan yang sukar dilakukan, serta perjalanan penyakit yang sukar diduga dan apabila sudah dalam keadaan lanjut penderita akan masuk dalam masa penderitaan dan ketidakmampuan yang menakutkan menjelang akhir dari suatu kehidupan. Jika kanker payudara didiagnosis pada stadium inoperable maka expentancy of life-nya akan menurun. Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut. Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8. Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah. Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85 s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut. Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. Pengobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 75%. Kemajuan-kemajuan dalam penemuan dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi baik teknik operasi, radiasi, kemoterapi, dan hormonal serta imunoterapi ataupun kombinasi terapi yang didasarkan pada ketepatan penentuan

staging dan penenalan sifat-sifat biologis kanker yang baik, semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini. Pengobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi canggih, ketrampilan, dan pengalaman yang luas. Perlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di RS karena jumlah yang sakit terus-menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif. Informasi tentang faktor-faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar. Bukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang. . B. Epidemiologi Insiden kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan kecenderungan meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin membaiknya edukasi dan teknologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tingginya status sosial ekonomi yang memnpunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup. Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan inseiden relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Insiden kanker payudara bervariasi di tiap negara. Di Indonesia insiden kanker payudara menepati posisi nomor dua tertinggi dan terdapat kecenderungan untuk meningkat dari tahun ke tahun. Indonesia, diperkirakan, mempunyai insiden minimal 20.000 kasus baru tiap tahunnya, dan lebih dari 50% kasus masih berada pada stadium lanjut. Kanker payudara pada laki-laki sangat jarang yaitu kurang dari 1%. 1. Distribusi menurut lokasi tumor Kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar). Payudara sebelah kiri lebih sering terkena bila dibandingkan dengan sebelah kanan. 2. Distribusi menurut umur Berdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 40-49

tahun sekitar 30,35% di Indonesia. C. Embriologi Payudara Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang berasal dari epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan fascia superficial dari permukaan ventral dada. Puting susu sendiri merupakan suatu proliferasi lokal dari stratum spinosum epidermis. Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal ectoderm muncul pada dinding depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas ini adalah milk line dan melambangkan jaringan kelenjar mamma yang potensial (Gambar 1). Pada manusia, hanya bagian pectoral dari berkasi ini yang akan menetap dan akhirnya berkembang menjadi kelenjar mamma dewasa. Kadang-kadang, jaringan payudara yang tersisa atau bahkan fungsional dapat muncul dari bagian lain dari milk line.

Gambar 1. A. Milk line dari embrio mamalia secara umum, kelanjar mamma
terbentuk sepanjang garis ini. B. Tempat umum terbentuknya kelenjar mamma atau supernumerary nipples pada manusia

Gambar 2. Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukkan kelenjar dan sistem

duktus berasal dari epidermis. Septa jaringan ikat berasal dari mesenkim dermis. E : eversi putting menjelang kelahiran

Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu keenam masa gestasi, mammary ridge atau milk line, muncul sebagai penebalan lapisan ektodermal dari axilla ke inguinal. Milk line kemudian menghilang kecuali daerah kecil pada regio pektoralis. Payudara berasal dari satu tonjolan primer yang menjadi 15-20 tonjolan sekunder. Penonjolan ini mengalami kanalisasi pada 2 bulan terakhir masa gestasi.

D.

Anatomi Payudara Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding

depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus. Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah dalam.

Tonjolan prepubertas berkembang pada usia 11-15 tahun, dan lobulasi terjadi setelah ovulasi pertama. Jaringan kelenjar yang membentuk 15-20 lobus tersusun secara radier di sekitar puting dan dipisahkan oleh jaringan lemak yang jumlahnya bervariasi. Di antara lobus dikelilingi oleh stroma atau jaringan ikat. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini group. Setiap lobus berbeda sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus yang lain. Drainase lobus yaitu ke sinus laktiferosa yang lalu ke duktus pengumpul dan akhirnya bermuara ke puting. Payudara terdiri dari 15-20 lobus kelenjar yang berakhir ke duktus laktiferus,

dilapisi oleh epitel kolumner. Duktus laktiferus yang pada regio subareolar dilapisi epitel skuamosa membuka ke ampula puting. Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik. Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse . Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus ( lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini. Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan

ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi

dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri. Batas payudara wanita dewasa yang terlihat dari luar yaitu superior: iga II atau III, inferior: iga VI atau VII, medial: tepi lateral sternum, dan lateral: linea axillaris anterior sedangkan batas yang sesungguhnya yaitu superior: hampir sampai klavikula, medial: garis tengah, dan lateral: m. latissimus dorsi. Basis payudara berbentuk sirkular kecuali pada bagian lateral atas terdapat penonjolan ke arah aksila, disebut tail of Spence.

Gambar 3. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic, axillary, dan intercostals. B. Pada 30%, kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50%, A.intercostal hanya sedikit kontribusinya Payudara dapat dibedakan menjadi 5 kuadran: lateral atas, lateral bawah,

medial atas, medial bawah, dan sentral. Sebagian besar jeringan kelenjar adalah terletak pada kuadran lateral atas atau langsung di belakang areola. Pada kuadran medial atas dan lateral bawah, jeringan kelenjar lebih sedikit jumlahnya, dan paling minimal adalah di kuadran medial bawah. Payudara menerima suplai darah utamanya dari cabang perforantes arteri mammaria interna, cabang lateral dari arteri intercostales posterior, dan cabang dari arteri axillaris, termasuk thoracica yang paling besar, thoracica lateral, dan cabang pektoralis dari arteri thoracoacromialis. Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah dari kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti arterinya. Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak di medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari mammae. Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica. Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai paru-paru. Melalui jalur ketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat. Pembuluh darah limfe secara umum berjalan paralel dengan pembuluh darah. Kelenjar getah bening berupa enam kelompok KGB aksila: vena aksilaris, kelompok anterior dan pektoral mammaria eksterna, scapula (posterior atau subscapular), sentral, subklavikula, dan, interpektoral (Rotters node), KGB prepektoral, dan KGB mammaria interna. Sekitar 75% aliran limfe dari payudara ke KGB aksilaris, dan yang lain yang berasal dari aspek medial ke KGB parasternal (mammaria interna). Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen.

Klasifikasi (mammary) :

utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic

a. Drainase Aksilaris (35.3 nodes). Group 1. External mammary nodes (1.7 nodes), juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan subareolar plexus of Sappey. Group 2. Scapular nodes (5.8 nodes). Terletak di atas pembuluhpembuluh darah subsakapular. Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh limfe intercistal. Group 3. Central nodes (12.1 nodes). Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat menekan intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.

 Group 4. Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara otot pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M. pectoralis major diangkat. Group 5. Axillary vein nodes (10.7 nodes). Merupakan kelompok KGB terbesar kedua di aksila. Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris. Group 6. Subclavicular nodes (3.5 nodes). Terletak pada permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral surfaces of the medial part of the axillary vein. b. Drainase Internal Thoracic (Mammary) (8.5 Nodes) Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari ruang interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus limfatikus dextra. Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical, atau contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh (M1). Yang termasuk KGB regional : KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat :

o Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor o Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor dan KGB interpectoral (Rotter's) o Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor apical Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi sternum dalam fascia endothoracica. termasuk subclavicular, infraclavicular, or

Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla mammae. E. Fisiologi Payudara Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai masa klimektarium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormone hipofisis telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Estrogen diketahui menstimulasi perkembangan duktus payudara, progesteron

menginisiasi perkembangan lobulus dan differensiasi sel. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi pada waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi lebih besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. F. Kanker Payudara Kanker Payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker ini bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara. Terdapat beberapa jenis kanker payudara: 1. Non-Invansive Karsinoma Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya. a. Ductal karsinoma in situ Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju ke puting susu. Sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma duktal. Kanker ini bisa terjadi sebelum maupun sesudah masa

menopause. Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan mammogram, kanker ini tampak sebagai bintik-bintik kecil dari endapan kalsium (mikrokalsifikasi). Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui pembedahan. Sekitar 2535% penderita karsinoma duktal akan menderita kanker invasif (biasanya pada payudara yang sama). Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker. DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama,

dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan. b. Lobular Karsinoma in situ Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya

Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain. Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan

menderita kanker invasif (pada payudara yang sama atau payudara lainnya atau pada kedua payudara). 2. Invansive Karsinoma Kanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler. i. Pagets disease dari papilla mammae Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif. ii. Invasive ductal carcinoma a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%) Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih

kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi. b. Medullary carcinoma (4%) Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma. c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%) Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik. d. Papillary carcinoma (2%) Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang

mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma. e. Tubular carcinoma (2%) Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%. iii. Invasive lobular carcinoma (10%) Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi. 3. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine). G. Etiologi dan Faktor Resiko Penyebab kanker payudara secara pasti tidak diketahui. Akan tetapi, dari data epidemiologi telah didapatkan faktor-faktor yang berperan dalam perkembangan penyakit ini. Faktor-faktor tersebut dapat dikelompokkan menjadi tiga kelompok: genetik, endokrin, dan lingkungan yang masing-masing dapat sebagai mayor, intermediet, atau minor. Faktor risiko mayor: 1. Jenis kelamin Ca mamme seratus kali lebih banyak pada wanita dibandingkan lakilaki. 2. Usia

Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah Risiko kumulatif dari perkembangan kanker payudara pada usia 20-40 tahun sebesar 0,5%, 50-70 tahun sebesar 5%. Angka tersebut menunjukkan fakta bahwa mayoritas pasien mengalami ca mamme di atas usia 50 tahun. Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun. 3. Ca mamme sebelumnya Perkembangan kanker payudara sekunder dapat sebagai manifestasi klinis dari ca primer multifokal atau sebagai ca yang baru. Resiko relatif perkembangan ca sekunder pada 20 tahun setelah diagnosis awal ialah 1,21,5. Risiko ini terjadi paling banyak pada wanita usia muda dengan diagnosis kanker payudara sebelum usia 40. Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,51%/tahun. 4. Riwayat keluarga dan predisposisi genetik Riwayat keluarga kanker payudara dikaitkan dengan peningkatan risiko menderitanya. Risiko tersebut paling tinggi pada pasien dengan hubungan tingkatan pertama (ibu atau saudara perempuan), khususnya jika penyakit berkembang pada usia sebelum 50 tahun. Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara. Terdapat persamaan lateralitas kanker payudara pada keluarga dekat dari penderita kanker

payudara. Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang wanita memiliki salah satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar. Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan. Pada kembar monozigot terdapat kanker yang sama. Seorang klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal. Terdapat 5% dari total pasien mempunyai kaitan dengan faktor genetik. Sekitar 20% wanita yang didiagnosis kanker payudara punya paling sedikit satu anggota keluarga yang menderita. 5. Benign breast disease Benign disease tidak sering dianggap sebagai faktor risiko mayor meskipun papillomatosis multipel demikian. Faktor risiko intermediat: 1. Diet dan alkohol Diet tinggi lemak atau kolesterol berkaitan dengan risiko kanker payudara meskipun hubungan sebab akibat antara keduanya belum didemonstrasikan secara jelas. Bukti adanya hubungan antara konsumsi alkohol dan peningkatan risiko kanker payudara semakin kuat. Kondisi ini juga sebanding dengan jumlah alkohol yang dikonsumsi. Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 2. Faktor endokrin Faktor ini mungkin berhubungan dengan jumlah siklus menstruasi dimana payudara terekspos. Faktor hormonal penting karena hormon memicu pertumbuhan sel. Kadar hormon yang tinggi selama masa

reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker. Hormon, khususnya hormon seks steroid estrogen, progesteron dan testosteron, telah diketahui sebagai promotor kanker payudara, endometrium, ovarium, dan prostat. Data meunjukkan bahwa estrogen secara langsung berperan atau berkontribusi terhadap perkembangan kanker payudara. Estrogen bisa berasal dari ovarium (premenstruasi), adrenal (postmenopause), dan dari payudara itu sendiri (dengan aromatisasi androgen menjadi estrogen). Banyak faktor yang dapat meregulasi sintesis estradiol tapi yang paling penting adalah derajat obesitas yang dapat meningkatkan proses aromatisasi dalam payudara. Estrogen dapat menginisiasi proses mutasi gen dan juga meningkatkan pembelahan sel yang sudah mengalamai mutasi gen. Intake alkohol dapat meningkatkan risiko mungkin karena menurunkan estradiol clearence. Dari data penelitian didapatkan bahwa risiko kanker payudara lebih besar pada penggunaan kombinasi estrogen dan progesteron daripada estrogen sendiri. Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko tinggi menderita kanker payudara. Pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 3. Nulliparitas Nulliparitas menghilangkan efek proteksi terhadap kanker payudara. Wanita yang melahirkan anak pertama sebelum usia 20 punya risiko relatif 0,5 dibandingkan dengan nullipara, yang melahirkan anak pertama setelah 30 tahun punya risiko relative 0,94. Beberapa bukti bahkan menyatakan bahwa wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 35 tahun punya risiko lebih besar untuk mendapatkan kanker payudara. Kehamilan berikutnya sepertinya kurang berperan pada risiko kanker

payudara meskipun kondisi tersebut sebenarnya juga memberikan efek proteksi. Efek proteksi terjadi pada kehamilan full term. Data menunjukkan pemberian ASI memberikan efek proteksi meskipun tidak semua penelitian mengkonfirmasikan hal ini. 4. Usia menarche dan menopause Wanita dengan menarche sebelum usia 12 punya risiko relatif 2,30 dibandingkan dengan setelah usia 12. Risiko menurun seiring dengan peningkatan usia menarche. Cepatnya usia menarche, khususnya di negara bagian barat, mungkin sebagai akibat dari peningkatan nutrisi dan kesehatan umum, diperkirakan penting berkaitan dengan bervariasinya insiden kanker payudara secara demografi. Risiko relatif perkembangan kanker payudara sebesar 0,5% pada wanita dengan menopause sebelum usia 45 tahun, dibandingkan dengan wanita yang tetap menstruasi setelah usia 55 tahun. Menopause buatan dengan oophorectomy atau irradiasi juga menurunkan risiko kanker payudara. Semakin dini menarche, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan risiko

kanker. 5. Kontrasepsi oral dan hormone replacement therapy Meta-analisis telah menunjukkan risiko relatif dari perkembangan kanker payudara dengan konsumsi kontrasepsi oral sebesar 1,24. Ketika berhenti, angka tersebut menurun menjadi 1,01 setelah 10 tahun. Hormone replacement therapy telah ditunjukkan dengan meta-analisis berkaitan dengan peningkatan risiko menjadi kanker payudara, walaupun risiko tidak lebih dari 5 dan penggunaan selama 10 tahun. Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan. Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama. 6. Irradiasi Peningkatan risiko muncul setelah masa laten, 10-15 tahun. Efek tersebut lebih tampak pada wanita yang terekspos irradiasi sebelum usia 35 tahun dan sedikit pada wanita yang terekspos setelah usia 40 tahun. Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 7. Benign breast disease Atipia berat dengan hyperplasia dihubungkan dengan peningkatan risiko menjadi ca. Hubungan tersebut paling banyak pada wanita dengan riwayat keluarga kanker payudara. Faktor risiko minor: 1. Body size Terdapat hubungan minor antara ukuran tubuh dan kanker payudara,

tergantung pada umur dan tinggi badan atau massa tubuh. Hal ini mungkin berkaitan dengan lemak tubuh dan risiko dari hormone replacement therapy. 2. Stress Tidak ada bukti bahwa stress dapat menyebabkan kanker payudara. 3. Benign breast disease Beberapa gambaran patologis, seperti papillomatosis dan hyperplasia dengan atipia umum, dihubungkan dengan peningkatan risiko menjadi kanker payudara. Risiko tersebut menjadi lebih rendah dengan semakin sedikitnya derajat atipia. Pasien dengan kista apokrin makroskopik juga berisiko menjadi ca akan tetapi bukti yang meyakinkan mengenai hal ini kurang. Kaitan antara benign breast disease dan risiko ca menjadi masalah karena pada fibroadenoma dan fibrocystic change tidak terjadi peningkatan risiko menjadi ca. Faktor resiko lainnya Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. H. Tingkat Penyebaran Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru menembus parenkim. Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. Ketahanan hidup bergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histopatologi, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik. I. Gambaran Klinis Gejala dan tanda penyakit payudara: Nyeri o Berubah dengan daur haid: dapat fisiologis atau kelainan

fibrokistik. o Tidak tergantung daur haid: dapat tumor jinak / ganas atau infeksi. Nyeri ini dapat menunjukkan adanya penekanan pada syaraf, pembuluh darah atau jaringan sekitar sehingga menyebabkan hipoksia, akumulasi asam laktat dan mungkin kematian sel. Selain itu sel kanker dapat juga mengeluarkan enzim proteolitik sehingga merusak sel sekitarnya yang memicu adanya respon inflamasi. Benjolan o Keras: dapat FAM dan kista jika permukaannya licin atau kanker dan inflamasi noninfektif jika permukaannya berbenjol. o Kenyal: dapat kelainan fibrokistik. o Lunak: dapat lipoma. Perubahan kulit o Bercawak: sangat mencurigakan karsinoma. o Benjolan kelihatan: dapat kista, karsinoma, FAM besar. o Kulit jeruk: di atas benjolan kanker (khas). o Kemerahan: dapat infeksi (jika panas). o Tukak: dapat kanker lama (terutama pada orang tua) Kelainan puting atau areola o Retraksi: fibrosis karena kanker atau nekrosis lemak. o Inversi baru: retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus). o Eksema: unilateral penyakit paget (khas kanker). Keluarnya cairan o Seperti susu: kehamilan atau laktasi. o Jernih: normal. o Hijau: dapat perimenopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistiok. o Hemorrhagik: dapat karsinoma dan papilloma intraduktus.

Lebih spesifik pada kanker payudara stadium awal, keluhan bisa tidak ada. Jika ada biasanya berupa benjolan yang dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, jika didorong oleh jari tangan benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit, tidak menimbulkan nyeri dan memiliki pinggiran yang tidak teratur. Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya. Pada stadium ini, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk. Dimpling atau cekungan (akibat infiltrasi ke ligamentum Cooper), retraksi puting, nodul satelit, ulserasi dan kelainan kulit lainnya bisa juga terjadi. Selain itu dapat juga ditemukan gejala lain seperti benjolan atau massa di ketiak nyeri tulang, pembengkakan lengan, penurunan berat badan. J. Penyaringan Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk melakukan penyaringan. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Penelitian menunjukkan bahwa lebih kurang 85% adanya tumor payudara, diketahui oleh penderita lebih dahulu. Dengan demikian sangat besar artinya jika SADARI digalakkan terhadap kaum ibu terutama yang berusia di atas 30 tahun (cancer age). Sebaiknya SADARI dilakukan pada waktu yang sama setiap bulan. Bagi wanita yang masih mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat untuk melakukan SADARI adalah 7-10 hari sesudah hari 1 menstruasi; karena saat ini pengaruh hormonal estrogen progesterone sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak oedeme/membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan. Bagi wanita pasca menopause, SADARI bisa dilakukan kapan saja, tetapi secara rutin dilakukan setiap bulan (misalnya setiap awal bulan). Mammografi Lesi ganas tipikal memperlihatkan gambaran stelata dan batas yang tidak

regular dan sering berisi kelompok-kelompokan mikrokalsifikasi yang berspikula. Lesi jinak mempunyai batas tegas dan bulat; bila ada kalsifikasi, maka kalsifikasi ini akan berbentuk bulat dan jarang berkelompok. Keakuratan mammografi adalah sekitar 90%, dalam hal mendeteksi apakah suatu lesi itu jinak atau ganas. Sayangnya mammografi kurang akurat pada jaringan payudara yang padat karena mammografi tergantung pada perbedaan radiodensitas antara lesi (padat) dengan jaringan lemak di sekitarnya (lebih radiolusen). Pada wanita muda, secara radiologis seringkali terlihat densitas tinggi, dan pada kelompok ini mammografi relatif sering menghasilkan negatif-semu. Mammografi yang negatif, tidak menyingkirkan kanker khususnya pada wanita muda. Pada mammografi digunakan sinar X dosis rendah untuk menemukan daerah yang abnormal pada payudara. Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Adanya tanda-tanda keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis aktif, comet sign, adanya perbedaan ukuran klinik dan rontgnologik, dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan areola adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jarringan lunak di belakang mammae, dan adanya metastasis ke kelenjar. Para ahli menganjurkan kepada setiap wanita yang berusia diatas 40 tahun untuk melakukan mammogram secara rutin setiap 1-2 tahun dan pada usia 50 tahun keatas mammogram dilakukan sekali/tahun. Mamografi pada masa premenopause umumnya tidak bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak. USG payudara USG digunakan untuk membedakan kista (kantung berisi cairan) dengan benjolan padat.

Termografi Pemeriksaan ini berdasarkan perbedaan temperatur kulit payudara, untuk mendeteksi hal di bawahnya. Termografi mendeteksi sekitar 60% keganasan dan inipun biasanya merupakan kasus yang sudah lanjut yang dengan mudah dapat dideteksi dengan cara lain. Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara. Pemeriksaan lain, seperti thorax foto, bone scanning/bone survey, USG abdomen/liver dilakukan untuk mencarin jauhnya ekstensi tumor atau metastasis jauh. Pemeriksaan ini umumnya hanya dilakukan apabila diperlukan. K. DIAGNOSIS Terdapat tiga hal yang harus diperhatikan dalam diagnosis kanker payudara yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis: Identitas Keluhan utama, meliputi benjolan (70% dari penderita), nyeri, nipple discharge, eczema sekitar areola, dimpling, ulserasi, dan peau d orange. Perjalanan penyakit Berat badan dan nafsu makan Keluhan tambahan, berhubungan dengan metastasisnya, meliputi nyeri tulang (misalnya vertebra, femur), rasa penuh ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat, dan keluhan lainnya. Faktor risiko untuk menjadi kanker payudara Pemeriksaan fisik Sebaiknya dilakukan 1 minggu dari hari terakhir menstruasi karena pada saat ini pengaruh hormonal terhadap payudara minimal. Hal-hal yang perlu kita lakukan ialah: Pemeriksaan status generalis

Pemeriksaan status lokalis, meliputi: 1. Inspeksi tumor: ketika pasien duduk dengan lengan di samping dan di atas kepala untuk menilai simetrisitas payudara kanan dan kiri, kelainan papilla: letak, bentuk, dan retraksi, perubahan kulit: tanda radang, peau d orange, dimpling, ulserasi, dan nodul satelit. Asimetri, retraksi puting, atau dimpling kulit dapat dipertegas ketika pasien mengangkat lengannya di atas kepala. 2. Palpasi tumor: ketika pasien duduk dan berdiri dengan lengan yang abduksi, dapat dilakukan dengan gerakan secara memutar jari pemeriksa atau secara horizontal, untuk menilai lokasi tumor, ukurannya, konsistensi, batas, dan mobilitasnya. 3. Pemeriksaan KGB regional: ditentukan status KGB aksila, supraklavikuler dan infraklavikuler yaitu jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau dengan jaringan sekitar. Ketika memeriksa, pasien dalam posisi duduk dan pemeriksa berada di depan pasien. Aksila kanan diperiksa dengan menggunakan tangan kanan pemeriksa dan sebaliknya. 4. Pemeriksaan organ lain: berkaitan dengan daerah yang dicurigai metastasis (paru, tulang, hepar, otak dan lain-lain). Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria inoperabilitas Haagensen, sebagai berikut: a. b. c. d. e. f. g. Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih dari 1/3 luas kulit payudara) Adanya nodul satelit pada kulit payudara Kanker payudara jenis mastitis karsinomatosa Terdapat nodul parasternal Terdapat nodul supraklavkula Adanya edema lengan Adanya metastasis jauh

h. -

Terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced Ulserasi kulit Kulit terfiksir pada dinding toraks Kelenjar getah bening aksila diameternya lebih dari 2,5 cm Kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan yang dapat dilakukan ialah: Pemeriksaan radiodiagnostik atau imaging Dapat dibedakan menjadi dua:

a.

Direkomendasikan 1. USG payudara dan mammografi untuk tumor > 3 cm 2. Foto toraks 3. USG abdomen (hepar)

b.

Atas indikasi (optional) 1. Bone scanning atau bone survey bila sitologi atau klinis sangat mencurigakan pada tumor > 5 cm 2. CT Scan

Pemeriksaan sitologi (Fine Needle Aspiration Biopsy) Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik dicurigai ganas. Pemeriksaan histopatologi (gold standard diagnostic) Dapat a. b. 3 cm c. d. pemeriksaan KGB e. Spesimen immunohistokimia: ER, PR, c-erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (situasional) Laboratorium Berupa pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis. Biopsi insisional untuk tumor ukuran > 3 cm sebelum operasi definitive atau inoperable Specimen mastektomi disertai dilakukan dengan potong beku dan atau paraffin. Bahan pemeriksaannya dapat diambil melalui: Core biopsy Biopsi eksisional untuk tumor ukuran <

L. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding kanker payudara yaitu sebagai berikut: a. Fibroadenoma mammae (FAM) Merupakan tumor jinak payudara yang biasa ditemui pada wanita usia muda, 15-30 tahun, yang tidak ditemukan setelah menopause. Secara klinis, tumor ini berbentuk bulat lonjong, batas tegas, konsistensi padat kenyal, mobil, dan tidak nyeri. Pertumbuhan lambat dan tidak ada perubahan pada kulit. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen meninggi. FAM tidak punya kemampuan metastasis dan diterapi dengan eksisi. b. Tumor Filoides Merupakan tumor jinak payudara yang menyerupai FAM yang besar dengan ukuran dapat mencapai 20-30 cm. Tumor ini bisa didapatkan pada semua usia, tetapi pada umumnya pada usia sekitar 45 tahun. Secara klinis berbentuk bulat lonjong, batas tegas, permukaan berbenjol, tidak melekat pada dasar atau otot, kulit di atasnya tegang, berkilat dan terjadi venektasis. Secara makroskopi tumor ini tampak seperti daun ketika dipotong, dan secara histologi seperti kista epitel. Tumor filoides sering merupakan neoplasma nonepitelial dari neoplasma payudara, tetapi hanya 1% dari tumor payudara. Tumor ini tidak mempunyai kemampuan metastasis, tetapi dapat ditemukan dalam bentuk ganas dalam jumlah kecil yang disebut malignant cystosarcoma phylloides, yaitu 10-15% dari semua tumor filoides. Malignant cystosarcoma phylloides bermetastasis secara hematogen. Malignant cystosarcoma phylloides yang rekuren lebih agresif dari pada tumor primernya. Metastasis ke paru-paru paling sering terjadi, diikuti tulang, jantung, dan hepar. Gejala metastasis biasanya muncul dalam beberapa bulan setelah inisial terapi, dan paling lambat timbul dua belas tahun setelah terapi. Tidak ada pengobatan untuk metastasis sistemik. Sebanyak 30% pasien dengan

Malignant cystosarcoma phylloides meninggal karena penyakit ini. Hasil pemeriksaan patologi tidak selalu menunjukkan manifestasi klinis yang sesuai yang sering menimbulkan keraguan dalam mendiagnosis penyakit ini. Tidak ada penanda tumor spesifik atau pemeriksaan darah yang bisa mendiagnosa tumor filoides. Mamografi dan USG tidak bisa membedakan antara tumor filoides, Malignant cystosarcoma phylloides dan FAM. FNAB inadekuat untuk mendiagnosis tumor ini. Core biopsy lebih baik dalam mendiagnosis tumor filoides, tetapi bisa saja terjadi kesalahan diagnosis dengan FAM. Tumor filoides dapat diterapi dengan simple mastektomi untuk mencegah residif atau mastektomi subkutan pada orang muda/belum berkeluarga. Bila tumor ternyata ganas, harus dilakukan mastektomi radikal walaupun mungkin bermetastasis secara hematogen seperti sarkoma. Respon terhdap kemoterapi dan radioterapi untuk tumor yang rekuren dan metastase jelek, begitu juga dengan terapi hormon. c. Fibrocystic disease Merupakan tumor jinak payudara yang paling sering terjadi pada wanita usia 30-50 tahun. Secara klinis, tumor ini sering multipel atau bilateral, biasanya terjadi fluktuasi ukuran yang cepat dari benjolan, nyeri yang terjadi atau semakin memburuk serta ukuran yang meningkat ketika menjelang menstruasi. Ketika haid berhenti, keluhan juga hilang atau berkurang. Konsistensinya dapat padat, kenyal atau kistik dengan batas yang tidak tegas kecuali kista soliter, dan permukaannya granular. Fibrocystic disease diterapi dengan medikamentosa simptomatis atau operasi, apabila medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pertengahan sampai tua. d. Papilloma intraduktal Merupakan papilloma yang terjadi pada duktus papillaris. pada usia

Biasanya tumor ini terlalu kecil untuk dipalpasi akan tetapi sering menyebabkan keluarnya cairan serosanguinosa atau darah dari puting. Terapinya berupa eksisi dari duktus yang terkena. e. Nekrosis lemak Merupakan lesi yang memberikan gambaran berupa massa yang terasa keras yang sering agak nyeri dan berbentuk tidak teratur dan kadang-kadang menyebabkan retraksi kulit. Secara histopatologis terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemn\udian menjadi fibrosis. Sebanyak 50% pasien mempunyai riwayat trauma. Ekimosis dapat ada. Jika tidak diapa-apakan, massa tersebut akan menghilang secar bertahap akan tetapi cara yang paling aman ialah dengan melakukan biopsi. f. Lipoma Merupakan tumor jinak yang berasal dari jaringan lemak. Benjolan yang terbentuk mempunyai konsistensi lunak. Kejadian lipoma yang murni sangat jarang. g. Galactocele Bukan merupakan suatu neoplasma tapi suatu massa tumor kistik yang terjadi sebagai akibat tersumbatnya duktus laktiferus saat masa laktasi. Tumor ini berisi air susu yang mengental. Secara klinis berbentuk bulat dan kisteus dengan batas yang tegas. h. Mastitis Merupakan infeksi pada payudara dengan tanda-tanda peradangan yang dapat berkembang menjadi abses. Biasanya terjadi pada ibu yang menyusui. M. STADIUM KLINIS Stadium klinis dapat digunakan untuk menentukan jenis pengobatan dan prognosis. Selain itu, juga terdapat faktor lain yang mempengaruhi jenis pengobatan dan prognosis yaitu:

 Jenis sel kanker Gambaran kanker Respon kanker terhadap hormon: kanker yang memiliki reseptor estrogen tumbuh secara lebih lambat dan lebih sering ditemukan pada wanita pasca menopause. Ada atau tidaknya gen penyebab kanker payudara. Kanker payudara diklasifikasikan berdasarkan sistem TNM (Tumor, Nodus limfatikus regional, dan Metastasis) oleh AJCC (American Joint Committee on Cancer) dan UICC (Union Internationale Contre Cancere) tahun 2002 sebagai berikut: Tx T0 Tis
Tis (DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget)

T = ukuran tumor primer Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak terdapat tumor primer Karsinoma in situ
Ductal carcinoma in situ Lobular carcinoma in situ Penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor

T1
T1mic T1a T1b T1c

Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm

Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm Tumor dengan ukuran > 0,1 - 0,5 cm Tumor dengan ukuran > 0,5 1 cm Tumor dengan ukuran > 1 2 cm

T2 T3 T4
T4a T4b T4c T4d

Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 2 5 cm Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 5 cm Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi lansung ke dinding dada atau kulit
Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis) Edema (termasuk peau d orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara Mencakup kedua hal di atas Mastitis karsinomatosa

Nx N0 N1

N = Kelenjar getah bening regional KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya) Tidak terdapat metastasi KGB Metastasi KGB aksila ipsilateral yang mobil Metastasiske KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral (terdeteksi secar klinis, dengan pemeriksaan fisik atau imaging (di luar limfoscintigrafi))

N2

N2a N2b

Metastasispada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain Metastasis hanya pada KGB mamria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila

Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB N3 mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada KGB aksila; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila/mamaria interna.
N3a N3b N3c Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila Matastasis ke KGB supraklavikula

Patologi (pN)a KGB regional tidak bias dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak pNx diangkat) Tidak terdapat metastasis ke KGB secara patologi, tanpa pemeriksaan pN0 tambahan untuk isolated tumor cells (ITC)
ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) ata metode molecular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selau menunjukkan adanya aktivitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal. pNO(i-) Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, IHC negatif. Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, IHC positif. Tidak terdapat kelompok IHC pNO(i+) yang lebih dari 0,2 mm. pNO(mol-) Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, pemeriksaan molecular negatif (RT-PCR) b pNO(mol+) Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, pemeriksaan molecular positif 9RT-PCR). 2.13 Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi KGB aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya: pN0(i+) (sn). 2.14 RT-PCR: reverse transcriptase/polymerase chain reaction.

Metastasis pada 1-3 KGB aksila dan atau KGB mamaria interna pN1 (klinis negatif yaitu tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node diseksi.
pN1mic pN1a pN1b pN1c Mikrometastasis (> 0,2 2,0 mm). Metastasis pada KGB aksila 1-3 buah. Metastasis pada KGB (klinis negatif yaitu tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node. Metastasis pada 1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat > 3 buah KGB aksila yang positif, maka KGB mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan

peningkatan besarnya tumor).

pN2
pN2a pN2b

Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secara klinis terdapat pembesara KGB mamaria interna tanpa metastasis KGB aksila.
Metastasis pada 4-9 KGB aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2,0 mm). Metastasis pada KGB mamaria interna secara klinis tanpa metastasis KGB aksila.

Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila; atau infraklavikula atau metastasis KGB mamria interna (klinis) pada satu atau lebih KGB pN3 aksila yang positif; atau pada metastasis KGB aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis KGB mamaria interna negatif; atau pada KGB supraklavikula.
pN3a Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (paling kurang pusat deposit tumor lebih dari 2,0 mm), atau metastasis pada KGB infraklavikula. Metastasis KGB mamria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada KGB aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada KGB aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada KGB mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif. Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral

pN3b

pN3c

Mx M0 M1

M = metastasis jauh Metastasisjauh belum dapat dinilai Tidak terdapat metastasisjauh Terdapat metastasis jauh T Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 Tiap T Tiap T N N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Tiap N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stadium 0 I IIA IIB

IIIA

IIIB IIIC IV

N. PENATALAKSANAAN Sebelum merencanakan terapi kanker payudara, diagnosis klinik dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Modalitas Terapi: Radiasi Radiasi ditujukan untuk membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening. Primer Adjuvan Paliatif Kemoterapi Kemoterapi merupakan kombinasi obat-obatan untuk membunuh atau menekan sel-sel yang mempunyai kemampuan berkembang biak dengan cepat. Harus kombinasi Kombinasi yang sering dipakai CMF, CAF, CEF, taxane + doxorubicin, capecetabin Hormonal terapi Obat-obat penghambat hormon yaitu obat yang mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker digunakan untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Ablative : bilateral ovarektomi Operasi Jenis operasi untuk terapi: BCS (Breast Conserving Treatment) Simpel mastektomi Radikal mastektomi modifikasi Radikal mastektomi

 berikut: 1.

Additive : tamoxifen Optional : aromatase inhibitor, GnRH Molecular targeting therapy (Biology therapy)

Untuk memudahkan pengobatan dapat dibedakan menjadi dua yaitu sebagai Pengobatan untuk kanker payudara yang terlokalisir (operabel) Pengobatan untuk kanker yang terbatas pada payudara hampir selalu pembedahan. Pembedahan, yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan, bertujuan untuk mengangkat tumor sebanyak mungkin. Terdapat sejumlah pilihan pembedahan dengan pilihan utama adalah mastektomi (pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan breast-conserving surgery (hanya mengangkat tumor dan jaringan normal di sekitarnya). Pengobatan pada stadium ini bersifat kuratif. Pada stadium I dan II pilihannya ialah mastektomi radikal atau yang dimodifikasi disertai dengan atau tanpa radioterapi dan kemoterapi ajuvan. Pada stadium IIIA pilihannya ialah mastektomi simpel disertai dengan radioterapi dan kemoterapi ajuvan. Bisa juga dilakukan dilakukan BCS atau Breast Conserving Therapy dengan syarat dan indikasi yang telah ditentukan. Breast-Conserving Surgery (BCS) Yang termasuk BCS adalah: 1. Lumpektomi: pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya 2. Eksisi luas atau mastektomi parsial: pengangkatan tumor dan jaringan normal di sekitarnya yang lebih banyak 3. Kuadrantektomi: pengangkatan seperempat bagian payudara. Indikasi BCS sebagai berikut: - T = 3 cm - Pasien menginginkan untuk mempertahankan payudaranya Syarat BCS yaitu: 1. Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent 2. Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

3. Tumor tidak terletak sentral 4. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS 5. Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang difus (luas) 6. Tumor tidak multipel 7. Belum pernah terapi radiasi di dada 8. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen 9. Terdapat sarana radioterapi yang memadai Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya ditujukan untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari BCS ditambah terapi penyinaran adalah efek kosmetiknya. Efek samping dari radioterapi biasanya tidak menimbulkan nyeri serta berlangsung tidak lama meskipun kulit dapat tampak merah atau melepuh. 1. Mastektomi Yang termasuk mastektomi sebagai berikut: Mastektomi simplek yaitu pengangkatan seluruh jaringan payudara dimana otot dibawah payudara dibiarkan utuh dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup luka bekas operasi. Rekonstruksi payudara lebih mudah dilakukan jika otot dada dan jaringan lain dibawah payudara dibiarkan utuh. Prosedur ini biasanya digunakan untuk mengobati kanker invasif yang telah menyebar luar ke dalam saluran air susu, karena jika dilakukan pembedahan breast-conserving, kanker sering kambuh. 2. Mastektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau modifikasi mastektomi radikal yaitu pengangkatan seluruh jaringan payudara dengan menyisakan otot dan kulit, disertai kelenjar getah bening aksila. 3. Mastektomi radikal yaitu pengangkatan seluruh payudara, otot

dada dan jaringan lainnya. Radioterapi yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi resiko kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di sekitarnya. Pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon dipengaruhi oleh ukuran tumor dan ada tidaknya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening. Beberapa ahli percaya bahwa tumor dengan garis tengah <1,3 cm bisa diatasi dengan pembedahan saja. Jika garis tengah tumor >5 cm, setelah pembedahan biasanya juga diberikan kemoterapi. Jika garis tengah tumor >7,6 cm, biasanya kemoterapi diberikan sebelum pembedahan. Penderita karsinoma lobuler in situ dapat tetap berada dalam observasi ketat dan tidak menjalani pengobatan atau dapat segera menjalani mastektomi bilateral (pengangkatan kedua payudara). Banyak penderita karsinoma lobuler yang memilih untuk tidak menjalani pengobatan karena hanya 25% yang berkembang menjadi kanker invasif. Jika penderita memilih untuk menjalani pengobatan maka dilakukan mastektomi bilateral karena kanker tidak selalu tumbuh pada payudara yang sama dengan karsinoma lobuler dan jika penderita menginginkan pengobatan selain mastektomi, maka diberikan obat penghambat hormon yaitu tamoxifen. Kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ tidak pernah mengalami kekambuhan Setelah menjalani mastektomi simplek. Banyak juga penderita yang menjalani lumpektomi, kadang dikombinasi dengan terapi penyinaran. Kanker payudara inflamatoir adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang terjadi. Pada kondisi ini, payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan membengkak. Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran. Pada rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun jaringan yang diambil dari bagian tubuh lainnya. Pelaksanannya bisa dilakukan bersamaan dengan mastektomi atau bisa juga di kemudian hari. Akan tetapi, akhir-akhir ini keamanan pemakaian silikon telah dipertanyakan karena

silikon kadang dapat merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam aliran darah. Kemoterapi dan obat penghambat hormon sering diberikan segera setelah pembedahan kemudian dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini dapat menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Dibandingkan dengan kemoterapi tunggal, pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif. Meskipun begitu, tanpa pembedahan maupun penyinaran, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara. Kemoterapi bisa mempunyai efek samping berupa rasa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Sekarang ini efek muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Setelah kemoterapi, penderita akan muntah sebanyak 16 kali selama 1-3 hari tanpa ondansetron. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan kondisi penderita. Penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan selama pemakaian beberapa bulan. Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. Obat ini secara kimia berhubungan dengan esrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapi sulih hormon (misalnya mengurangi resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan resiko terjadinya kanker rahim) akan tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause. Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar (inoperabel) Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh dengan bagian tubuh yang paling sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan kulit. Pada bagian tubuh tersebut kanker muncul dalam waktu bertahun-tahun atau bahkan berpuluh-puluh tahun setelah kanker terdiagnosis dan

diobati. Tujuan pengobatan pada stadium ini hanya bersifat paliatif kemoterapi.

atau

memperbaiki kualitas hidup saja dengan terapi utama yaitu hormonal dan Penderita kanker payudara yang telah menyebar tetapi tidak menunjukkan gejala biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan dengan akibat pengobatan seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker mulai memburuk. Jika penderita merasakan nyeri, dapat diberikan obat penghambat hormon atau kemoterapi untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Jika kanker hanya ditemukan di tulang, maka dilakukan terapi penyinaran. Radioterapi merupakan pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan kanker yang telah menyebar ke otak. Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada: Kanker yang berkaitan dengan estrogen Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah terdiagnosis Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita. Obat ini sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun serta masih mengalami menstruasi dan menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause. Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehingga merupakan obat pilihan pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen dapat juga dilakukan pembedahan pengangkatan ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium. Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain. Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang dimana

hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh. Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel, dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini sering digunakan sebagai tambahan pada pemberian obat penghambat hormon. O. PROGNOSIS Stadium TNM pada kanker payudara merupakan indikator yang paling dapat diandalkan pada prognosis. Survival rate (%) pada pasien dengan kanker payudara berdasarkan stadium TNM yaitu sebagai berikut: Stadium TNM 0 I IIA IIB IIIA IIIB IV a. Rehabilitasi Dilakukan pada praoperatif atau pascaoperatif: Praoperatif, berupa latihan pernapasan dan latihan batuk efektif Pascaoperatif , berupa: o Hari 1-2 Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi Untuk sisi sehat latihan lingkup sendi lengan secara penuh Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik Latihan relaksasi otot leher dan toraks Aktif mobilisasi Five years 95 85 70 60 55 30 5-10 Ten years 90 70 50 40 30 20 2

Hari 3-5 Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap) Latihan relaksasi Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani

Hari 6 dan seterusnya Bebas gerakan Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah atau menghilangkan timbulnya limfedema

b.

Follow Up Beberapa hal yang dilakukan: o Jadwal kontrol: tiap 2 bulan pada tahun I dan II, tiap 3 bulan pada tahun III-V, dan tiap 6 bulan setelah tahun V o Pemeriksaan fisik: tiap kali control o Thorax foto: tiap 6 bulan o Laboratorium dan marker: tiap 2-3 bulan o Mammografi kontralateral: tiap tahun atau ada indikasi o USG abdomen atau hepar: tiap 6 bulan atau ada indikasi o Bone scanning: tiap 2 tahun atau ada indikasi

c.

Pencegahan Dari faktor risiko kanker payudara yang ada terdapat beberapa yang dapat dikendalikan. Perubahan pola diet dan gaya hidup dipercayai oleh para ahli diet dan kanker dapat mengurangi angka kejadian kanker. Diagnosis dini kanker payudara sebaiknya dilakukan karena pada stadium ini kanker payudara mudah untuk diobati. Tiga cara untuk mendeteksi kanker tersebut secara dini sebagai prosedur

penyaringan yaitu SADARI, pemeriksaan payudara secara klinis, dan mammografi. SADARI dilakukan pada wanita sejak usia subur setiap satu minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir. Pemeriksaan payudara secara klinis dilakukan oleh seorang dokter secara lege artis. Mammografi dilakukan pada wanita > 35 50 tahun setiap dua tahun dan > 50 tahun setiap satu tahun. Pada daerah yang tidak terdapa mammografi atau USG hanya dilakukan SADARI dan pemeriksaan fisik saja. Penelitian terakhir telah menyatakan terdapat 2 jenis obat yang terbukti bisa mengurangi resiko kanker payudara, tamoksifen dan naloksifen. Kedua obat tersebut termasuk golongan anti estrogen di dalam jaringan payudara. Penderita yang telah menjalani pengobatan kanker payudara dapat menggunakan tamoksifen untuk mencegah kekambuhannya. Selain itu, obat ini juga bisa digunakan pada wanita dengan risiko tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).. Dengan pembedahan dapat dilakukan mastektomi pencegahan yaitu dengan mengangkat salah satu atau kedua payudara dan ini dapat dijadikan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki risiko tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).

DAFTAR PUSTAKA
Albar Zafiral Azdi (Editor) dkk. Protokol PERABOI 2003. PERABOI: (2004). Anonym. Phyllodes Tumours. http://en.wikipedia.org/wiki/Phyllodes_tumor (2007). Brunicardi F. Charles et al. Schwartzs principle of Surgery. Mcgraw-Hill: 8th Edition (2005). Gede Sukardja, I Dewa. Onkologi Klinik. FK universitas Airlangga. Harris Jay R, MD (editor) et al. Breast Diasease. J. B. Lippincott Company: 2nd Edition (1991). Henry, Michael M. Clinical Surgery. W.B. Saunders (2001). Mansjoer Arif (editor) dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius: edisi 3 (2000). McPHEE Stephen J. et al. LANGE: Current Medical Diagnosis & Treatment . McGraw-Hill Professional: International Edition (2007). Price Sylvia A. et al. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit . EGC: Edisi 4 (1995). Reksopradjo, Soelarto (editor). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara (1995). Schrock, Theodore. Ilmu Bedah (Handbook of surgery). EGC. 1998. Thompson, Alastair M. General Surgical Anatomy and Examination. Churcill Livingstone (2001). Sobin, LH and Ch. Wittekind. TNM Classification of Malignant Tumours. Wittekind: 6th Edition (2002). Seymour I. Schwartz (Editor) et al. Principles of Surgery, Companion Handbook. McGraw-Hill Professional : 7th Edition (December 18, 1998). Sjamsuhidajat R (Editor) dkk. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Edisi II (2004). edisi 1