PENGKAJIAN Nn.

U
“Gangguan Persepsi Sensori:
Halusinasi Pendengaran
 IDENTITAS
 Inisial : Nn. U
 Umur : 20 tahun (P)
 No. : 11167xxx
 Alamat : Tulungagung
 Pekerjaan : -
 Informan : pasien dan ibu pasien
 ALASAN MASUK

Sekunder: keluarga pasien

mengatakan saat itu pasien
Pimer: Pasien
sedang kontrol ke poli jiwa
mengatakan alasan
karena tadi malam tidak bisa
ia masuk ke rumah
tidur dan gelisah dan saat di
sakit karena dirinya
poli dalam keadaan gelisah.
merasa pusing
 FAKTOR PRESIPITASI

Pasien merasa tertekan karena teringat oleh bullying

temannya dan tetangga. Karena teringat oleh bullying
tersebut pasien menjadi gelisah. Lalu oleh keluarga pasien
diminumi obat, tetapi karena setelah minum obat pasien
tetap gelisah dan hanya tidur satu jam saja, maka besok
harinya pada tanggal 29 November 2017 pasien dibawa
oleh keluarga ke poli jiwa RSSA untuk kontrol dan oleh
petugas di poli jiwa pasien dianjurkan untuk rawat inap di
ruang 23 Empati.
FAKTOR PREDISPOSISI
A. RIWAYAT PENYAKIT LALU

Pasien pernah mengalami gangguan jiwa 4 tahun yang lalu karena trauma
pasien menjalani pengobatan selama 1 tahun kemudian sembuh
tanggal 27 November 2017 pasien kambuh lagi karena tidak minum obat
pasien dirawat di ruang 23 empati tanggal 7 November pasien KRS
dan sembuh.
B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

 Aniaya Seksual: Pada umur 16 tahun saat pasien kelas 1

SMA, pasien menjadi korban pelecehan seksual. Pasien
diperkosa oleh kakak kelasnya sendiri.
C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

TIDAK ADA
STATUS MENTAL
A. Penampilan

 Tidak rapi
Jelaskan :
Rambut pasien acak-acakan, berwarna hitam, persebaran rambut
merata, rambut berbau. Mata simetris, konjungitva tidak anemis,
sklera tidak ekterik. Hidung klien bersih, tidak ada sekret. Bibir klien
pucat, mukosa bibir lembab. Telinga klien simetris, bersih, dan tidak
ada pengeluaran sekret. Tercium bau badan. Kuku terlihat kotor.
 B. Kesadaran

Kualitatif: berubah

• Relasi: Pasien diajak bicara masih bisa

menanggapi, tetapi pasien menjawab
dengan ngelantur.
Kwantitatif/ • Limitasi: Saat pengkajian pasien tidak
penurunan ada pembatasan, pasien tidak ada rasa
kesadaran: malu jika berbicara. Berbicara kasar
kepada orangtuanya.
compos mentis • Kemampuan penilaian terhadap realitas:
(GCS:456) Saat pengkajian pasien mengatakan jika
dirinya senang mendengar suara yang
dia dengar.
C. Disorientasi

WAKTU: TEMPAT: ORANG:

TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA
MASALAH MASALAH MASALAH
D. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

 hipokinesia, hipoaktivitas
 gaduh gelisah katatonik

(Pasien gaduh gelisah, teriak-teriak serta marah-marah)

E. Afek/ Emosi

 LABIL

(Pasien labil karena dalam waktu hampir bersamaan pasien

menangis kemudian setelah itu pasien tertawa dan bernyanyi)
F. Persepsi
 HALUSINASI PENDENGARAN
 Jelaskan : Pasien mengatakan dirinya mendengar suara jika dirinya disuruh
bernyanyi, suara tersebut dikatakan pasien suara perempuan. Pasien
mendengar suara tersebut sering, dan pasien merasa senang dengan
suara bisikan yang menyuruh nya untuk bernyanyi.
Mahasiswa :”Mbak, biasanya kalau suara itu muncul suara itu berkata apa?”
Klien : ” Aku disuruh nyanyi”
Mahaiswa : ” Biasanya munculnya waktu kapan mbak?”
Klien : ”Saat melamun”
Mahasiswa : ” sering apa enggak suara itu muncul?”
Klien : ”Iya sering”
Mahasiswa : ” terus bagaimana perasaan bapak saat suara itu muncul?”’
Klien : ”Senang soalnya aku kan suka nyanyi”
G. Proses Pikir

 ARUS PIKIR
Jelaskan : Asosiasi Longgar. Pasien bicara ngelantur, tidak ada tujuan
yang jelas jika berbicara.
 ISI PIKIR
Jelaskan : Obsesif. Pasien sulit melupakan masa lalunya dan selalu
teringat jika dirinya dibully.
 BENTUK PIKIR
NON REALISTIK
G. Memori

Dalam batas normal, tidak ada masalah

H. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

 Dalam batas normal

 Dalam berbicara dengan mahasiswa praktek, pasien bisa untuk difokuskan
kembali ketika pembicaraan mulai melebar
 Kemampuan berhitung :
Mahasiswa : ”mbak saya mau nanya ya, 100 dikurangi 7 berapa?”
Klien : ”93”
Mahasiswa : ”kalau 93 dikurangi 7 berapa?”
Klien : ”86”
Mahasiswa : ”kalau 86 dikurangi 7?”
Klien : ”79”
Mahasiswa : ”iya benar sekali”
I. Kemampuan Penilaian

 TIDAK ADA MASALAH

Mahasiswa : ”mbak saya mau nanya, kan saya punya pensil sama
emas. Kalau saya kasihkan ke mbak, mbak pilih yang mana?”
Klien : ”ya pensil mbak”
Mahasiswa : ”kenapa milih pensil?”
Klien : ”soalnya pensil bisa buat nulis”
J. Daya Tilik Diri/ Insight

 PASIEN MENGINGKARI PENYAKITNYA

Jelaskan : Pasien tidak sadar jika dirinya gangguan jiwa, pasien
hanya menyadari jika ia dirawat karena gelisah dan pusing.
K. Interaksi selama Wawancara

 TIDAK KOOPERATIF
Jelaskan : Saat pengkajian pasien tidak kooperatif, pasien bicara
ngelantur, terkadang diam dan kemudian marah serta berteriak.
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : baik, GCS 456.
 Tanda vital: TD: 130/90 N: 110x/menit S: 37,2
 Keluhan Fisik: Tidak ada keluhan fisik
 Pemeriksaan fisik:
Kepala : tidak ada edema dan nyeri tekan, rambut acak-acakan
Wajah : wajah simetris, tidak ada lesi dan edema tidak ada nyeri tekan
Mata : simetris, isokor, tidak ikterik, anemis (-)
Hidung : simetris, tidak ada nyeri tekan
Telinga : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada lesi
Leher : simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-) distensi vena jugularis (-)
Dada : simetris, normal chest, tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada nyeri
tekan
Paru : suara napas vasikuler RH (-), Wz (-), pengembangan paru simetris
Abdomen : tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan, simetris, tidak ada penumpukan
cairan
Extremitas : tidak ada odem dan lesi
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan
sesudah sakit)
A. Konsep Diri

a. Citra tubuh :
b. Identitas : Pada tanggal 29 November dilakukan
c. Peran : pengkajian, pasien sulit dievaluasi
karena bicara ngelantur
d. Ideal diri :
e. Harga diri :
 B. GENOGRAM
Ayah Ibu

20
thn
 Keterangan:

= Meninggal = Perempuan

= Laki-Laki = Pasien

 Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara, dalam silsilah ini pasien dekat
dekat dengan ibunya. Pola komunikasi pasien di dalam keluarga ini terbuka, jika
ada masalah maka dibicarakan bersama. Penentu kebijakan dalam keluarga ini
adalah bapak dari pasien. Pola asuh kedua orang tua pasien terhadap pasien
sendiri sangat baik, pasien sangat disayang oleh kedua orang tuanya. Stressor yang
dialami oleh pasien sendiri tidak ada dari keluarga, melainkan dari luar keluarga
seperti tetangga maupun teman-teman pasien.
C. Hubungan Sosial

a. Hubungan terdekat:
Pasien hanya dekat dengan pacarnya
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat:
Pasien tidak mengikuti kegiatan masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien takut untuk bersosialisasi dengan alasan takut dibully
D. Spiritual dan kultural

 Nilai dan keyakinan:

Pasien dan keluarganya beragama Islam, keluarga pasien meyakini
jika anaknya sakit karena cobaan dari Allah Swt., bukan karena
diguna-guna atau semacamnya
 Konflik nilai/ keyakinan/ budaya:
Tidak ada konflik dalam keyakinan pasien dan keluarga
 Kegiatan ibadah:
Pasien tidak shalat
MEKANISME KOPING

ADAPTIF:
BICARA DENGAN ORANG LAIN
 MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Pasien tidak ikut dalam kegiatan kelompok karena takut dibully.

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Pasien sering di rumah tidak ikut bercengkrama dengan lingkungan sekitar
karena takut dibully.

 Masalah dengan pendidikan, uraikan

Pasien tidak sekolah karena saat kelas 1 SMA pasien diminta oleh sekolah
untuk mengundurkan diri.

 Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Keluarga pasien mengatakan jika pasien pernah bekerja lalu berhenti
karena mudah tersinggung. Pasien tersinggung jika pekerjaannya dikritik
padahal yang dilakukan sudah benar.
POHON MASALAH
Resiko Mencederai Diri Sendiri
dan Orang Lain Afek

Gangguan Komunikasi Verbal Gangguan Persepsi Sensori Core

(Halusinasi Pendengaran) Problem

Gangguan Proses Pikir (Fase Krisis) Peningkatan Zat Halusinogen

Kekacauan Neurotransmitter

Stimulasi Eksternal Menurun

Stimulasi Internal Meningkat

Isolasi Sosial
 Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

Koping Individu Tidak Efektif

Faktor Predisposisi Faktor Presipitasi

1. Riwayat Masa Lalu
Pasien pernah mengalami
gangguan jiwa karena pasien
tertekan dengan masalahnya
1. Stress Internal
Pasien minum obat jika
dalam keadaan gelisah saja
2. Stress Eksternal Etiologi
Pasien tidak bersosialisasi
karena tertekan dengan bullying
yang diterima dari teman dan
tetangganya
DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran)

 Gangguan Proses Pikir (Fase Krisis)
 Defisit Perawatan Diri
 Isolasi Sosial
 Hambatan Interaksi Sosial
 Resiko Perilaku Kekerasan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 Tanggal 4-12-2017 (14.30 WIB)

 SP 1 Pasien:
• BHSP (Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, menjelaskan
kontrak topik, waktu, dan tempat)
• Membantu pasien mengenal halusinasi
• Mengidentifikasi halusinasi, meliputi isi, waktu, frekuensi, dan respon pasien
terhadap halusinasi tersebut
• Menjelaskan cara mengontrol halusinasi
• Mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan menghardik
• Memberi reinforcement positif
• Menganjurkan pasien memasukkan kedalam jadwal kegiatan
 Tanggal 5-12-2017(10.00 WIB)
 SP 2 Pasien:
• Mengucapkan salam terapeutik
• Menjelaskan kontrak topik, waktu, dan tempat
• Evaluasi validasi kemampuan pasien mengenal halusinasi
• Mengajarkan pasien cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
• Memberi reinforcement positif
• Menganjurkan pasien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan
EVALUASI KEPERAWATAN

 Evaluasi SP 1 Pasien
 S:
• Pasien mengatakan ingin berdiskusi tentang keluhannya di dalam ruangan
agar lebih nyaman
• Pasien mengatakan mau dilatih cara mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik
• Pasien mengatakan paham dan tenang setelah berdiskusi
 O:
• Pasien menyebutkan namanya
• Pasien kooperatif berdiskusi
• Kontak mata baik
• Pasien mengungkapkan keluhannya
• Pasien dapat menerapkan cara mengontrol halusinasi yang sudah
diajarkan
 A:
 Kognitif
1. Pasien dapat menyebutkan apa yang disarankan oleh mahasiswa praktek
2. Pasien dapat menyebutkan nama mahasiswa
 Afektif
1. Pasien mendengarkan dan memahami apa yang dijelaskan oleh
mahasiswa praktek
2. Kontak mata baik
3. Pasien duduk saat mahasiswa praktek menjelaskan
 Psikomotor
1. Pasien bisa berjabat tangan dengan mahasiswa praktek
2. Pasien mampu menerapkan cara mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik

 P: evaluasi intervensi SP 1 lanjutkan intervensi SP 2

 Evaluasi SP 2 Pasien:
 S:
• Pasien mengatakan mau dilatih cara mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap-cakap
• Pasien mengatakan merasa tenang setelah evaluasi validasi
• Pasien mengatakan mau untuk menerapkan cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
 O:
• Pasien aktif berdiskusi dengan mahasiswa praktek
• Pasien kooperatif berdiskusi
• Kontak mata baik
• Pasien dapat menerapkan cara bercakap-cakap yang sudah diajarkan
 A:
 Kognitif
1. Pasien dapat menyebutkan apa yang disarankan oleh mahasiswa praktek
2. Pasien dapat menyebutkan nama mahasiswa
 Afektif
1. Pasien mendengarkan dan memahami apa yang dijelaskan oleh
mahasiswa praktek
2. Kontak mata baik
3. Pasien duduk ketika berdiskusi
 Psikomotor
1. Pasien bisa berjabat tangan dengan mahasiswa perawat
2. Pasien mampu menerapkan cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-
cakap

 P: evaluasi intervensi SP 2 lanjutkan intervensi SP 3

TERIMA KASIH