CEREBROVASCULAR DISEASE

( CVD )
HAEMORRHAGIC

dr. Kamajaya Mulyana

Pembimbing : dr. Dewi Ratih Cahyani, Sp.S

Pendamping Internsip : dr. Puspo Edi Hapsari
dr. Febriyanti Umar Salim, Sp.EM

Program Internsip Dokter Indonesia

RSUD Kota Bogor
2017
 Nama : Ny. I
Usia : 52 tahun
Tanggal lahir : 12 Juli 1965
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam

IDENTITAS Status Pernikahan

Pekerjaan
: Sudah menikah
: IRT

PASIEN Alamat
Tanggal masuk RS
: Kp. Lengkong Barang, Parung, Bogor
: 6 Oktober 2017 ( 16.55 )
Tanggal dirawat : 6 Oktober 2017 – 13 Oktober 2017
Ruang rawat : Mawar  Anyelir
No. RM : 43-77-09
DPJP : dr. Dewi Ratih Cahyani, Sp.S
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Penurunan Kesadaran

Pasien ♀ usia 52 tahun dibawa keluarganya ke IGD dengan keluhan

penurunan kesadaran. Pasien tidak sadarkan diri sejak 1 hari yang lalu,
pagi hari setelah berbelanja dari pasar. Didahului nyeri kepala, pusing
beputar, dan muntah. Pasien kemudian dibawa ke RS terdekat, lalu
pindah ke RSUD. Tidak ada periode kembali sadar penuh sejak
pertama tidak sadarkan diri. Saat sadar di IGD RSUD Kota Bogor,
pasien mengeluhkan nyeri kepala terutama sebelah kiri, pusing
berputar, mual, dan lemas badan, terutama sebelah kanan.
Pasien menyangkal adanya benturan pada kepala, demam, kejang, jantung
berdebar, nyeri dada, maupun sesak nafas sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol
 Riwayat Kolesterol tinggi (+)
 DM (-), Asam urat (-), Penyakit ginjal (-), Riwayat operasi (-)
Riwayat penyakit keluarga
Ibu pasien : HT (+) Stroke (+)
Ayah pasien : Asam urat (+)

Riwayat pengobatan
Selama kejadian pasien tidak diberikan apapun.

Riwayat alergi
Disangkal

Riwayat Kebiasaan
makanan berlemak (+) , merokok (-), alkohol (-)
 PEMERIKSAAN
FISIK
 Keadaan umum : Sakit sedang
 Kesadaran : GCS E3M4V2 (9) ; Somnolen
 Tanda-tanda vital
 Tek. darah : 160 / 90 mmHg
 Nadi : 84x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36°C
 Kepala
Mata CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor Ø 3 mm, RC D/I +/+,
rhinorrhea (-), otorrhea (-), bibir & mukosa mulut basah.

Leher
KGB tidak teraba membesar, deviasi trakhea (-)

STATUS Thorax

GENERALIS
Bentuk/pergerakan simetris, pulmo perkusi sonor,
VBS ka=ki,Rh -/-, Wh -/-, Cor SI-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Cembung, BU (+) normal, perkusi timpani, asites (-) soepel,
defans muskular (-), NT (-), hepar lien tak teraba membesar.

Ekstremitas
Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-
 1. Penampilan
Kepala : B/U Normal
Collumna vertebra : Sulit dinilai

STATUS 2.

-
Rangsang Meningen / Iritasi radiks
Kaku kuduk : (-)

NEUROLOGIS -

-
Test Brudzinky I
Test Brudzinky II
: (-)
: (-)
- Test Brudzinky III : (-)
- Test Kernig : (-)
- Test Laseque : (-)
3. Saraf Otak
NI Penciuman Tidak diperiksa

N II Ketajaman pengelihatan Tidak diperiksa

Kampus Tidak diperiksa

N VIII Pendengaran Tidak diperiksa
Fundus Oculi Tidak diperiksa
Keseimbangan Tidak diperiksa
N III Ptosis -/-
N IX Suara Normal
N IV
Pupil Bulat, Isokor, Ø 3 mm NX
N VI Menelan Normal
RC (D/I) D : +/+ . I : +/+
Farings Arkus Simetris
Posisi Mata Sentral
Uvula Simetris
Gerakan Bola Mata Bisa ke segala arah
Palatum Kontraksi Simetris
NV Sensorik
Refleks Farings Tidak diperiksa
- Oftalmikus dbn
Rasa Kecap 1/3 Lidah Belakang Tidak diperiksa
- Maksilaris dbn
- Mandibularis dbn N XI Angkat Bahu Normal
Motorik Baik
Menengok ke Kanan/Kiri Normal
N VII Angkat Alis Mata Simetris
N XII Gerakan Lidah Simetris
Memejamkan Mata Simetris
Atrofi -
Plica Naso-Labialis Simetris
Tremor / Fasikulasi -
Gerakan Wajah Simetris

Rasa Kecap 2/3 Lidah Depan Tidak diperiksa

4. Motorik Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi
Anggota gerak atas 4/5 Normal (-) (-)
Anggota gerak bawah 4/5 Normal (-) (-)
Gerakan involunter (-)
Cara berjalan / gait Sulit dinilai
Lain-lain (-)

5. Sensorik Permukaan Dalam

Anggota badan atas Normal Normal
Batang tubuh Normal Normal
Anggota badan bawah Normal Normal

6. Koordinasi Cara Bicara Normal

Tes Telunjuk Hidung Normal
Disdiadochokinesis Normal
Heel to Toe Normal
7. Refleks : Fisiologis Patologis Primitif
Biceps ++ / + Hoffman Tomner -/- Glabella -
Triceps +/+ Babinsky +/- Mencucu mulut -
Brachioradialis +/+ Chaddock -/- Palmo-mental -
KPR ++ / + Oppenheim -/-
APR ++ / + Gordon -/-
Schaeffer -/-

 Hubungan psikis : Baik

8. Pemeriksaan Fungsi Luhur :  Afasia
• Motorik :-
• Sensorik :-
 Ingatan
• Jangka pendek : Baik
• Jangka panjang : Baik
 Kemampuan berhitung : Kurang baik
 LAB 06/10/2017
Hb 12,8 g/dL

Hematologi
Ht 36,2 %
Leukosit 17.900 /µL (↑)
Trombosit 249.000 /µL

PEMERIKSAAN
GDS 179 mg/dL

Kimia Klinik
Ureum Darah 18 mg/dL
Kreatinin Darah 0,7 mg/dL

PENUNJANG
SGOT 50 U/L (↑)
SGPT 43 U/L (↑)
Natrium (K) 136 mmol/L
Kalium (K) 3,5 mmol/L

Elektrolit
Klorida (Cl) 96 mmol/L (↓)

Kalsium Ion (Ca++) 0,87 mmol/L (↓)

 EKG 06 / 10 / 2017

Kesan :
Sinus rhythm, 90 bpm, LVH
 Kesan :
FOTO  Infiltrat di kedua
RONTGEN paru DD/ BP

THORAX
06 / 10 / 2017
 CT SCAN
KEPALA
06 / 10 / 2017

Kesan :
Acute intraventricular hemorrhage
ventrikel lateral terutama sinistra,
intraventrikel 3 & 4, serta sebagian
capsula interna,
ukuran perdarahan 16 x 51 x 19 mm.
Disertai tanda herniasi subfalcial herniasi
ringan.
 DIAGNOSIS
CVD Hemorrhagic + Vertigo + Hipertensi

Penatalaksanaan
Rawat Inap – Bed rest  Manitol 4 x 125 cc iv
Head up 30˚  Citicoline 2 x 500 mg iv
Observasi kesadaran  Ondansetron 2 x 8 mg iv
IVFD RL + Neurobion / 12 jam  Omeprazole 1 x 40 mg iv
O2 3-5 Lpm  PCT iv 3 x 1 gr prn iv
Dower catheter  Betahistine 3 x 6 mg po
NGT  Amlodipine 1 x 5 mg po
FOLLOW HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8
UP 7/10/17 8/10/17 9/10/17 10/10/17 11/10/17 12/10/17 13/10/17
Nyeri kepala (+), Pusing Nyeri kepala (+), Sering Lemas badan kanan Merasa lebih baik, Baik Baik
berputar (-), Mual (+), Lemas ↓ mengantuk, (+), Pusing berputar Lemas ↓
S
Muntah (-), Lemas badan Lemas badan (+)
kanan (+) kanan (+)
Kes : CM; E4M6V5 (15) Kes : CM; E4M6V5 (15) Kes : Somnolen; Kes : CM; E4M6V5 Kes : CM; E4M6V5 Kes : CM; Kes : CM; E4M6V5
TD : 160/100 mmHg TD : 150/90 mmHg E3M5V4 (12) (15) (15) E4M6V5 (15) (15)
N : 80x/m N : 90x/m TD : 140/90 mmHg TD : 140/80 mmHg TD : 140/90 mmHg TD : 120/80 TD : 130/80 mmHg
RR : 20x/m RR : 18x/m N : 94x/m N : 80x/m N : 94x/m mmHg N : 82x/m
S : 36,8˚C S : 36,6˚C RR : 22x/m RR : 20x/m RR : 20x/m N : 80x/m RR : 22x/m
Mata : pupil bulat isokor 3 Pupil bulat isokor 3 mm, S : 36,8˚C S : 36,4˚C S : 37˚C RR : 20x/m S : 36,4˚C
mm RC +/+ RC +/+ Hemodinamika stabil S : 36,2˚C Hemodinamika
O Cor : S1S2 N, m(-), g(-) = = Hemodinamika stabil
Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh - = = stabil
/- =
Abd : cembung, soepel, NT =
(-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT < 2”,
hemiparese dextra

CVD Hemorrhagic + Vertigo CVD Hemorrhagic + CVD Hemorrhagic CVD Hemorrhagic + CVD Hemorrhagic CVD CVD Hemorrhagic
+ HT Vertigo + HT + Vertigo + HT Vertigo + HT (Perbaikan) + Hemorrhagic (Perbaikan) +
A
Vertigo + HT (Perbaikan) + Vertigo + HT
Vertigo + HT
 IVFD RL 12 jam / kolf  Terapi lanjutkan  Terapi lanjutkan  Terapi lanjutkan  Terapi lanjutkan  Terapi
RL + NB 14 tpm  Manitol 4 x 125 cc iv  Manitol ↓  3 x  Manitol 3 x 125 cc  Manitol ↓  2 x lanjutkan
 Manitol 4 x 125 cc iv  RL + NB 14 tpm 125 cc iv iv 125 cc iv  Manitol ↓  1
 Citicolin 2 x 500 mg iv  RL + NB 14 tpm  RL + NB 14 tpm  Rencana x 125 cc iv
 Amlodipin 1 x 10 mg po  Pasang NGT  Citicolin tab Rawat Jalan  Calcium
 Betahistine 3 x 6 mg po 2 x 500 mg  Bladder Training Lactate 1 x 1
P  Ondansetron 2 x 1 PRN  Aff DC  Acc Rawat BLPL
 Analsik 3 x 1 Jalan
 Konsul
Fisioterapi
 PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad Malam
Quo ad Functionam : dubia ad Malam
Quo ad Sanationam : dubia ad Malam
TINJAUAN
PUSTAKA
 CerebroVascular Disease
Menunjukan kelainan otak akibat proses patologis yang terjadi pada
pembuluh darah yang memperdarahi otak.

Meliputi :
 Stroke
 Carotid stenosis
 Vertebral stenosis & intracranial stenosis
 Aneurysms
 Vascular malformations

Restriksi aliran darah dapat terjadi akibat penyempitan PD (stenosis),

pembentukan clot (thrombosis), sumbatan (emboli), ruptur PD
(hemorrhage).
http://www.aans.org/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Cerebrovascular-Disease#
FAKTOR
 HT
 DM
 Hiperkolesterolemia

RISIKO
 Atrial fibrillation
 Perokok
 Aktivitas fisik ↓

CVD 


Overweight / obesitas
Konsumsi alkohol berlebih
Stress

http://www.aans.org/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Cerebrovascular-Disease#
DEFINISI
STROKE HAEMORRHAGIC
Gangguan fungsi serebral fokal atau global
yang terjadi mendadak atau cepat,
berlangsung > 24 jam atau meninggal, akibat perdarahan di otak.

Kapita Selekta Kedokteran. 2014. Jakarta. FKUI. Media Aesculapius.

 EPIDEMIOLOGI
• Stroke merupakan masalah kesehatan mayor di dunia
• Penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung & kanker
• Meningkat pada usia > 50
• 45 tahun (11,8%), 45-64 tahun (54,2%), > 65 tahun (33,5%)
• Lelaki >> perempuan, kulit hitam>>kulit putih

Kapita Selekta Kedokteran. 2014. Jakarta. FKUI. Media Aesculapius.

 FAKTOR RISIKO
• Non modifiable • Modifiable
– Umur – Hipertensi
– Jenis kelamin(pola hidup) – DM
– Ras – Penyakit jantung
– Etnik – Hiperkolesterolemia
– Herediter – Carotid stenosis
– Riwayat migrain – Lifestyle
– Fibromuscular displasia – TIA atau stroke sebelumnya
– Sickle cell disease – Kontrasepsi oral

Kapita Selekta Kedokteran. 2014. Jakarta. FKUI. Media Aesculapius.

ETIOPATOGENESIS
 HT Arterial  penyebab tersering ICH
 Predileksi PIS Hipertensif
 ganglia basal
 thalamus
 nukleus serebeli
 pons

Adams and Victor’s Principles of Neurology 10th Edition.2014

ETIOPATOGENESIS

Adams and Victor’s Principles of Neurology 10th Edition.2014

 KLASIFIKASI
1. Berdasarkan patologi anatomi & penyebabnya:
a) Stroke iskemik
– Transient Ischemic Attack (TIA) (sembuh <24j)
– Trombosis serebri
– Emboli serebri
b) Stroke hemoragik
– Perdarahan intraserebral
– Perdarahan subarakhnoid
Kapita Selekta Kedokteran. 2014. Jakarta. FKUI. Media Aesculapius.
2) Berdasarkan stadium:
– Improving stroke(sembuh 24j-3mggu)
– Worsening stroke
– Stable stroke

3) Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah):

– Sistem karotis
– Sistem vertebrobasiler

Kapita Selekta Kedokteran. 2014. Jakarta. FKUI. Media Aesculapius.

Kapita Selekta Kedokteran. 2014. Jakarta. FKUI. Media Aesculapius.
 SISTEM CAROTIS
DSIFUNGSI MOTORIK : HEMIPARESE
KONTRALATERAL
DISFUNGSI SENSORIK : HEMIHIPESTESI
KONTRALATERAL
GANGGUAN VISUAL : HEMIANOPSIA
HOMONYM KONTRALATERAL
GANGGUAN FUNGSI LUHUR : AFASIA
SISTEM VERTEBROBASILER
DISFUNGSI MOTORIK : HEMIPARESE
ALTERNAN
DISFUNGSI SENSORIK : HEMIHIPESTESI
ALTERNAN
GANGGUAN VISUAL : HEMIANOPSIA
HOMONYM (1/2 SISI LAPANG PANDANG)
GANGGUAN KESEIMBANGAN, VERTIGO
Adams and Victor’s Principles of Neurology 10th Edition.2014
STROKE SCORING Ny. I :
1. Somnolen (+)
1 x 2,5
2. Muntah (+)
1x2
3. Nyeri Kepala (+)
1x2
4. TD Diastol
0,1 x 90
5. DM (+)
x 0,1
1 x (-3)
6. -12

Total
2,5 + 2 + 2 + 9 – 3 – 12 = 0,5
Siriraj stroke score and validation study to distinguish supratentorial
intracerebral haemorrhage from infarction. NCBI
STROKE
SCORING

Rusdi, Samsudin. Algoritma Stroke Gadjah Mada –

Penerapan Klinis Untuk Membedakan Stroke
Perdarahan Intraserebral dengan Stroke Iskemik
Akut atau Atroke Infark. FK UGM
 Perdarahan Intraserebral (PIS)
 Ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak & sisanya di
batang otak & serebelum
 Onset mendadak, terutama sewaktu aktivitas & dapat didahului gejala prodromal
berupa peningkatan TD yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung,
perdarhan retina, epistaksis.
 Penurunan kesadaran berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese & dapat
disertai kejang fokal / umum.
 Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola
mata menghilang & deserebrasi.
 Dapat dijumpai tanda-tanda TTIK, misalnya papiledema & perdarahan subhialoid.

Kapita Selekta Kedokteran. 2014. Jakarta. FKUI. Media Aesculapius.

 PEMERIKSAAN
• EKG
• Lab PENUNJANG
– Kimia Darah
– Fungsi Ginjal
– Hematologi
– Faal Hemostasis
– Gula Darah
– Urinalisis, AGD
– Elektrolit

• Pemeriksaan Cerebrospinal Fluid

(Kecurigaan SAH)
• Radiologi: (Rontgen Thorax, CT Scan)
Guideline Stroke Tahun 2011. POKDI Stroke Perhimpunan Doter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)
PENATALAKSANAAN
STROKE
• Stabilisasi Jalan Napas & Pernapasan
• Stabilisasi Hemodinamik
• Pengendalian TTIK
• Pengendalian Kejang
• Pengendalian Suhu Tubuh

Guideline Stroke Tahun 2011. POKDI Stroke Perhimpunan Doter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)
 PENGENDALIAN PE ↑ TEKANAN INTRAKRANIAL
 Monitor TIK dipasang pada pasien GCS <9 & penderita yang mengalami
penurunan kesadaran karena ↑ TIK
 Sasaran  TIK < 20 mmHg & Cerebral Perfusion Pressure (CPP) >70 mmHg
 Tinggikan posisi kepala 20˚ - 30˚
 Posisi pasien hendaklah menghindari tekanan vena jugular
 Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik
 Hindari hipertermia
 Jaga normovolemia

Guideline Stroke Tahun 2011. POKDI Stroke Perhimpunan Doter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)
 OSMOTERAPI

 Mannitol
 0.25 - 0.50 gr/kgBB, selama >20 menit
 diulang / 4 - 6 jam
 target : ≤ 310 mOsm/L

 Osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali / hari selama osmoterapi

 Bila perlu, berikan Furosemide dosis inisial 1 mg/kgBB i.v

Guideline Stroke Tahun 2011. POKDI Stroke Perhimpunan Doter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)
DIAGNOSIS & PENILAIAN GAWAT DARURAT
PADA PERDARAHAN INTRAKRANIAL
& PENYEBABNYA
CT atau MRI
 membedakan stroke iskemik dengan perdarahan intracranial.

Angiografi CT & CT dengan Kontras

 identifikasi pasien dengan risiko perluasan hematoma.
 kecurigaan lesi struktural (malformasi vaskuler, tumor) sebaiknya dilakukan
angiografi CT, venografi CT, CT dengan kontras, MRI dengan kontras,
MRA, dan venografi MR.
Guideline Stroke Tahun 2011. POKDI Stroke Perhimpunan Doter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)
 TATALAKSANA MEDIS
PERDARAHAN INTRAKRANIAL
 Pasien Defisiensi Berat Faktor Koagulasi atau Trombositopenia Berat
penggantian faktor koagulasi atau trombosit

 Pasien Pe↑ INR Terkait Obat Antikoagulan Oral

 penggantian vitamin K-dependent factor & mengkoreksi INR
 vitamin K iv
 Fresh Frozen Plasma (FFP)
 Prothrombin Complex Concentrate (PCC)  alternatif FFP
Guideline Stroke Tahun 2011. POKDI Stroke Perhimpunan Doter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)
 Vitamin K 10 mg IV
KOREKSI
 diberikan pada penderita dengan peningkatan INR
GANGGUAN
KOAGULASI
 efek timbul 6 jam kemudian  berikan bersamaan terapi lain
 Kecepatan pemberian <1 mg/menit (↓ risiko anafilaksis)

 FFP 2-6 unit

 koreksi defisiensi faktor pembekuan darah (bila ditemukan)
 cepat memperbaiki INR atau aPTT

 Faktor VII a Rekombinan

 dapat membatasi perluasan hematoma pada pasien ICH tanpa koagulopati
 tidak mengganti semua faktor pembekuan
 ↑ risiko tromboemboli
 tidak secara rutin direkomendasikan sebagai agen tunggal untuk mengganti antikoagulan oral

 Transfusi Trombosit
 kegunaan pada pasien ICH dengan riwayat penggunaan antiplatelet belum jelas & dalam tahap penelitian
Guideline Stroke Tahun 2011. POKDI Stroke Perhimpunan Doter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)
Pencegahan tromboemboli vena
 Elastic stocking
 pneumatic intermittent compression
 LMWH atau UFH subkutan dosis rendah
 pasien dengan mobilitas yang kurang
 diberikan 1-4 hari pasca-awitan setelah dokumentasi penghentian perdarahan (+)

Tatalaksana Efek heparin

 protamin sulfat 10-50 mg IV dalam 1-3 menit
 pengawasan ketat tanda-tanda hipersensitif

Guideline Stroke Tahun 2011. POKDI Stroke Perhimpunan Doter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)
 PENATALAKSANAAN TEKANAN DARAH
Pada pasien stroke PIS akut
– TDS > 200 mmHg atau MAP > 150 mmHg
– ↓ TD dengan antihipertensi iv kontinu
– Pemantauan / 5 menit
1. TDS > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg + gejala/tanda TTIK
 Antihipertensi iv kontinu/intermiten
 Pemantauan tekanan perfusi serebral > 60 mmHg
2. TDS > 180 mmHg atau MAP > 130 tanpa gejala/tanda TTIK
 Antihipertensi iv kontinu/intermiten
 Pemantauan / 15 menit
 Hingga MAP 110 mmHg atau TD 160/90 mmHg

• Penanganan nyeri termasuk upaya penting

• Pemakaian obat antihipertensi parenteral golongan ß-blocker (labetalol, esmolol), CCB (nkardipin, diltiazem) iv

Kapita Selekta Kedokteran. 2014. Jakarta. FKUI. Media Aesculapius.

 REFERENSI
 Ropper, A. H., Samuels, M. A., Klein, J. P., 2014. Adams and Victor’s Principles of Neurology. United States.
McGraw-Hill

 Guideline Stroke Tahun 2011. POKDI Stroke Perhimpunan Doter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)

 http://www.umm.edu/programs/heart-and-vascular/services/vasculardisease/conditions/cerebrovascular-
disease

 http://www.aans.org/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Cerebrovascular-Disease#

 http://www.jmedsoc.org/article.asp?issn=0972-
4958;year=2013;volume=27;issue=3;spage=216;epage=221;aulast=Nyodu

 Kapita Selekta Kedokteran. 2014. Jakarta. FKUI. Media Aesculapius.

 Poungvarin, N., Viriyavejakul, A., Komontri, C., 1991. Siriraj stroke score and validation study to distinguish
supratentorial intracerebral haemorrhage from infarction. New York. NCBI

 Rusdi, Samsudin. Algoritma Stroke Gadjah Mada – Penerapan Klinis Untuk Membedakan Stroke Perdarahan
Intraserebral dengan Stroke Iskemik Akut atau Atroke Infark. FK UGM