MORNING REPORT

JUMAT, 22 SEPTEMBER 2017

TI M JA G A D OK TE R M UD A
RS J BANGL I
 PASIEN 1
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : IKY
Usia : 32 thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tingkat Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Karangasem
Agama : Hindu
Suku/ kewarganegaraan : Bali/ Indonesia
 II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : Keluyuran

Autonamnesis
Pasien datang diantar oleh dinas kesehatan karangasem menggunakan ambulans ke IGD RSJ
Bangli, rambut pasien berantakan, menggunakan baju cokelat tidak dikancing, tidak
menggunakan celana, tetapi menggunakan kamen berwarna ungu yang terlepas, pasien tidak
menggunakan alas kaki dan kuku tampak kotor. Tidak tercium bau feses dan urine.
Pasien datang kerumah sakit tidak tahu kenapa, dikatakan dia di antar oleh temannya (petugas
dinkes). Pasien merasa baik-baik saja, tidak merasa sakit, sedih, ataupun senang saat ini.
Pasien tidak bisa membedakan orang, tempat, dan waktu. Pasien tidak bisa membaca dan
menulis, tetapi saat disuruh berhitung pasien bisa menghitung dari 1-20. pasien tidak pernah
mendengarkan suara-suara dan tidak melihat bayangan yang tidak bisa dilihat orang lain. Pasien
biasa tertawa, dan ngomong yang tidak ada hubungan dengan apa yang ditanyakan. Pasien tidak
ada mengalami gangguan tidur. Pasien makan dan mandi jika diberi tahu oleh ibunya. Pasien
tidak mampu menjalani aktivitas sehari-hari dengan baik. Pasien meminum kopi 2 kali sehari.
 II. ANAMNESIS

HETEROANAMNESIS (Petugas DINKES Karangasem)

Pasien dikatakan sering keluyuran mengganggu orang lain dan suka membuka
pakaiannya di depan orang lain. Pasien dikatakan sering ngomong sendiri dan
tertawa sendiri . Pasien dikatakan biasa mendapat obat injeksi setiap bulan
melalui home visite oleh puskesmas. Tangan dan mulut pasien gemetar
dikatakan mungkin karena efek obat.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah di rawat di RSJ Bangli

Riwayat hipertensi (-), DM (-), Kejang (-)
Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan pasien menggunakan obat injeksi setiap satu bulan oleh
puskesmas Abang

Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat Penggunaan Napza

Riwayat minum kopi satu kali sehari.
Faktor Pencetus

- Faktor Keluarga
belum di evaluasi

- Fungsi Kerja/Sosial
terganggu

- Faktor Premorbid
belum di evaluasi

- Faktor Organik
belum di evaluasi
 III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT STATUS INTERNA STATUS NEUROLOGIS

TD 120/80 mmHg Kepala : Normochepali GCS : E4V5M6

Nadi 80 x/menit Mata : anemis -/-, ikterus -/- Meningeal sign : tidak ada
RR 20 x/menit Leher : PKGB (-) Postur tenaga5555 5555
Suhu 36,5 0C Thoraks 5555 5555
Cor : S1S2 tunggal reguler,
murmur (-) Tonus N N
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, NN
Wh -/- Reflek fisiologis + +
Abdomen : BU (+) normal, + +
distensi (-)
Reflek patologis
Ekstremitas : hangat (+), - -
odem (-) - -
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Persepsi :

Penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual Halusinasi : auditorik (-), visual (-)
cukup
Ilusi : tidak ada
Sensorium dan Kognisi :
Kesadaran : Jernih Dorongan Instingtual :
Orientasi : Disoroentasi Insomnia (-)
Sikap dan tingkah laku : Tidak Kooperatif
Hipobulia (+)
Mood/ Afek :
Mood : Aleksitimia Raptus (-)
Afek : Inappropriate
Psikomotor :
Proses Pikir :
Meningkat (TIC)
Bentuk pikir : non logis, non realis
Arus pikir : Asisiasi longgar Tilikan :
Isi pikir : waham (-), ide aneh (-)
Derajat 1
 Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

Skizofrenia hebefrenik (F20.1) Aksis I : Skizofrenia hebefrenik

+ tardive diskinesia (F20.1) + tardive diskenesia
Aksis II : kepribadian terbuka
Aksis III : Belum ada diagnosis
Aksis IV : stressor belum
diketahui
aksis V : GAF 50-41
 Usulan Terapi

Konsul dr. ViVi, Sp.KJ

MRS IPCU

Farmakologi
Olanzapine 2x10 mg
Hexymer 2x2 mg
Non Farmakologi
supportif
 PASIEN 2
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : IWIA
Usia : 23 thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Polisi
Tingkat Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Negara
Agama : Hindu
Suku/ kewarganegaraan : Bali/ Indonesia
 II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : Merasa takut tinggal di rumah

Autonamnesis
Pasien datang diantar oleh tetangga dan temannya menggunakan mobil pribadi ke IGD RSJ Bangli,
rambut pasien rapi, menggunakan baju berwarna hitam, jaket berwarna hitam dan celana berwarna
biru. Pasien menggunakan alas kaki dan kuku rapi. Tidak tercium bau feses dan urine. Pasien bisa
membedakan orang, tempat, dan waktu. Pasien bisa membaca, menulis, berhitung dan daya ingat
baik.
Pasien merasa takut tinggal di rumahnya sendiri sejak dua hari yang lalu. Pasien takut karena merasa
rumahnya tidak suci, banyak kotoran dan ditanami jimat. Pasien juga merasa dijampi-jampi oleh
temannya. Pasien juga merasa terdapat benda beracun di tenggorokannya sehingga pasien terus
meminum air dan kemudian memuntahkannya lagi. Pasien menolak ketika diberi minum karena takut
ada racun. Saat ini Pasien merasa baik-baik saja, tidak merasa sakit, sedih, ataupun senang saat ini
Pasien juga mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk menghancurkan rumahnya karena
sudah tidak suci. Pasien mengalami gangguan tidur selama tiga hari terakhir. Pasien makan dan mandi
sendiri dan mampu menjalani aktivitas sehari-hari dengan baik. Pasien meminum kopi 1 kali sehari.
 II. ANAMNESIS

HETEROANAMNESIS (Ayah Pasien)

Pasien sejak 5 hari yang lalu terus menelpon ayahnya untuk melukat, setelah
melukat dan sembhayang pasien mulai sering minta minum dan muntah. Pasien
kemudian mengalami kerauhan dan takut kembali ke rumahnya. Saat dipaksa
kembali ke rumah, pasien takut untuk tidur sendiri dan berusaha kabur dari
rumah. Pasien selalu merasa rumahnya kotor dan angker.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (-), DM (-), Kejang (-)

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat untuk keluhannya ini

Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat Penggunaan Napza

Riwayat minum kopi satu kali sehari.
Faktor Pencetus

- Faktor Keluarga
Tidak Ada

- Fungsi Kerja/Sosial
terganggu

- Faktor Premorbid
Pasien pemalu dan sedikit tertutup

- Faktor Organik
belum di evaluasi
 III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT STATUS INTERNA STATUS NEUROLOGIS

TD 100/80 mmHg Kepala : Normochepali GCS : E4V5M6

Nadi 80 x/menit Mata : anemis -/-, ikterus -/- Meningeal sign : tidak ada
RR 20 x/menit Leher : PKGB (-) Postur tenaga5555 5555
Suhu 36,5 0C Thoraks 5555 5555
Cor : S1S2 tunggal reguler,
murmur (-) Tonus N N
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, NN
Wh -/- Reflek fisiologis + +
Abdomen : BU (+) normal, + +
distensi (-)
Reflek patologis
Ekstremitas : hangat (+), - -
odem (-) - -
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Persepsi :

Penampilan wajar, kontak verbal dan visual kurang Halusinasi : auditorik (+), visual (-)
Sensorium dan Kognisi : Ilusi : tidak ada
Kesadaran : Jernih
Orientasi : Baik Dorongan Instingtual :
Sikap dan tingkah laku : Kurang Kooperatif Insomnia (+)
Mood/ Afek : Hipobulia (-)
Mood : Eutimia
Raptus (-)
Afek : Inappropriate
Proses Pikir : Psikomotor :
Bentuk pikir : non logis, non realis Tenang saat diperiksa
Arus pikir : Asisiasi longgar
Isi pikir : waham curiga (+) Tilikan :
Derajat 1
 Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

Gangguan Psikotik lir Aksis I : Gangguan Psikotik lir

Skizofrenia Akut Skizofrenia Akut
Gangguan Waham Menetap Aksis II : kepribadian tertutp
Skizofrenia Paranoid Aksis III : Belum ada
diagnosis
Aksis IV : stressor belum
diketahui
aksis V : GAF 50-41
 Usulan Terapi

Konsul dr. ViVi, Sp.KJ

MRS IPCU

Farmakologi
Lodomer IM 5 mg
Diazepam IV 10 mg
Olanzapine 1x10 mg

Non Farmakologi
supportif
 PASIEN 3
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : MT
Usia : 53 thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tingkat Pendidikan : Tidak Sekolah
Status Perkawinan : Tidak Menikah
Alamat : Gianyar
Agama : Hindu
Suku/ kewarganegaraan : Bali/ Indonesia
 II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : Menggelandang

AUTOANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSJ Bangli dalam keadaan sadar di antar oleh keluarganya. Pasien datang
menggunakan baju polo hitam dengan luaran kemeja putih yang robek, dan celana panjang hitam
yang sudah robek serta kotor. Rambut pasien terlihat tidak tersisir rapi. Pasien mengetahui tempat,
orang, dan waktu. Pasien tidak pernah mendengar suara-suara dan melihat suatu bayangan. Pasien
tidak bisa, membaca, menghitung, dan tidak tahu mata uang. Pasien suka berbicara sendiri
walaupun tidak ada yang di ajak mengobrol. Pasien biasa memungut barang-barang dan
menyimpan barang tersebut di sebuah tas dan barang tersebut tidak boleh di ambil atau dipinjam.
Pasien makan dua kali sehari dan mandi dua kali sehari tetapi tidak mau mengganti baju yang
digunakannya.
 II. ANAMNESIS

HETEROANAMNESIS (Adik Pasien)

Pasien sudah seperti ini sejak kecil. Tidak ada faktor yang memicu pasien seperti
ini. Pasien makan dan mandi dua kali sehari namun tidak mau mengganti pakaian.
Pasien dikatakan sering bengong, bicara sendiri, dan tertawa sendiri. Dirumah
pasien hanya diam dan biasa mencari kayu bakar. Pasien kadang-kadang marah
jika tidak dibuatkan kopi dan diambilkan makan. Pasien tidak suka bersosialisasi.
Setelah mandi pasien biasa mengoleskan kotoran sapi dan tanah ke tubuhnya.
Pasien tidak tinggal dirumah tetapi di kebun.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat di RSJ Bangli selama 1 tahun selama 3 bulan.

Setelah pulang pasien tidak kontrol kembali saat obat habis.
Riwayat HT (-), DM (-)
Riwayat Pengobatan
Tidak ada obat yang dikonsumsi saat ini

Riwayat Keluarga
tidak terdapat gejala atau keluhan yang sama seperti pasien

Riwayat Penggunaan Napza

pasien minum kopi 1-2 kali sehari
Faktor Pencetus

- Faktor Keluarga
tidak ada
- Fungsi Kerja/Sosial
terganggu
- Faktor Premorbid
pendiam
- Faktor Organik
tidak ada
 III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT STATUS INTERNA STATUS NEUROLOGIS

TD 120/70 mmHg Kepala : Normochepali GCS : E4V5M6

Nadi 80 x/menit Mata : ikterus -/- Meningeal sign : tidak
RR 20 x/menit Leher : PKGB (-) ada
Suhu 36,50C Thoraks Postur tenaga : normal
Cor : S1S2 tunggal Tonus : Normal
reguler murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, Reflek fisiologis : normal
rh -/-, wh -/-
Abdomen : distensi -/- Reflek patologis : tidak
Ekstremitas : hangat (+), ada
odem (-)
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Persepsi :

Tidak wajar, Kontak verbal dan visual baik Halusinasi : tidak ada
Sensorium dan Kognisi : Ilusi : tidak ada
Kesadaran : jernih Dorongan Instingtual :
Orientasi : baik Insomnia (-)
Sikap dan tingkah laku : kooperatif Hipobulia (+)
Mood/ Afek : Raptus (-)
Mood : hipertimik
Afek : inappropiate Psikomotor :
Tenang saat pemeriksaan
Proses Pikir :
Bentuk pikir : non logis non realis Tilikan :
Arus pikir : miskin bicara 1
Isi pikir : waham (-) ide aneh (+)
 Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial
Skizofrenia Hebefrenik Aksis I : Skizofrenia
(F20.1) Hebefrenik (F20.1)
Aksis II : tertutup
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : Stressor belum
jelas
aksis V : GAF 50-41
 Usulan Terapi

Konsul dr. Vivi, Sp.KJ

MRS IPCU

Farmakologi
- Clozapine 2x25 mg

Non Farmakologi
Terapi supportif
psikoedukasi keluarga
 PASIEN 4
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : INK
Usia : 40 thn
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tingkat Pendidikan : Tidak Sekolah
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Banjar Bonyoh, Ban, Karangasem
Agama : Hindu
Suku/ kewarganegaraan : Bali/ Indonesia
 II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA: GELISAH

AUTOANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSJ Bangli diantar oleh keluarganya dan dokter dari Puskesmas II Kubu
menggunakan ambulance setelah mengamuk dan dipasung sejak 2 tahun yang lalu. Pasien berperawakan
sedang, kontak verbal dan visual kurang. Pasien mengenakan baju kaos polo warna ungu dan celana
panjang jeans disertai topi dan beralaskan sandal jepit. Tidak tercium aroma feses, urin, ataupun rokok.
Pasien tampak bingung saat pemeriksaan. Pasien dapat menyebutkan siapa yang mengantar, tempat,
dan waktu dengan benar.
Ketika ditanya apa alasan pasien dibawa kesini, pasien mengatakan bahwa dirinya tidak gila. Pasien
mengatakan bahwa dirinya dipasung karena sering mengamuk dan tidak ingat siapa dirinya. Pasien tidak
pernah melihat bayangan melalui matanya dan mendengar suara-suara dari telinganya.
Sehari-harinya pasien dipasung dirumahnya dan tidak beraktivitas. Pasien mengaku tidak ada gangguan
tidur dan makan dengan baik sekitar 2 3 kali sehari.
 II. ANAMNESIS

HETEROANAMNESIS (Suami dan Anak Pasien)

Pasien dipasung karena sering mengamuk dan memukul orang didekatnya sejak 2 tahun
yang lalu. Pasien dibawa ke RSJ karena seluruh keluarga mengungsi akibat aktivitas
Gunung Agung yang meningkat. Saat tidak mengamuk pasien dikatakan dapat
berkomunikasi seperti biasa dengan anggota keluarga. Saat mengamuk pasien dikatakan
tidak marah marah tapi hanya memukul. Pasien sempat dibawa ke RSJ 2 tahun yang lalu
dan dirawat selama 3 bulan. Setelah dipulangkan pasien dikatakan tidak mengamuk
selama sebulan dan setelah itu kembali mengamuk sehingga pasien kembali dibawa ke
RSJ namun karena alsan biayakeluarga pasien membawanya pulang dan dipasung
dirumah. Dan selama itu pasien tidak mengkonsumsi obat. Sebelum sakit, pasien adalah
seseorang yang tertutup dan jarang bergaul.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah di rawat di RSJ Bangli saat 2 tahun yang lalu selama
kurang lebih 3 bulan dengan diagnosis Skizofrenia Hebefrenik
Riwayat HT (-), DM (-), Kejang (-)
Riwayat Pengobatan
tidak ada obat yang dikonsumsi saat ini

Riwayat Keluarga
tidak terdapat gejala atau keluhan yang sama seperti pasien

Riwayat Penggunaan Napza

pasien minum kopi 3 kali sehari
Faktor Pencetus

- Faktor Keluarga
tidak ada
- Fungsi Kerja/Sosial
terganggu
- Faktor Premorbid
pendiam, tertutup, jarang bergaul
- Faktor Organik
tidak ada
 III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT STATUS INTERNA STATUS NEUROLOGIS

TD 110/80mmHg Kepala : Normochepali GCS : E4V5M6

Nadi 85 x/menit Mata : anemis -/-, ikterus -/- Meningeal sign : tidak ada
RR 20 x/menit Leher : PKGB (-) Postur tenaga5555 5555
Suhu 36,50C Thoraks 5555 5555
Cor : S1S2 tunggal reguler,
murmur (-) Tonus N N
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, NN
Wh -/- Reflek fisiologis + +
Abdomen : BU (+) normal, + +
distensi (-)
Reflek patologis
Ekstremitas : hangat (+), - -
odem (-) - -
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Persepsi :

Penampilan wajar, kontak verbal dan visual Halusinasi : tidak ada
kurang Ilusi : tidak ada
Sensorium dan Kognisi :
Kesadaran : Jernih Dorongan Instingtual :
Orientasi : Baik Insomnia (-)
Sikap dan tingkah laku : Kooperatif Hipobulia (-)
Mood/ Afek : Raptus (+)
Mood : Aleksitimia
Psikomotor :
Afek : Tumpul
Tenang
Proses Pikir :
Bentuk pikir : Non Logis non realis Tilikan :
Arus pikir : Asosiasi Longgar Derajat 2
Isi pikir : Ide Aneh
 Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

Skizofrenia Hebefrenik Aksis I : Skizofrenia

(F20.1) Hebefrenik (F20.1)
Aksis II : Ciri Kepribadian
skizoid (F60.1)
Aksis III : Belum ada
diagnosis
Aksis IV : stressor belum jelas
aksis V : GAF 40-31
 Usulan Terapi

Konsul dr. Vivi, Sp.KJ

MRS IPCU

Farmakologi
Stelosy 2 x 5 mg
Hexymer 1 x 2 mg
Non Farmakologi
psikoedukasi keluarga
 PASIEN 5
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : INC
Usia : 50 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tingkat Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Tidak Menikah
Alamat : Karang Asem
Agama : Hindu
Suku/ kewarganegaraan : Bali/ Indonesia
 II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA: suka keluyuran

AUTOANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSJ Bangli diantar oleh petugas puskesmas, penampilan pasien tidak wajar
dengan rambut berantakan, kuku tampak kotor. Pasien menggunakan baju kaos berwarna cokelat
dengan jaket kemeja kotak-kotak, dan bawahan sarung. memakai alas kaki sandal jepit. Tidak tercium
bau tidak sedap saat pemeriksaan. Pasien terlihat gelisah menoleh kesana kemari, menggerak-gerakkan
kaki dan tangannya tanpa tujuan.
Saat ditanya oleh pemeriksa, siapa namanya, sedang dimana dan waktu sekarang pasien mampu
menjawab dengan baik. Saat ditanya kenapa dibawa kesini pasien mengatakan datang untuk bertemu
dengan teman-temannya. Pasien mengatakan bahwa dirinya dibawa ke RSJ karena sering keluyuran.
Pasien mengatakan dia sering keluuran kerumah temannya hanya untuk jalan-jalan. Ketika pasien
ditanya kenapa suka keluyuran, pasien menjawab karena mempunyai sakit jiwa (gila). Ketika ditanya
bagaimana perasaannya, apakah ada bisikan, bayangan yang didengar atau dilihat, Pasien diam dan
senyum sendiri. Pasien lebih sering senyum sendiri dan diam. Ketika ditanya kenapa senyum senyum
pasien menjawab tidak apa-apa.
 II. ANAMNESIS

HETEROANAMNESIS (Petugas Puskesmas)

dikatakan pasien ditemukan keluyuran di lingkungan rumahnya, karena
ditakutkan akan merusak pura dan fasilitas umum lainnya sehingga pasien dibawa
ke RSJ. Selama ini pasien hanya mendapat obat dari home visite petugas
puskesmas. Dikatakan pasien sudah sering seperti ini sejak 6 tahun lalu, selain itu
pasien sering terlihat bicara sendiri.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Belum dapat di evaluasi

Riwayat Pengobatan
obat berwarna putih

Riwayat Keluarga
Belum dapat di evaluasi

Riwayat Penggunaan Napza

Belum dapat di evaluasi
Faktor Pencetus
Belum dapat di evaluasi

- Faktor Keluarga
Belum dapat di evaluasi

- Fungsi Kerja/Sosial
terganggu
- Faktor Premorbid
Belum dapat di evaluasi

- Faktor Organik
Belum dapat di evaluasi
 III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT STATUS INTERNA STATUS NEUROLOGIS

TD 110/70 mmHg Kepala : Normochepali GCS : E4V5M6

Nadi 80 x/menit Mata : anemis -/-, ikterus -/- Meningeal sign : tidak ada
RR 20 x/menit Leher : PKGB (-) Postur tenaga 5555 5555
Suhu 36,50C Thoraks 5555 5555
Cor : S1S2 tunggal reguler,
murmur (-) Tonus N N
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, NN
Wh -/- Reflek fisiologis + +
Abdomen : BU (+) normal, + +
distensi (-)
Reflek patologis
Ekstremitas : hangat (+), - -
odem (-) - -
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Persepsi :

Tidak wajar, Kontak verbal dan visual kurang Halusinasi : (-)
Sensorium dan Kognisi : Ilusi : (-)
Kesadaran : Jernih Dorongan Instingtual :
Orientasi : baik Insomnia (-)
Sikap dan tingkah laku : kooperatif Hipobulia (+)
Mood/ Afek : Raptus (-)
Mood : aleksitimia
Afek : inappropriate Psikomotor :
Tenang saat pemeriksaan
Proses Pikir :
Bentuk pikir : austistik Tilikan :
Arus pikir : miskin bicara Derajat 2
Isi pikir :-
 Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

Skizofrenia Hebefrenik(F20.1) Aksis I : Skizofrenia

Hebefrenik(F20.1)
Aksis II : ciri kepribadian
skizoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Stressor belum jelas
aksis V : GAF 40-31
 Usulan Terapi

Konsul dr. vivi, Sp.KJ

MRS IPCU

Farmakologi
- Haloperidol 2x 2,5 mg

Non Farmakologi
psikoedukasi keluarga
 PASIEN 6
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : IMS
Usia : 44 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tingkat Pendidikan : -
Status Perkawinan : Tidak Menikah
Alamat : Karang Asem
Agama : Hindu
Suku/ kewarganegaraan : Bali/ Indonesia
 II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : Gelisah

AUTOANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSJ Bangli diantar oleh polisi dan kadus, Pasien dianamnesa dalam kondisi
berbaring dengan kedua kaki dan tangan diikat. penampilan pasien tidak wajar dengan rambut
berantakan, kuku tampak kotor. Pasien menggunakan baju katun berwarna hijau dan celana
pendek serta memakai alas kaki sandal jepit. Tidak tercium bau tidak sedap saat pemeriksaan.
Saat ditanya oleh pemeriksa, pasien hanya diam tanpa menjawab ataupun melihat pemeriksa.
 II. ANAMNESIS

HETEROANAMNESIS (Kepala dusun)

dikatakan pasien dibawa ke RSJ karena diungsikan dari tempat bencana, pasien
diketahui tinggal bersama ayahnya yang sudah tua, ayah pasien sudah dibawa
terlebih dahulu ke tempat pengungsian. Pasien diketahui mempunyai riwayat
seperti ini sejak 20 tahun yang lalu, tidak diketahui apakah pasien memperoleh
pengobatan atau tidak. Dikatakan pula kakak pasien pernah dirawat di RSJ
sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Belum jelas
Riwayat Pengobatan
tidak diketahui

Riwayat Keluarga
saudara pasien pernah di rawat di RSJ

Riwayat Penggunaan Napza

tidak diketahui
Faktor Pencetus
Belum dapat di evaluasi

- Faktor Keluarga
Belum dapat di evaluasi

- Fungsi Kerja/Sosial
terganggu
- Faktor Premorbid
Belum dapat di evaluasi

- Faktor Organik
Belum dapat di evaluasi
 III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT STATUS INTERNA STATUS NEUROLOGIS

TD 100/60 mmHg Kepala : Normochepali GCS : E4V5M6

Nadi 80 x/menit Mata : anemis -/-, ikterus -/- Meningeal sign : tidak ada
RR 20 x/menit Leher : PKGB (-) Postur tenaga 5555 5555
Suhu 36,50C Thoraks 5555 5555
Cor : S1S2 tunggal reguler,
murmur (-) Tonus N N
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, NN
Wh -/- Reflek fisiologis + +
Abdomen : BU (+) normal, + +
distensi (-)
Reflek patologis
Ekstremitas : hangat (+), - -
odem (-) - -
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Persepsi :

Tidak wajar, Kontak verbal dan visual kurang Halusinasi : bde
Sensorium dan Kognisi : Ilusi : bde
Kesadaran : Jernih
Dorongan Instingtual :
Orientasi : bde
Insomnia ( bde)
Sikap dan tingkah laku : tidak
kooperatif Hipobulia (+)
Mood/ Afek : Raptus (bde)
Mood : bde
Psikomotor :
Afek : bde
mutisme
Proses Pikir :
Bentuk pikir : bde Tilikan :
Arus pikir : mutism bde
Isi pikir : bde
 Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

Skizofrenia Hebefrenik(F20.1) Aksis I : Skizofrenia

Hebefrenik(F20.1)
Aksis II : ciri kepribadian
skizoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Stressor belum jelas
aksis V : GAF 50-41
 Usulan Terapi

Konsul dr. vivi, Sp.KJ

MRS IPCU

Farmakologi
- Haloperidol 2x 1,5 mg

Non Farmakologi
psikoedukasi keluarga
 PASIEN 7
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : IMW
Usia : 35 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tingkat Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Gianyar
Agama : Hindu
Suku/ kewarganegaraan : Bali/ Indonesia
 II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : Susah tidur dan tidak mau makan

Autonamnesis
Pasien datang diantar oleh adiknya menggunakan mobil pribadi ke IGD RSJ Bangli, rambut
pasien tidak rapi, menggunakan baju berwarna merah muda dan celana berwarna cokelat, roman
muka pasien sesuai dengan usia. Pasien menggunakan alas kaki dan dan tidak tercium bau feses
dan urine. Pasien bisa membedakan orang, tempat, dan waktu.
Pasien mengaku tidak tidur dan tidak makan sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku kenyang
dan hanya ingin bernyanyi Saat ini Pasien merasa baik-baik saja, tidak merasa sakit, sedih,
ataupun senang saat ini
Pasien juga mendengar suara-suara di telinganya, namun pasien tidak tahu itu siapa dan tidak
jelas apa yang dibicarakan. Pasien sehari-hari hanya tinggal di rumah dan tidak bekerja. Pasien
meminum kopi 1 kali sehari.
 II. ANAMNESIS

HETEROANAMNESIS (Adik Pasien)

Pasien dikatakan tidak tidur dan tidak makan sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga
mengamuk, menangis dan bicara sendiri. Saat dipaksa makan dan minum susu
oleh adiknya, pasien tetap menolak. Pasien sering terbangun di malam hari dan
menyanyi sendiri sehingga membuat tetangga terganggu. Pasien juga terkadang
tidak minum obat karena merasa bosan. Saat tidak kambuh, pasien bekerja
sebagai buruh angkut.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pertama kali seperti ini sejak kelas 1 SMP dan sering bolak
balik RSJ Bangli karena tidak patuh minum obat. Terakhir dirawat
bulan Juni 2017 selama 2 minggu
Riwayat hipertensi (-), DM (-), Kejang (-)
Riwayat Pengobatan
Cycozam

Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat Penggunaan Napza

Riwayat minum kopi satu kali sehari.
Faktor Pencetus

- Faktor Keluarga
Tidak Ada

- Fungsi Kerja/Sosial
terganggu

- Faktor Premorbid
Pasien pendiam dan tertutup

- Faktor Organik
Tidak ada
 III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT STATUS INTERNA STATUS NEUROLOGIS

TD 120/80 mmHg Kepala : Normochepali GCS : E4V5M6

Nadi 80 x/menit Mata : anemis -/-, ikterus -/- Meningeal sign : tidak ada
RR 20 x/menit Leher : PKGB (-) Postur tenaga5555 5555
Suhu 36,5 0C Thoraks 5555 5555
Cor : S1S2 tunggal reguler,
murmur (-) Tonus N N
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, NN
Wh -/- Reflek fisiologis + +
Abdomen : BU (+) normal, + +
distensi (-)
Reflek patologis
Ekstremitas : hangat (+), - -
odem (-) - -
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Persepsi :

Penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual Halusinasi : auditorik (+), visual (-)
kurang
Ilusi : tidak ada
Sensorium dan Kognisi :
Kesadaran : Jernih Dorongan Instingtual :
Orientasi : Baik Insomnia (+)
Sikap dan tingkah laku : Kurang Kooperatif
Hipobulia (+)
Mood/ Afek :
Mood : Irritable Raptus (+)
Afek : Inappropriate
Psikomotor :
Proses Pikir :
Meningkat
Bentuk pikir : non logis, non realis
Arus pikir : Asisiasi longgar Tilikan :
Isi pikir : Preokupasi terhadap hutang
keluarganya Derajat 1
 Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

Skizofrenia Hebefrenik Aksis I : Skizofrenia

Hebefrenik
Aksis II : kepribadian tertutp
Aksis III : Belum ada
diagnosis
Aksis IV : stressor belum
diketahui
aksis V : GAF 40-31
 Usulan Terapi

Konsul dr. ViVi, Sp.KJ

MRS IPCU

Farmakologi
Clozapin 1 x 25 mg

Non Farmakologi
supportif
 PASIEN 8
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : IWN
Usia : 31 thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tingkat Pendidikan : Tidak Sekolah
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Karangasem
Agama : Hindu
Suku/ kewarganegaraan : Bali/ Indonesia
 II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : Mengamuk

Autonamnesis
Pasien datang diantar oleh keluarga menggunakan mobil dari Dinkes, rambut pasien tidak rapi,
menggunakan baju berwarna merah muda dan celana berwarna hitam, roman muka pasien
sesuai dengan usia. Pasien menggunakan alas kaki dan dan tidak tercium bau feses dan urine.
Pasien bisa membedakan orang, tempat, dan waktu.
Pasien datang dengan sadar setelah mengamuk dan dipasung sejak 1 tahun yang lalu, pasien
merasa sedih dan mulai mengamuk sejak kematian orang tuanya. Makan da minum diberikan
oleh keluarganya. Pasien tidur normal, BAB dan BAK normal. Pasien sudah tidak pernah kontrol.
Dan pasien sering berbicara sendiri
Pasien megatakan tidak ada halusinasi
 II. ANAMNESIS

HETEROANAMNESIS (Adik Pasien)

Pasien dikatakan mengamuk, menangis dan bicara sendiri. Pasien mengamuk
dan sering melempar benda benda sehingga dipasung, sehari hari pasien
memang susah untuk diajak berkomunikasi. Pasien sudah tidak minum obat lagi,
pasien dikatakan sering ngomong sendiri
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pertama kali seperti ini sejak kelas sejak 5 tahun yang lalu dan
dirawat di RSJ Bangli, pasien terakhir keluar RSJ sekitar 2 tahun
yang lalu, dan tidak pernah kontrol lagi
Riwayat hipertensi (-), DM (-), Kejang (-)
Riwayat Pengobatan
Lupa nama obat

Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat Penggunaan Napza

Riwayat minum kopi satu kali sehari.
Faktor Pencetus

- Faktor Keluarga
Stresor Keluarga

- Fungsi Kerja/Sosial
terganggu

- Faktor Premorbid
Pasien pendiam dan tertutup

- Faktor Organik
Tidak ada
 III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT STATUS INTERNA STATUS NEUROLOGIS

TD 120/80 mmHg Kepala : Normochepali GCS : E4V5M6

Nadi 80 x/menit Mata : anemis -/-, ikterus -/- Meningeal sign : tidak ada
RR 20 x/menit Leher : PKGB (-) Postur tenaga5555 5555
Suhu 36,5 0C Thoraks 5555 5555
Cor : S1S2 tunggal reguler,
murmur (-) Tonus N N
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, NN
Wh -/- Reflek fisiologis + +
Abdomen : BU (+) normal, + +
distensi (-)
Reflek patologis
Ekstremitas : hangat (+), - -
odem (-) - -
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Persepsi :

Penampilan wajar, kontak verbal dan visual kurang Halusinasi : auditorik (-), visual (-)
Sensorium dan Kognisi : Ilusi : tidak ada
Kesadaran : Jernih
Orientasi : Baik Dorongan Instingtual :
Sikap dan tingkah laku : Kurang Kooperatif Insomnia (-)
Mood/ Afek : Hipobulia (-)
Mood : Kosong
Raptus (-)
Afek : Menumpul
Proses Pikir : Psikomotor :
Bentuk pikir : non logis, non realis Tenang
Arus pikir : Asisiasi longgar
Isi pikir : Preokupasi terhadap kematian Tilikan :
keluarganya
Derajat 1
 Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

Skizofrenia Hebefrenik Aksis I : Skizofrenia

Hebefrenik
Aksis II : kepribadian tertutp
Aksis III : Belum ada
diagnosis
Aksis IV : stressor keluarga
aksis V : GAF 40-31
 Usulan Terapi

Konsul dr. ViVi, Sp.KJ

MRS IPCU

Farmakologi
Chlorpromazine 1 x 50 mg
Stelosi 2 x 5 mg
Hexymer 2 x 2 mg

Non Farmakologi
supportif