LAPORAN PAGI

KAMIS, 23 FEBRUARI 2017

 IDENTITAS

• NAMA : A.A.R
• JENIS KELAMIN : Perempuan
• TANGGAL LAHIR : 03/12/2015
• USIA : 1 tahun, 2 bulan, 22 hari
• ALAMAT : Jl. GN Agung GG 14/IIC
• NO CM : 17008113
• TANGGAL MRS : 22/02/2017 (15.24 WITA)
 HETEROANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

• Sesak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien dikeluhkan mengalami sesak napas sejak 3 hari sebelum

MRS (19/2/17). Keluhan sesak semakin memberat sejak 1 hari
SMRS. Sesak disertai suara grok-grok, namun tidak disertai suara
ngik-ngik. Sesak dikatakan disertai dengan cekungan pada
dinding dada. Sesak tidak membaik dengan perubahan posisi.
Kebiruan disekitar bibir disangkal. Pasien dikatakan rewel sejak
timbul keluhan sesak.
• Pasien dikeluhkan demam sejak 5 hari sebelum MRS. Demam
dirasakan naik perlahan-lahan. Jika diberikan obat penurun
panas, demam turun dan suhu tubuh mencapai normal, namun
beberapa saat kemudian suhu tubuh naik kembali. Suhu tertinggi
yang sempat terukur 38o C.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Batuk dikeluhkan sejak 1 minggu sebelum MRS. Batuk

berdahak, dengan dahak warna putih kental yang sulit
dikeluarkan.
• Pilek dikeluhkan sejak 1 minggu sebelum MRS, sekret
berupa cairan bening dan encer berwarna putih.
• Buang air besar (BAB) dikatakan normal. Buang air kecil
(BAK) terakhir sesaat sebelum pasien berangkat ke
rumah sakit. BAK berwarna jernih kekuningan, volume
tidak diketahui karena pasien menggunakan diapers.
• Makan dan minum dikatakan berkurang sejak sakit
• Keluhan muntah disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien tidak pernah mengalami sakit hingga rawat inap
sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

• Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan
yang sama dengan pasien.
• Riwayat atopi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI /SOSIAL/LINGKUNGAN

•Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.

Pasien tinggal bersama kedua orangtua. Ayah pasien
tidak merokok. Ibu tidak bekerja. Sehari-hari pasien
diasuh oleh ibu kandung.
RIWAYAT PENGOBATAN

• 19/2/2017 : dokter SpA  paracetamol, obat batuk, obat pilek dan

obat radang (lupa nama obat) keluhan pasien tidak membaik.
• 22/2/2017 : dokter spesialis anak  dikatakan radang paru,
diberikan obat azitromicin 1x3 ml, paracetamol 3x1 cth, erdostein
3x1 cth. Disarankan untuk segera ke rumah karena sesak napas
memberat.

RIWAYAT IMUNISASI

pasien imunisasi di bidan

BCG : 1 kali
Hepatitis B : 4 kali
Polio : 4 kali
DPT : 3 kali
Hib : 3 kali
Campak : 1 kali
RIWAYAT PERSALINAN

• Pasien lahir spontan pervaginam, BBL 3100 gram, Panjang

Badan Lahir 46 cm, lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir
dikatakan pasien segera menangis, kelainan bawaan tidak
ditemukan.

RIWAYAT NUTRISI
• Pasien mendapat ASI sejak usia 0 bulan hingga 6 bulan,
dengan frekuensi on demand
• Susu formula diberikan sejak 4 bulan sampai sekarang,
dengan frekuensi on demand,
• Bubur susu diberikan sejak usia 6 bulan frekuensi 3 kali/hari
• Nasi tim diberikan sejak usia 9 bulan frekuensi 3 kali/hari
• Makanan dewasa : belum`diberikan makanan dewasa.
• Food Recall :
 Riwayat Tumbuh Kembang

• Menegakkan kepala : 3 bulan

• Membalikkan badan/tengkurap : 4 bulan
• Duduk : 7 bulan
• Merangkak : 9 bulan
• Berdiri : 10 bulan
• Berjalan : 11 bulan
• Bicara : 12 bulan
• Kesan Normal
STATUS ANTROPOMETRI

•BB : 9,8 Kg
•PB : 77 cm
•LK : 43 cm
•LILA : 11,5 cm
•BBI : 9 Kg
•BB/U : Z score 0 - 2 SD
•PB/U : Z score 0 – 2 SD
•BB/TB : Z score 0 – 2 SD
•Status Gizi menurut Waterlow 108% (gizi baik)
 Pemeriksaan Fisis

Status Present :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Nadi : 154 x/menit, reguler , isi cukup.
Respirasi : 46 x/menit, reguler, thoraco abdominal
Suhu axilla : 38,3 ᵒC
SpO2 : 88 % dengan udara ruangan
Skala Nyeri :1

11
KEPALA
Bentuk: Normal, head nodding (-)

MATA: konjungtiva pucat (-), sklera kuning (-),

cowong (-) reflek pupil (+/+), isokor (+)

THT
Telinga : Serumen -/-, cairan -/-
Hidung : Napas cuping hidung (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1 hiperemis (-)

MULUT
Sianosis (-), celah palatum (-), mukosa mulut, lidah kering (-)
 LEHER
Pembesaran Kelenjar Getah Bening tidak ada, kaku kuduk (-)

THORAX: simetris (+), retraksi (+) subcostal dan intercostal

Cor :
I : precordial bulging (-), ictus cordis tidak tampak.
Pa: ictus cordis teraba ICS IV midclavikular line sinistra, Thrill (-)
Aus : S1 & S2 normal reguler, murmur (-)

Pulmo:
I : bentuk normal, simetris, retraksi (+) pada suprastrenal
subkostal interkostal
Pa : gerakan dada simetris
Aus : suara napas bronchovesikuler +/+, rhales +/+, wheezing +/+
ABDOMEN
Distensi (-), meteorismus (-), nyeri tekan (-), peristaltik (+)
normal, turgor kulit kembali cepat, asites (-).
HEPAR : just palpable
LIEN : tidak teraba
MASSA : tidak ada
EXTREMITAS
akral hangat, Capillary Refill Time < 2 detik,
KULIT
Cutis marmorata (-)
GENITALIA
Perempuan, labia mayora labia minora(+)
 RESUME

Pasien perempuan, 1 tahun dikeluhkan mengalami sesak sejak 3 hari

SMRS, tidak membaik dengan perubahan posisi. Sesak disertai suara
grok-grok. Demam sejak 5 hari SMRS. Demam dikatakan naik perlahan-
lahan, membaik sementara dengan obat penurun panas namun
kemudian naik kembali, suhu tertinggi yang sempat terukur 38°C. Batuk
sejak 1 minggu SMRS dengan dahak yang sulit dikeluarkan. Pilek sejak 1
minggu SMRS Minum dikatakan menurun saat sakit. Dari pemeriksaan
tanda vital didapatkan nadi 154x/menit, isi cukup, frekuensi napas
46x/menit, suhu 38,3°C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, retraksi (+)
pada suprasternal, subcostal dan intercostal, pada auskultasi paru
ditemukan adanya suara nafas bronchovesikuler, rales, dan wheezing
 Hasil Darah Lengkap di RSUP Sanglah
Parameter Hasil
(18/1/2016)
16/1/2017
Satuan Nilai Rujukan

WBC 10,15 103/μL 6,0– 14.0

Neutrofil % 32,47 % 18,3-47,1
Lymphosit % 58,17 % 30,0-64,3
Monosit % 8,74 % 0,00-7,1
Eosinofil % 0,02 % 0,0-5,0
Basofil % 0,59 % 0.0-0.7
Neutrofil # 3,30 103 /µL 1,1-6,6
Lymphosit # 5,90 103 /µL 1,8-9,0
Monosit # 0,89 103 /µL 0,00-1,00
Eosinofil # 0,00 103 /µL 0,0-0,7
Basofil # 0,06 103 /µL 0,0-0,1
RBC 4,86 106/μL 4.0 – 5.2
HGB 11,65 g/dL 12.0 – 16.0
HCT 36,10 % 36.0 – 46.0
MCV 74,21 fL 78.0–102.0
 Hasil Laboratorium di RSUP Sanglah (22/2/2017)

CRP : 0,02 mg/L (0.00-5.00)

 Hasil Foto Thorax AP RSUP Sanglah
(22/2/2017)
• Cor : besar dan tampak kesan normal
• Pulmo : tampak infiltrat di parakardial
kanan, suprahiler kanan kiri. Corakan
bronkovaskuler normal
• Sinus pleura kanan kiri tajam
• Diaphragma kanan kiri normal
• Tulang-tulang: tidak tampak kelainan
• Kesan: susp pneumonia
Hasil Foto Thorax AP RSUP Sanglah (22/02/2017)
 Rencana kerja
DAFTAR MASALAH RENCANA INTERVENSI TARGET

• Pneumonia • Pemberian O2 nasal kanul 2 Sesak membaik dengan RR < 40

lpm x/menit, usaha napas
• Antibiotik Ampicillin berkurang.
50mg/kgBB/kali ~ 500 mg Infeksi teratasi dalam 7 hari
tiap 6 jam (iv)
• Antibiotik Gentamisin
7,5mg/kgBB/kali ~ 73,5 mg
tiap 24 jam (iv)
• Dexametason 0,5 mg/kg/kali
bolus ~ 10 mg dilanjutkan
2,5 mg tiap 6 jam intravena

• Demam • pemberian antipiretik, Demam teratasi, Suhu terjaga

Paracetamol syrup 36,5-37,5 oC
10mg/kgBB/kali ~ 98 mg ~ 4 ml
tiap 4 jam bila suhu > 38,5oC
 ASSESSMENT

Pneumonia berat + Gizi baik

 TERAPI / TINDAKAN

- MRS
- O2 nasal kanul 2 lpm atau sesuai klinis
- Kebutuhan cairan 980 mL/hari ~ mampu minum 660 ml/hari
- IVFD D5 ¼ NS 320 ml/hari ~ 5 tetes per menit (makro)
- Kebutuhan
- Kalori 900 kkal/hari
- Protein 13,5 gr/hari
- Antibiotik Ampicillin 50mg/kgBB/kali ~ 500 mg tiap 6 jam (IV)
- Antibiotik Gentamisin 7,5mg/kgBB/kali ~ 73,5 mg tiap 24 jam (IV)
- Paracetamol syrup 10mg/kgBB/kali ~ 98 mg ~ 4mL tiap 4 jam bila
suhu > 38,5oC
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Plan diagnostik ;
- Kultur darah 2 sisi sebelum pemberian antibiotik (22/2/2017)

- Plan monitoring ;
- Tanda-tanda vital
- Tanda distres napas,
- Imbang cairan
Prognosis

- Ad Vitam : dubius ad bonam

- Ad Functionam : dubius ad bonam
- Ad Sanationam : dubius ad bonam