IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K
Usia : 68 tahun (24-04-2949)
Alamat: ds. Babadan rt 2/6
Agama: islam
No. RM: 6.66.13.24
ANAMNESIS
•Keluhan Utama: sesak napas
•Riwayat Penyakit Sekarang:
Sesak napas sejak 4 hari yang lalu, ampek, mual, nyeri dada (-), muntah (-), BAK
nyeri sejak 2 hari yang lalu karena pasang kateter, sulit makan karena sesak.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Stroke 3 th yll
BPH 3 bulan yll

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak terdapat keluarga dengan sakit yg sama
RIWAYAT SOSIAL-KEBIASAAN
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum GCS 456
Tekanan Darah 150/90 mmHg
Nadi 125 x/menit
Respirasi 24 x/menit
Suhu axiler 35,90C
Kepala dan leher Anemia (+) Ikterus (-) Cyanosis (-) Dyspneu (+)
Thorax – jantung Normochest, pengembangan simetris

Cor S1 S2 ireguler
Pulmo SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen Bising usus (+), supel (+)

Nyeri tekan
- - -
- - -
- - -
Extremitas Akral hangat ( - / - )
Edema ( - / - )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH LENGKAP VALUE
Hemoglobin 14,1 g/dL 12 – 16 g/dL
Leukosit 9,40103/μL 4,7 – 11,3
Trombosit 249 103/μL 142 – 424 ribu/ul
Hematokrit 43,7 % 40 – 55 %
Eritrosit 4,54 106/μL 4,0 – 5,0 juta/ul
MCV 96,2 fL 80 – 93
MCH 31,1 pg 27-31
MCHC 32,3 g/dL 32-36
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Limfosit 20,2 % 25-40
MD 10,00 % 0-14
Granulosit 69,80 % 50-70
KIMIA KLINIK
LAB VALUE NORMAL VALUE
SGOT 22 U/L 8-31

SGPT 35 U/L 6-31

BUN 14,7 mg/dL 10-20

Creatinin 1,14 mg/dL 0,6-1,1

Gula Darah Sewaktu 247 mg/dL <140

Natrium darah 139 mmol/L 136-145

Kalium darah 3,33 mmol/L 3,5-5,1

Chloride / Cl darah 106 mmol/L 97-111

 CUE AND CLUE PROBLEM INITIAL DIAGNOSIS PLANNING PLANNING TERAPI PLANNING
LIST (penyebab atau DIAGNOSIS MONITORING
(diagnosa diagnosa etiologi)
awal,
diagnosa
synsdrom,
problem list
lain)

Laki-laki 68 tahun 1. Aritmia Non Farmakologi: • GDS, SE,

• Berdebar-debar 2. Infark miokard • Diet protein
• Sesak napas 3. DM tipe 2 0,8mg/kgBB/hari
• Nyeri dada • Diet RG < 20 gr /
• Mual hari
• Akral dingin
Farmakologi:
• Inj. Ceftriaxone 2x1
• GDS = 247
• Gambaran • Glimepirid 1x1mg
Roentgen
Thorax
Cardiomegali
• EKG : segmen
ST elevasi