Anda di halaman 1dari 34

PENDAHULUAN

Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir 40% dari pasien yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai lesi jinak. Perhatian yang lebih sering diberikan pada lesi maligna karena kanker payudara merupakan lesi maligna yang paling sering terjadi pada wanita di negara barat walaupun sebenarnya insidens lesi benigna payudara adalah lebih tinggi berbanding lesi maligna. Penggunaan mammografi, Ultrasound , Magnetic Resonance Imaging dan juga biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi benigna pada mayoritas dari pasien. Mayoritas dari lesi benigna tidak terkait dengan pertambahan risiko untuk menjadi kanker, maka prosedur bedah yang tidak diperlukan harus dihindari. Pada masa lalu, kebanyakkan dari lesi benigna ini dieksisi dan hasilnya terdapat peningkatan dari jumlah pembedahan yang tidak diperlukan. Faktor utama adalah karena pandangan dari wanita itu sendiri bahwa lesi ini adalah sebuah keganasan. Oleh karena itu, penting bagi ahli patologi, ahli radiologi dan ahli onkologi untuk mendeteksi lesi benigna dan membedakannya dengan kanker payudara in situ dan invasif serta mencari faktor risiko terjadinya kanker supaya penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan kepada pasien. Menurut kepustakaan dikatakan bahwa penyebab tersering massa pada mammae adalah kista, Fibroadenoma mammae dan karsinoma. Kista dan Fibroadenoma mammae terbentuk di dalam lobus manakala karsinoma pula terbentuk di duktus terminalis. Keluhan lain yang sering timbul adalah nipple discharge dan menurut kepustakaan dikatakan penyebab tersering dari gejala ini adalah papilloma dan duct estasia. Dalam tulisan kali ini akan di uraikan dan dibahas kelainan payudara yang jinak maupun kelainan payudara yang ganas dan diuraikan pula penatalaksanannya.

TUMOR MAMMAE

Page 1

PEMBAHASAN I.EMBRIOLOGI Dalam embrio manusia, payudara pertama dikenal sebagai milk streak dalam sekitar minggu keenam perkembanangan fetus. Suatu area penebalan ektodermis yang dikenal dengan tunas susu, berkembang dalam bagian pektoralis badan embrio. Peninggian linier tegas ini terbentang bilateral dari axilla ke vulva dan dikenal dengan garis susu atau mammary ridge. Dengan mencapai minggu ke 9 perkembangan dalam rahim, garis susu menjadi atropi, kecuali dalam daerah pektoralis dan pengenalan pertama primodrium payudara (tunas putting susu) jelas. Dengan mencapai minggu 12 embriogenesis, tunas putting susu diinvasi oleh epitel skuamousa ektodermis. Pada 5 bulan, jaringan ikat mesenkimal meninfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi ke 15 sampai 20 filamen padat yang terdistribusi simetris di bawah kulit tunas putting susu. Ductulus mamma berkembang sebagai pertumbuhan kedalam ventral dari sisa embriologi ini, yang terbagi dalam duktus susu primer dan berakhir dalam tunas lobules. Kemudian tunas ini berproliferasi kea sinus setelah dimulainya rangsangan estrogen ovarium. Selama pertumbuhan dala rahim, duktus susu primerbercabang dan membelah luas. Pada bulan ke 7 sampai bulan ke 8 dalam rahim duktus berkanulasi membentuk lumen yang berhubungan dengan ductus lactifer tak matang . saat lahir tunas putting susu mempunyai cekungan sentral yang sesuai dengan daerah yang di penetrasi oleh lumen duktus susu primer. Segera setelah lahir penetrasi tunas putting susu lengkap ia bereversi dan lebih invasi oleh sel basaloid yang menjadi pigmentasi gelap untuk membentuk areola.

II. ANATOMI II.a Gambaran Umum Mammae adalah kelenjar kulit yang dimodifikasi, terletak di bagian anterior dan termasuk bagian dari lateral thoraks. Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini terletak di fasia pektoralis. Mammae melebar ke arah superior dari iga dua, inferior dari kartilago kosta enam dan medial dari sternum serta lateral linea midaksilaris. Kompleks nipple-areola terletak
TUMOR MAMMAE Page 2

diantara kosta empat dan lima. Terdapat Langer lines pada kompleks nipple-areola yang melebar ke luar secara sirkumfranse (melingkar). Langer lines ini signifikan secara klinis kepada ahli bedah dalam menentukan area insisi pada biopsi mammae.Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari lingkarannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap mammae terdiri dari 15-20 lobus kelenjar yang setiap lobus terdiri dari beberapa lobulus. Setiap lobulus kelenjar masing-masing mempunyai saluran ke papila mamma yang disebut duktus laktiferus (diameter 2-4 mm). Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi bentuk untuk mammae.

TUMOR MAMMAE

Page 3

II.b Vaskularisasi Vaskularisasi mammae terutama berasal dari (1) cabang arteri mammaria interna; (2) cabang lateral dari arteri interkostalis posterior; dan (3) cabang dari arteri aksillaris termasuk arteri torakalis lateralis, dan cabang pectoral dari arteri torakoakromial. II.c Aliran Limfa Aliran limfe dari mammae kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat ratarata 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Enam kelompok kelenjar limf pada aksila yang diakui oleh ahli bedah adalah (1) kelompok vena aksila (lateral); (2) kelompok mammaria eksternal (anterior atau pectoral); (3) kelompok skapular (posterior atau subskapular); (4) kelompok sentral; (5) kelompok subklavikal (apical); dan (6) kelompok interpektoral (Rotters node). Kelenjar limfe regional dibagi atas : 1. Aksila (ipsilateral) : kelenjar interpektoral (Rotters) dan kelenjar disepanjang vena aksila dan dibagi menjadi 3 tahapan berdasarkan hubungannya dengan muskulus pektoralis minor : a. Tahap I (low-axilla) : kelenjar limf terletak lateral dari muskulus pektoralis minor, terdiri dari kelompok kelenjar limf vena aksila, mammaria eksterna dan scapular. b. Tahap II (mid-axilla): kelenjar limf terletak superficial atau profunda dari muskulus pektoralis minor, terdiri dari kelompok lelenjar limf sentral dan interpektoral.
TUMOR MAMMAE Page 4

c. Tahap III (apical axilla) : kelenjar limf terletak medial atau batasan atas dari muskulus pektoralis minor, terdiri dari kelompok lelenjar limf subklavikular. 2. Mammaria interna (ipsilateral) : kelenjar limf pada sela iga sepanjang sternum pada fasia endothorasik. 3. Supraklavikular : kelenjar limf pada fossa supraklavikular, segitiga yang dibentuk dari muskulus omohyoid dan tendon (batas lateral dan superior), vena jugularis interna (batas medial) dan klavikula serta vena subklavia (batas bawah). II.d Innervasi Persarafan kulit mammae diurus oleh cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan kelenjar mammae sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubung dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni nervus interkostobrakialis, nervus kutaneus brakialis medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pada daerah tersebut.4 Saraf nervus pektoralis yang menginervasi muskulus pektoralis mayor dan minor, nervus torakodorsalis yang menginervasi muskulus latissimus dorsi, dan nervus torakalis longus yang menginervasi muskulus serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.

III. FISIOLOGIS Perkembangan dan fungsi payudara dimulai oleh berbagai hormon. Estrogen diketahui merangsang perkembangan duktus mamilaris. Progesterone memulai perkembangan lobules-lobulus payudara juga deferensiasi sel epitel. Prolaktin merangsang laktogenesis. 1. Perubahan siklik : volume meningkat hampir 50% setelah hari kedelapan dari silklus mensruasi.Kongesti vaskuler dan proliferasi lobular berkurang saat menstruasi 2. Kehamilan dan laktasi :duktus alveolaris dan lobularis berploriferasi dengan regresi setelah masa menyusui. Putting dan areola bertyambah gelap dan kelenjar mantgomery menjadi menonjol, strie tampak. 3. Monopouse : Lobulus beinvolusi. Lemak menggantikan parenkim.
Page 5

TUMOR MAMMAE

4.

Penyimpangan: Perkembangan asimetrik atau hipertropi virginal pada anak perempuan dapat dikoreksi dengan pembedahan setelah dewasa. Ginekomasti pada anak laki-laki pubertas dapat diperbaiki jika tidak ada regresi atau kelainanan hormonal.

IV. PEMERIKSAAN FISIK Anamnesa penderita kelainan payudara harus meliputi riwayat kehamilan dan ginekologi. Untuk inspeksi, pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring, atau kedua-duanya. Kemudian diperhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, retraksi, adanya kulit berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus dan benjolan. Dengan lengan terangkat lurus keatas, kelainan terlihat lebih jelas. Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis dipunggung sehingga payudara itu terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan telapak tangan kanan yang digerakkan perlahan lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. Pada sikap duduk, benjolan yang tak terabaketika penderita berbaring kadang lebih mudah ditemukan. Perabaan axial pun lebih mudah pada posisi duduk. Dengan memijat halus putting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, darah, atau nanah. Cairan yang keluar dari kedua putting selalu harus dibandingkan. Pengeluaran cairan dari putting susudiluar masa laktasi dapat disebabkan oleh berbagai kelainan, seperti karsinoma, papiloma di salah satu duktusdan kelainan yang disertai ektasi duktus. Lesi jinak condong lebih lunak, berbatas tegas, dan mobil di antara jaringan sekitarnya. Sangat sering ia mempunyai bentuk elips atau bundar yang regular. Sayangnya, kanker payudara yang dini, kecil, pula mempunyai sifat-sifat seperti ini pula. Tanda-tanda klasik kanker payudara seperti pembesaran massa tak regular, edema pada kulit diatasnya, fiksasi pada kulit atau jaringan dibawahnya, pelebaran vena-vena superficial, atau ulserasi, secara ekstrim mencerminkan penyakit yang telah lanjut.

TUMOR MAMMAE

Page 6

Meskipun pemeriksaan fisik yang terbaik, tetapi tidak dapat menenntukansecara pasti setiap gumpalan pada payudara. Pemeriksaan fisik dapat menentukan ada atau tidaknya gumpalan dan konsistensi, pergerakan kekerasan dan perkiraan ukuran. Akan tetapi, satu-satunya jalan untuk mendapatkan diagnose patologik adalan dengan teknik sampel yang memakai jaringan untuk pemeriksaan patologik.

Gambar: Pemeriksaan fisik payudara

V.TUMOR JINAK PAYUDARA V.1. KELAINAN FIBROKISTIK V.1.1. Definisi

TUMOR MAMMAE

Page 7

Kista adalah massa berisi cairan berbentuk bulat atau ovoid. Sebagian besar merupakan microcyst namun pada 20%-25% kasus ditemukan kista yang dapat terlihat dan dapat dipalpasi. Kista tidak dapat dibedakan dengan massa lain pada mammae dengan mammografi atau pemeriksaan fisis. Pemeriksaan ultrasonografi dan sitologi fine needle aspiration (FNA) diperlukan untuk mendeteksi penyakit ini.

V.1.2 Insiden Menurut kepustakaan dikatakan kista terjadi pada hampir 7% dari wanita pada suatu waktu dalam kehidupan mereka. Dikatakan bahwa kista ditemukan pada 1/3 dari wanita berusia antara 35 sampai 50 tahun. Secara klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52 tahun, walaupun terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang menggunakan terapi pengganti hormone. Menurut beberapa studi autopsi, ditemukan bahwa hampir 20% mempunyai kista subklinik dan kebanyakkan berukuran antara 2 atau 3 cm. V.1.3 Etiopatogenesis Kista mammae merupakan suatu kelainan dari fisiologi normal lobular. Penyebab utama terjadinya kelainan ini masih belum diketahui pasti walaupun terdapat bukti yang mengaitkan pembentukan kista ini dengan hiperestrogenism akibat penggunaan terapi pengganti hormon. Patogenesis dari kista mammae ini masih belum jelas. Penelitian awal menyatakan bahwa kista mammae terjadi karena distensi duktus atau involusi lobus. Sewaktu proses ini terjadi, lobus membentuk mikrokista yang akan bergabung menjadi kista yang lebih besar; perubahan ini terjadi karena adanya obstruksi dari aliran lobus dan jaringan fibrous yang menggantikan stroma. Penelitian terakhir menyatakan bahwa etiologi terjadinya kista mammae adalah lebih kompleks dari pemahaman sebelumnya. Terdapat dua populasi makrokista yang dapat dibedakan berdasarkan gambaran mikroskopik, profil biokimia dan gambaran klinik. Aspirasi cairan dari simple cyst, menunjukkan rasio Na+:K+ agak tinggi (>3) sama seperti yang ditemukan didalam plasma. pH cairan dari simple cyst ini pula kurang dari 7.4 dan dikatakan epitelium gepeng pada kista ini berperan sebagai membran dimana terjadi penyebaran cairan interstitial secara pasif. Simple cyst ini biasanya tunggal, tidak berulang dan tidak terkait dengan risiko terjadinya kanker.
TUMOR MAMMAE Page 8

Kista apokrin dilapisi epithelium apokrin yang terdiri dari sel kolumnar seperti yang terdapat pada kelenjar keringat apokrin. Rasio Na+:K+ kurang dari 3, dan sama dengan cairan interstitial. pH kista apokrin ini lebih tinggi dan membran yang melapisinya mensekresikan bahan seperti konjugat androgen. Hal ini menunjukkan bahwa epitelium apokrin mensekresikan potassium secara aktif ke dalam cairan kista. Kista apokrin sering berulang karena keseimbangan antara sekresi cairan dan reabsorpsi membolehkan terjadinya reakumulasi. Kista ini juga terkait dengan risiko terjadinya kanker, walaupun buktinya masih belum kukuh. Penelitian lain menunjukkan bahwa, pada tahapan awal pembentukan kista, mikrokokista yang terbentuk adalah tipe apokrin dan apabila berkembang menjadi makrokista, kista ini akan berdiferensiasi menjadi simple cyst. V.1.4. Morfologi Kista bisa terbentuk pada satu mammae saja tetapi biasanya kista ditemukan multifokal dan bilateral. Area yang terlibat menunjukkan peningkatan densitas menyeluruh dan nodul-nodul yang terpisah. Kista ini berukuran antara kurang dari 1 cm sehingga mencapai 5 cm. Kista berwarna coklat kebiruan (blue dome cyst) dan dipenuhi dengan serous dan cairan keruh. Produk sekretori di dalam kista ini bisa mengalami kalsifikasi dan terlihat sebagai mikrokalsifikasi pada pemeriksaan mammogram. Secara histologi, epitelium pada kista berukuran kecil biasanya kuboidal dan berlapis-lapis. Kista berukuran besar dapat rata atau mengalami atrofi secara menyeluruh. Proliferasi epitel membentuk massa piled-up atau papilla. Kista sering dilapisi dengan sel poligonal yang terdiri dari glandular , sitoplasma eosinofilik serta nuklei kromatik yang kecil dan bulat sehingga digelar metaplasia apokrin yang biasanya tergolong jinak.

V.1.5. Gejala Klinik Secara klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52 tahun, walaupun terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang menggunakan terapi pengganti hormon. Kebiasaannya kista ini soliter tetapi tidak jarang ditemukan kista yang multiple. Pada kasus yang ekstrim, keseluruhan mammae dapat dipenuhi dengan kista. Kista dapat memberikan rasa tidak nyaman dan nyeri. Dikatakan bahwa terdapat hubungan antara ketidak nyamanan dan nyeri ini dengan siklus menstruasi dimana perasaan tidak nyaman dan nyeri ini meningkat sebelum menstruasi. Kista ini biasanya dapat dilihat. Karekteristiknya adalah licin dan teraba kenyal pada palpasi. Kista ini
TUMOR MAMMAE Page 9

dapat juga mobil namun tidak seperti fibroadenoma. Gambaran klasik dari kista ini bisa menghilang jika kista terletak pada bagian dalam mammae. Jaringan normal dari nodular mammae yang meliputi kista bisa menyembunyikan gambaran klasik dari lesi yakni licin semasa dipalpasi. V.1.6 .Diagnosis Diagnosis kista mammae ditegakkan melalui aspirasi sitologi. Jumlah cairan yang diaspirasi biasanya antara 6 atau 8 ml. Cairan dari kista bisa berbeda warnanya, mulai dari kuning pudar sampai hitam, kadang terlihat translusen dan bisa juga kelihatan tebal dan bengkak. Mammografi dan ultrasonografi membantu dalam penegakkan diagnosis tetapi pemeriksaan ini tidak begitu penting bagi pasien yang simptomatik. Massa soliter dengan dilatasi dari duktus retroareolar merupakan gambaran yang bisa terlihat pada mammografi atau ultrasonografi sekiranya massa yang terbentuk agak besar. Massa yang kecil tidak memberikan gambaran khas pada mammografi dan ultrasonografi. Gambaran kalsifikasi jarang terlihat pada penyakit ini namun bisa terjadi pada massa yang kecil maupun besar. Pemeriksaan galaktografi memberikan gambaran filling defect atau complete obstruction bagi aliran retrograd dari kontras. Pada pemeriksaan MRI pula terlihat lesi berbatas tegas dengan duktus berisi cairan. Pemeriksaan FNA tidak begitu bermakna pada penyakit ini. Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan adalah eksisi massa dan diperiksa dengan teknik histopatologi konvensional.

V.1.7. Diagnosa Banding i- Ductus Ectasia : Lesi benigna yang dicirikan dengan dilatasi dari duktus berserta akumulasi fatty detritus di dalam lumen dan terdapat penebalan fibrous dari dinding dengan atau tanpa inflamasi.18 ii- Flat Epithelial Atipika : Merupakan tipe atypical ductal hyperplasia yang dicirikan dengan pergantian dari sel epitel mature dengan lapisan tunggal atau stratified dari sel atipikal disertai dengan distensi dari TDLUs (terminal ductal lobular unit) yang terkait.

V.1.8. Penatalaksanaan Sebelum ini, eksisi merupakan tatalaksana bagi kista mammae. Namun terapi ini sudah tidak dilakukan
TUMOR MAMMAE Page 10

karena simple aspiration sudah memadai. Setelah diaspirasi, kista akan menjadi lembek dan tidak teraba tetapi masih bisa dideteksi dengan mammografi. Walaubagaimanapun, bukti klinis perlu bahwa tidak terdapat massa setelah dilakukan aspirasi. Terdapat dua cardinal rules bagi menunjukkan aspirasi kista berhasil yakni (1) massa menghilang secara keseluruhan setelah diaspirasi dan (2) cairan yang diaspirasi tidak mengandungi darah. Sekiranya kondisi ini tidak terpenuhi, ultrasonografi, needle biopsy dan eksisi direkomendasikan.Terdapat dua indikasi untuk dilakukan eksisi pada kista. Indikasi pertama adalah sekiranya cairan aspirasi mengandungi darah ( selagi tidak disebabkan oleh trauma dari jarum ), kemungkinan terjadinya intrakistik karsinoma yang sangat jarang ditemukan. Indikasi kedua adalah rekurensi dari kista. Hal ini bisa terjadi karena aspirasi yang tidak adekuat dan terapi lanjut perlu diberikan sebelum dilakukan eksisi. Walaubagaimanapun, sekiranya kista ini masih terus membesar, eksisi direkomendasikan. Pasien dengan kista yang berulang sukar ditangani. Rekurensi sering terjadi pada daerah yang berbeda dari kista yang pertama. Hampir 15% pasien mengalami rekurensi kista dalam waktu 5 sampai 10 tahun dengan mayoritasnya mengalami satu atau dua kali rekurensi. Terdapat sebagian kecil wanita dengan kista berulang yang regular mengunjungi dokter setiap dua sampai tiga bulan sekali untuk drainase kista. Dahulu, sebagian pasien dengan kondisi seperti ini diterapi dengan mastektomi subkutan. Sekarang pengobatan dengan danazol dan tamoxifen dianjurkan walaupun bukti keberkesanannya masih belum jelas dan terdapat efek samping serta limitasi dengan pemakaian obat ini. Walaupun tidak membantu dalam penegakan diagnosis, mammografi harus dikerjakan sebagai prosuder skrining rutin pada wanita berusia lebih dari 35 tahun yang mempunyai kista dengan penampakan dari kanker yang rendah . Menurut kepustakaan, terdapat bukti yang menyatakan bahwa terjadinya peningkatan risiko terhadap kanker pada pasien dengan kista. Oleh karena itu, pemeriksaan mammografi secara berkala ini bisa membantu dalam deteksi awal dari kanker. Pasien dengan kista soliter biasanya tidak memerlukan pemeriksaan mammografi regular. Teknik yang digunakan untuk aspirasi kista mammae yang dapat dipalpasi sama dengan teknik yang digunakan untuk pemeriksaan sitologi FNA. Permukaan kulit dibersihkan dengan alkohol. Biasanya digunakan jarum 21-gauge dan juga syringe 20ml. Kista di fiksasi menggunakan ibu jari dan jari telunjuk atau jari telunjuk dan jari tengah. Syringe dipegang oleh tangan yang lain dan kista dipalpasi sehingga sudah tidak teraba. Volume dari cairan kista biasanya 5 ml sampai 10 ml tetapi dapat mencapai 75 ml atau lebih. Cairan dari kista biasanya berwarna coklat, kuning atau kehijauan. Sekiranya didapatkan cairan sedemikian, pemeriksaan sitologi tidak diperlukan. Apabila ditemukan cairan kista
TUMOR MAMMAE Page 11

bercampur darah, 2 ml dari cairan diambil untuk pemeriksaan sitologi. Sekiranya kista ditemukan pada ultrasound tetapi tidak bisa dipalpasi, aspirasi dengan ultrasound-guided needle bisa dilakukan. Kulit dibersihkan dengan alkohol. Probe ultrasound dipegang dengan satu tangan untuk mengidentifikasi kista. Syringe dipegang dengan tangan lain dan kista diaspirasi. V.1.9. Prognosa Pada umumnya, lesi akan mengalami involusi dan simptom mulai menghilang apabila mencapai usia menopause. V.2. FIBROADENOMA V.2.1. Definisi Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda berusia 15-25 tahun. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae), tetapi sangat jarang. Pada masa adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat ransangan estrogen meningkat. V.2.2. Insidens Fibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada mammae; fibroadenoma terjadi secara asimptomatik pada 25% wanita. Fibroadenoma sering terjadi pada usia awal reproduktif dan waktu puncaknya adalah antara usia 15 dan 35 tahun. Dikatakan juga bahwa fibroadenoma ini lebih sering dan terjadi lebih awal pada wanita kulit hitam berbanding wanita kulit putih.. Insidens fibroadenoma menurun apabila usia menghampiri menopause yakni ketika involusi terjadi. Tumor multiple pada satu atau kedua mammae ditemukan pada 10-15% pasien.

V.2.3 Etiopatogenesis Dalam suatu penelitian, ditemukan bahwa insidens fibroadenoma adalah 7% sampai 13% pada wanita
TUMOR MAMMAE Page 12

yang diperiksa klinik manakala hampir 9% ditemukan melalui autopsi. Fibroadenoma menempati hampir 50% dari biopsi mamae yang dikerjakan dan angka ini meningkat kepada 75% bagi biopsi yang dilakukan untuk wanita dibawah usia 20 tahun. Etiologi dari fibroadenoma masih tidak diketahui pasti tetapi dikatakan bahwa hipersensitivitas terhadap estrogen pada lobul dianggap menjadi penyebabnya. Usia menarche, usia menopause dan terapi hormonal termasuklah kontrasepsi oral tidak merubah risiko terjadinya lesi ini. Faktor genetik juga dikatakan tidak berpengaruh tetapi adanya riwayat keluarga (first-degree) dengan karsinoma mammae dikatakan meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini. Fibroadenoma mammae dianggap mewakili sekelompok lobus hiperplastik dari mammae yang dikenal sebagai kelainan dari pertumbuhan normal dan involusi. Fibroadenoma sering terbentuk sewaktu menarche (15-25 tahun), waktu dimana struktur lobul ditambahkan ke dalam sistem duktus pada mammae. Lobul hiperplastik sering terjadi pada waktu ini dan dianggap merupakan bagian dari perkembangan mammae. Gambaran histologi dari lobul hiperplastik ini identik dengan fibroadenoma. Analisa dari komponen seluler fibroadenoma dengan Polymerase Chain Reaction (PRC) menunjukkan bahwa stromal dan sel epitel adalah poliklonal. Hal ini mendukung teori yang menyatakan bahwa fibroadenoma merupakan lesi hiperplastik yang terkait dengan kelainan dari maturitas normal mammae. Lesi ini merupakan hormone-dependent neoplasma distimulasi oleh laksasi sewaktu hamil dan mengalami involusi sewaktu perimenopause. Terdapat kaitan langsung antara penggunaan kontrasepsi oral sebelum usia 20 tahun dengan risiko terjadinya fibroadenoma. Pada pasien immunosupresi, virus Epstein-Barr memainkan peranan dalam pertumbuhan tumor ini. V.2.4. Morfologi Nodul Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 10 cm. Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm (giant fibroadenoma). Walau apa pun ukurannya, fibroadenoma ini sering shelled out. Gambaran makroskopik dari fibroadenoma yang telah dipotong adalah padat dengan warna uniform tank-white disertai dengan tanda softer yellow-pink yang menunjukkan area glandular. Gambaran histologi menunjukkan stroma fibroblastik longgar yang terdiri dari ruang seperti saluran (ductlike) dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk. Ductlike atau ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau multiple yang regular dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak. Walaupun pada sebagian lesi, ruang duktal ini terbuka, bulat sampai oval dan regular (pericanaliculi fibroadenoma), sebagian yang lain dikompresi dengan
TUMOR MAMMAE Page 13

proliferasi ekstensif dari stroma dan oleh karena itu, pada cross section Fibroadenoma terlihat seperti irregular dengan struktur berbentuk bintang (intracanaluculi fibroadenoma) V.2.5.Gejala Klinik Sebagian besar fibroadenoma terjadi pada wanita muda berusia antara 16 sampai 24 tahun. Namun dengan pemeriksaan patologi untuk mendiagnosa fibroadenoma, disimpulkan bahwa usia median terjadinya fibroadenoma adalah menghampiri 30 tahun. Insidens fibroadenoma menurun apabila usia menghampiri menopause yakni ketika involusi terjadi. Pada waktu ini, fibroadenoma bisa mengalami kalsifikasi dan terlihat pada mammografi. Oleh karena itu, kebiasaannya fibroadenoma ini diidentifikasi menggunakan mammografi pada screening program. Fibroadenoma juga sering terdeteksi melalui pemeriksaan klinik dan pemeriksaan payudara sendiri. Fibroadenoma biasanya licin, berbentuk bulat atau lobulated dengan diameter 2 sampai 3 cm. Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat pada jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan. Tumor ini biasanya mobil kecuali yang terletak berdekatan nipple. Mayoritas dari tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior dari mammae. Pada wanita muda, istilah breast mouse digunakan untuk tumor ini. Pertambahan usia membuatkan mobilitas dari tumor berkurang karena restraining effects dari jaringan fibrotik. Pada wanita yang berusia, fibroadenoma memberi gambaran massa kecil, keras dan masih bisa mobil. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri apabila ditekan. Hampir 10% pasien mempunyai presentasi fibroadenoma yang multiple dan sering terlihat pada wanita muda yang jaringan fibrotik sudah memenuhi mamaenya. Terdapat juga pasien dengan recurrent fibroadenoma dan hal ini sering terjadi pada wanita berkulit gelap dan individu oriental.

V.2.6. Diagnosis Pada pasien dengan usia kurang dari 25 tahun, diagnosa bisa ditegakkan melalui pemeriksaan klinik walaupun dianjurkan untuk dilakukan aspirasi sitologi. Konfirmasi secara patologi diperlukan untuk menyingkirkan karsinoma seperti kanker tubular karena sering dikelirukan dengan penyakit ini. Fineneedle aspiration (FNA) sitologi merupakan metode diagnosa yang akurat walaupun gambaran sel epitel yang hiperplastik bisa dikelirukan dengan neoplasia.
TUMOR MAMMAE Page 14

Diagnosa fibroadenoma bisa ditegakkan melalui gambaran klinik pada pasien usia muda dan karena itu, mammografi tidak rutin dikerjakan. Pada pasien yang berusia, fibroadenoma memberikan gambaran soliter, lesi yang licin dengan densitas yang sama atau hampir menyerupai jaringan sekitar pada mammografi. Dengan pertambahan usia, gambaran stippled calcification terlihat lebih jelas. Ultrasonografi mammae juga sering digunakan untuk mendiagnosa penyakit ini. Ultrasonografi dengan core-needle biopsy dapat memberikan diagnosa yang akurat. Kriteria fibroadenoma yang dapat terlihat pada pemeriksaan ultrasonografi adalah massa solid berbentuk bulat atau oval, berbatas tegas dengan internal echoes yang lemah, distribusinya secara uniform dan dengan intermediate acoustic attenuation. Diameter massa hipoechoic yang homogenous ini adalah antara 1 20 cm.5, V.2.7. Diagnosa banding i- Tumor Phylloides Benigna : Neoplasma yang dicirikan dengan dua lapisan epitel yang terletak di dalam celah yang dikelilingi dengan komponen hiperseluler mesenkima. Sebagian besar dari kasus adalah benigna.18 ii- Tubular Adenoma : Lesi proliferasi benigna yang terdiri dari tubulus kecil yang uniform serta dilapisi sel epitel dan lapisan tipis dari sel mioepitel. V.2.8. Penatalaksanaan Pengetahuan yang semakin meluas mengenai natural dari penyakit ini menyebabkan prosedur untuk mengangkat semua fibroadenoma ditinggalkan. Kebanyakkan dari fibroadenoma dapat sembuh sendiri (self-limiting) dan tidak terdiagnosa dan karena itu, terapi konservatif dianjurkan. Sekiranya fibroadenoma ini tidak diterapi, kebanyakkannya akan berkembang secara perlahan dari 1 cm menjadi 3 cm dalam jangka waktu 5 tahun. Fase aktif perkembangannya adalah antara 6 sampai 12 bulan dimana ukurannya bisa berganda dari asal. Setelah itu, massa ini akan menjadi statik dan pada hampir 1/3 kasus, massa ini akan menjadi semakin kecil. Pada wanita di bawah usia 25 tahun, pengangkatan rutin tidak diperlukan. Terapi konservatif ini direkomendasikan untuk wanita di bawah usia 35 tahun dan harus dilakukan pemeriksaan sitologi setelah 3 bulan untuk menyingkirkan keganasan. Aturan ini membuatkan sebagian kecil dari kasus kanker tidak terdeteksi dan beberapa menyarankan pengangkatan fibroadenoma pada wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. Eksisi ini bisa dilakukan dibawah pengaruh anestesi lokal atau general. Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya berlaku rekurensi, terdapat
TUMOR MAMMAE Page 15

beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama, pembentukan dari truly metachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak diangkat secara menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin karena presentasi dari tumor phyllodes yang tidak terdiagnosa. V.2.9. Prognosa Melalui satu penelitian retrospektif, risiko terjadinya karsinoma mammae pada wanita dengan fibroadenoma meningkat 1.3 sampai 2.1 kali berbanding populasi umum. Peningkatan risiko ini persisten dan tidak berkurang dengan pertambahan masa.

V.3. PAPILLOMA INTRADUKTUS V.3.1. Definisi Papilloma Intraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium duktus mamae dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. Tumor ini bisa terjadi di sepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dari sistem duktus yakni sinus lactiferous dan duktus terminalis. Papilloma Intraduktus soliter sering terjadi di bagian sentral manakala Papilloma Intraduktus multiple pula jarang terjadi dan secara tipikalnya melibatkan duktus yang berdekatan dengan bagian perifer dari mammae. Dikatakan bahwa Papilloma Intraduktus bilateral jarang terjadi. V.3.2. Insidens Papilloma Intraduktus soliter sering terjadi pada wanita paramenopausal atau postmenopausal dengan insidens tertinggi pada dekade ke enam .

V.3.3. Etiopatogenesis Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Dari kepustakaan dikatakan bahwa, Papilloma Intraduktus ini terkait dengan proliferasi dari epitel fibrokistik yang hiperplasia. Ukurannya adalah 2-3 mm dan terlihat seperti broad-based atau pedunculated polypoid epithelial lesion yang bisa mengobstruksi dan melebarkan duktus terkait. Kista juga bisa terbentuk hasil dari duktus yang mengalami obstruksi.
TUMOR MAMMAE Page 16

V.3.4.Morfologi Tumor ini biasanya soliter dengan diameternya kurang dari 1 cm. Secara histologi, tumor ini terdiri dari papilla multiple yang setiap satunya terdiri dari jaringan ikat dan dilapisi sel epitel kuboidal atau silinder yang biasanya terdiri dari dua lapisan dengan lapisan terluar epitel menutupi lapisan mioepitel.

V.3.5. Gejala Klinis Hampir 90% dari Papilloma Intraduktus adalah dari tipe soliter.Papilloma Intraduktus soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi. Pasien dengan Papilloma Intraduktus multiple biasanya tidak gejala nipple discharge dan biasanya terjadi pada duktus yang kecil. Diperkirakan hampir 25% dari Papilloma Intraduktus multiple adalah bilateral. Papilloma Intraduktus ini bisa terjadi pada laki-laki. Kasus terbaru menunjukkan bahwa pada laki-laki penyakit ini terkait dengan penggunaan phenothiazine. V.3.6. Diagnosa Massa soliter dengan dilatasi dari duktus retroareolar merupakan gambaran yang bisa terlihat pada mammografi atau ultrasonografi sekiranya massa yang terbentuk agak besar. Massa yang kecil tidak memberikan gambaran khas pada mammografi dan ultrasonografi. Gambaran kalsifikasi jarang terlihat pada penyakit ini namun bisa terjadi pada massa yang kecil maupun besar. Pemeriksaan galaktografi memberikan gambaran filling defect atau complete obstruction bagi aliran

TUMOR MAMMAE

Page 17

retrograd dari kontras. Pada pemeriksaan MRI pula terlihat lesi berbatas tegas dengan duktus berisi cairan. V.3.7.Diagnosa Banding i- Invasif Duktal Carcinoma : Karsinoma invasif dengan beberapa ciri gambaran histologi tetapi sering membentuk struktur duktal dan sering dikaitkan dengan intraduktal karsinoma.18 ii-Adenomioepitelioma : Tumor benigna berbatas tegas yang terdiri dari proliferasi sel mioepitel disekeliling lapisan epitel dan merupakan massa yang dapat dipalpasi. Secara morfologi terdiri dari tipe spindle cell, tubular dan lobulated.

V.3.8.Penatalaksanaan Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple discharge dapat menghilang secara spontan dalam waktu beberapa minggu. Apabila hal ini tidak berlaku, eksisi lokal duktus yang terkait bisa dilakukan. Eksisi duktus terminal merupakan prosedur bedah pilihan sebagai penatalaksanan nipple discharge. Pada prosedur ini, digunakan anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi. Tujuannnya adalah untuk eksisi dari duktus yang terkait dengan nipple discharge dengan pengangkatan jaringan sekitar seminimal mungkin. Apabila lesi benigna ini dicurigai mengalami perubahan kea rah maligna, terapi yang diberikan adalah eksisi luas disertai radiasi. V.3.9. Prognosa Papilloma Intraduktus subareolar soliter atau intrakistik adalah benigna. Namun, telah terjadi pertentangan apakah penyakit ini merupakan prekursor bagi karsinoma papillary atau merupakan predisposisi untuk meningkatkan resiko terjadinya karsinoma. Menurut komuniti dari College of American Pathologist, wanita dengan lesi ini mempunyai risiko 1,5 2 kali untuk terjadinya karsinoma mammae.

VI. TUMOR GANAS PAYUDARA

TUMOR MAMMAE

Page 18

VI.1. Insidens Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175,000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700,000 meninggal karenanya. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia, namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama diantara kanker lainnya pada wanita. Kanker payudara merupakan penyebab utama kematian pada wanita akibat kanker. Setiap tahunnya, di Amerika Serikat 44,000 pasien meninggal karena penyakit ini sedangkan di Eropa lebih dari 165,000. Setelah menjalani perawatan, sekitar 50% pasien mengalami kanker payudara stadium akhir dan hanya bertahan hidup 18 30 bulan.

VI. 2 Definisi Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.

TUMOR MAMMAE

Page 19

Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17. VI.3 Patofisiologi Transformasi Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Fase inisiasi Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. VI.4. Klasifikasi Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Non-invasif karsinoma
o o

Non-invasif duktal karsinoma Lobular karsinoma in situ Invasif duktal karsinoma


2. Invasif karsinoma
o

Papilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma Scirrhous karsinoma Special types Mucinous karsinoma
Page 20

TUMOR MAMMAE

Medulare karsinoma Adenoid cystic karsinoma karsinoma sel squamos karsinoma sel spindel Apocrin karsinoma Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia Tubular karsinoma Sekretori karsinoma

Invasif lobular karsinoma


3. Paget's Disease Pembahasan


Penyakit pagets dari puting susu (mammary pagets) adalah suatu lesi eritematosa berbatas tegas disertai skuama yang menunjukkan adanya karsinoma saluran kelenjar lapisan dalam payudara. Dasar biasanya merupakan karsinoma duktal infiltrasi dan berdiferensiasi baik. Gejala awal yang sering adalah gatal atau rasa terbakar pada puting disertai erosi pada permukaan atau ulkus. Diagnosa ditegakkan dengan biopsi pada daerah erosi. Sering lesi didiagnosis dan ditangani sebagai dermatitis atau infeksi bakteri. Sir James Paget melaporkan 15 kasus ulkus puting susu kronik pada tahun 1874. Ia menemukan adanya warna muda terang pada permukaan ulkus yang terlihat seperti eksim kulit difus yang akut. Ia mengemukakan bahwa adanya iritasi kronik merupakan salah satu diagnosis keganasan pada wanita dengan 2 tahun menderita tumor payudara. Keadaan pada kasus yang jarang ini kemudian dinamakan pagets disease. Kejadian Pagets disease dilaporkan sekitar 1%-3% dari keganasan payudara. Gambaran klasik histologi ditemukan pada epidermis puting susu dan areola mamma. Asal sel ini masih kontroversi dan telah diajukan dua teori histogenesis yang mungkin yaitu teori epidermotropik dimana sel-sel dari duktus terminalis bermigrasi ke putting dan teori transformasi dimana sel epidermal putting berubah menjadi sel pagets.

VI. 5. Stadium

TUMOR MAMMAE

Page 21

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontge , USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).

STADIUM 0 : Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer. Yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara.

STADIUM I Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening

TUMOR MAMMAE

Page 22

STADIUM II a : Pasien pada kondisi ini : Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan pada titik-titik pada saluran getah bening di ketiak (axillary limph nodes ) Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm. Belum menyebar ke titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak. Tidak ada tanda-tanda tumor pada payudara, tapi ditemukan pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak.

STADIUM IIB : Pasien pada kondisi ini : 1. Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak melebihi 5 cm. 2. Telah menyebar pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak. 3. Diameter tumor lebih lebar dari 5 cm tapi belum menyebar.

STADIUM III A : Pasien pada kondisi ini : Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak. Diameter tumor lebih besar dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak.
TUMOR MAMMAE Page 23

STADIUM III B : Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Atau didiagnosis sebagai Inflammatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.

STADIUM IIIC : Sebagaimana stadium IIIB, tetapi telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening dalam group N3 ( Kanker telah menyebar lebih dari 10 titik disaluran getah bening dibawah tulang selangka ).

TUMOR MAMMAE

Page 24

STADIUM IV : Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu : Tulang, paru-paru,liver atau tulang rusuk.

Pada sistem TNM TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:

T (tumor size), ukuran tumor:


o o o o o

T 0: tidak ditemukan tumor primer T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):


o o o o

N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum

M (metastasis), penyebaran jauh:


Page 25

TUMOR MAMMAE

o o o

M x: metastasis jauh belum dapat dinilai M 0: tidak terdapat metastasis jauh M 1: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Stadium 0: T0 N0 M0 Stadium 1: T1 N0 M0 Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0 Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0 Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0 Stadium III C: Tiap T N3 M0 Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1

Menurut American joint committee dalam kaitanya stadium klinik karsinoma mamma kaitan dengan daya hidup yaitu : Stadium klinik Stadium. I :Garis tengah tumor < 2cm nodus (-), tidak metastase Stadium II : garis tengah tumor < 5cm nodus (+), tidak melekat, metastase (-) Stadium III : Tumor > 5cm , tumor dengan ukuran tertentu disertai dengan invasi kulit atau melekat pada dinding dada., nodus pada supraclvikular (+) Stadium IV : Metastase jauh 10% Daya hidup 85 % 66 % 41 %

VI. 6. Gejala klinis

TUMOR MAMMAE

Page 26

Gejala klinis kanker payudara dapat berupa: 1. Benjolan pada payudara

Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada putting susu . 2. Erosi atau eksema puting susu

Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklatcoklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:

Pendarahan pada puting susu. Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang tulang. Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening d ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:

terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara); adanya nodul satelit pada kulit payudara; kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa; terdapat model parasternal; terdapat nodul supraklavikula; adanya edema lengan; adanya metastase jauh;
Page 27

TUMOR MAMMAE

serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

VI. 7. Faktor-faktor penyebab Faktor risiko Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:
1. Faktor reproduksi : Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya

kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.
2. Penggunaan hormon : Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara.

Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas.
TUMOR MAMMAE Page 28

3. Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada

peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.
4. Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara

pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.
5. Konsumsi lemak : Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker

payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.
6. Radiasi : Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan

terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.
7. Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting

dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun. VI.8. Pengobatan Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu:

TUMOR MAMMAE

Page 29

Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992):

Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.

Total (Simple) Mastectomy, yaitu

operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.

Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.

TUMOR MAMMAE

Page 30

Radiasi Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar Gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi. Strategi pencegahan Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

Pencegahan primer Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor resiko terkena kanker payudara ini
TUMOR MAMMAE Page 31

Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%. Pencegahan tertier Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

TUMOR MAMMAE

Page 32

BAB V
DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston, Buku Ajar Bedah. Essential of Surgery bagian 2, Jakarta, penerbit buku kedokteran EGC, 1994 2. David.C.Sabiston, JR, MD. IN THE Biological Basis of Modern Surgical Practice. Fifteenth Edition. Wb Saunders Company, 1997 3. Michael.M.Henry. In Clinical Surgery Second Edition. Elsevier Saunders, 2005 4. Syam Suhidayat.R & Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta, penerbit buku kedokteran EGC, 1997 5. Aksara Medisina, kumpulan kuliah Ilmu Bedah Khusus, Salemba, Jakarta, 1990 6. Charlene J Reeves, Gayle Roux, Robin Lockhart (Mc.Graw.Hill Nursing Core Series) International Edition 7. Schwartz Shires. Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, EGC 8. MD, Sharock R. Theodore, Ilmu Bedah edisi 7, EGC
9. http://www.irwanashari.com/2009/12/tumor-jinak-payudara.html 10. http://legasi.blogspot.com/2007/01/fibroadenoma-mammae.html 11. http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_payudara"

12. http://rahasiapayudara.net/blog/tag/non-invasive-cancer/ 13.

TUMOR MAMMAE

Page 33

TUMOR MAMMAE

Page 34