BAB I

STATUS PASIEN NEUROLOGIS

• IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. T
• Umur : 66 Tahun
• Alamat : Kedaton, Bandar Lampung
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Buruh Bangunan
• Status : Sudah Menikah
• Suku bangsa : Lampung
• Tanggal masuk : 24 Agustus 2017
 RIWAYAT PENYAKIT

• ANAMNESIS : Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis terhadap

istri pasien pada tanggal 28 Agustus 2017 di ruang rawat inap
penyakit dalam RS Pertamina Bintang amin Bandar Lampung.
• Keluhan utama : tidak bisa menelan
• Keluhan tambahan : tungkai atas dan bawah kiri pegal-pegal dan
kesemutan, sakit kepala, sulit tidur, batuk berdahak, sesak nafas,
nyeri ulu hati

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang dengan keluhan sulit menelan yang dirasakan secara
tiba-tiba pagi hari sejak bangun tidur 4 hari yang lalu, keluhan
disertai kesemutan dan kelemahan tungkai kiri (tangan kiri dan kaki
kiri), wajah mengot, dan bicara pelo/cadel. Pasien mengeluh batuk
berdahak dan sesak napas. Pasien juga merasakan sakit kepala dan
sulit tidur serta nyeri pada ulu hati.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat sakit serupa sebelumnya disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat diabetes melitus sejak 5 tahun lalu, jarang kontrol dan minum obat
• Riwayat trauma disangkal
• Dirawat di RS medika selama 3 hari

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat serupa dalam keluarga disangkal. Riwayat hipertensi pada keluarga
disangkal. Riwayat diabetes pada keluarga disangkal.

Riwayat Pengobatan dan Alergi

• Alergi obat (-)

Riwayat Kebiasaan
• Pola makan teratur 3 kali sehari
• Kegemaran makan asin dan manis
• Kebiasaan merokok disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
• - Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• - Kesadaran : Compos Mentis
• - GCS : E4V5M5
• - Vital Sign
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 62 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 37,00C
 Status Generalis
KEPALA
• Rambut : Rambut berwarna hitam dengan sedikit beruban
• Mata : Mata simetris, Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+), pupil isokor 3mm/3mm
• Telinga : Bentuk simetris, tidak ada masa, tidak hiperemis,
Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), pendengaran kiri = kanan,
serumen (-/-)
• Hidung : Bentuk hidung normal, deformitas (-), nyeritekan (-),
deviasi (-), secret (-)
• Mulut : mulut mencong ke kanan, lidah deviasi ke kiri, uvula
deviasi ke kanan.

LEHER
• Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran KGB
• Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
• Tekanan Vena jugularis : 5-2 cm H2O
• Trakea : Tidak terdapat deviasi trachea
 THORAKS
COR
• NORMAL
PULMO
• Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan
• Palpasi : vocal fremitus melemah di dada
kanan bawah
• Perkusi Kanan : melemah di paru bawah
Kiri : sonor
• Auskultasi Kanan : ronkhi basah halus
di paru kanan bawah
Kiri : vesikuler
 ABDOMEN
• Inspeksi : datar tidak ada jejas
• Auskultasi : bising usus +, normal
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan
• Perkusi : tidak ada nyeri ketok

EKSTREMITAS
• Ekstremitas superior dextra dan sinistra:
Oedem ( - ), Deformitas (-)
Bengkak (-), Sianosis (-)
Kekuatanotot 5/4
• Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:
Oedem (-), Deformitas (-)
Bengkak (-),Sianosis (-)
Kekuatanotot 5/4
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 3. N. Occulomotorius, N. Trochealis,
Saraf Cranialis N. Abducen (N.III-N.IV-N.VI)
• Kelopakmata
1. N. Olfaktorius (N.I) Ptosis : (-/-)
• Daya penciuman hidung : Endoftalmus : (-/-)
Normosmia/Normosmia Exsoftalmus : (-/-)
Pupil
2. N. Opticus (N.II) Diameter : 3mm/ 3mm
• Tajam penglihatan : Bentuk : Bulat/Bulat
Tidak di lakukan pemeriksaan Isokor/anisokor : Isokor
• Lapang penglihatan : Posisi : Central, simetris
+/+ Reflek Cahaya Langsung:
• Tes Warna : Tidak (+/+)
ada kelainan Reflek Cahaya tidak
• Fundus Oculi : Tidak langsung : (+/+)
dilakukan pemeriksaan • Gerakan bola mata
Media : +/+
Lateral : +/+
Superior : +/+
Inferior : +/+
Obliqus superior : +/+
Obliqus inferior : +/+
4. N. Trigeminus (N. V)
Pasien disuruh untuk
• Sensibilitas
Ramus oftalmikus : • Mengerut dahi : mencong ke kanan
(+/+) • Menutup mata kuat-kuat : mencong
Ramus maksilaris : ke kanan
(+/+)
• Mengembungkan pipi : mencong
Ramus Mandibularis : (+/+)
ke kanan
• Motorik
M. maseter : (+/+) • Sensoris:
M. temporalis : (+/+) • Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak
M. pterigoideus : (+/+) dilakukan pemeriksaan karena
• Reflek pasien tidak bisa menelan
Reflek kornea : (+/+)
• Reflex bersin : Tidak dilakukan 6. N. vestibulocochlearis (N. VIII)
pemeriksaan
N. cochlearis
5. N. Fascialis (N.VII) • Ketajamam pendengaran : Kiri =
Inspeksi wajah sewaktu Kanan
• Diam : mencong ke kanan Tinitus : (-/-)
• Tersenyum : mencong ke kanan N. vestibularis
• Meringis : mencong ke kanan
• Tes vertigo : Tidak
• Bersiul : mencong
ke kanan dilakukan pemeriksaan
• Menutup Mata : mencong ke kanan • Nistagmus : Tidak
dilakukan pemeriksaan
7. N. Glossopharingeus dan N. Vagus 8. N. Accesorius (N.XI)
(N.IX dan N.X) • M. sternocleidomastoideus :
• Suara bindeng/nasal : Tidak ada (+/+)
• Posisi uvula : deviasi ke kanan • M. trapezius : (+/+)
• Palatum mole : Istirahat : 9. N. Hipoglossus (N.XII)
Simetris • Atropi :-
Bersuara : • Fasikulasi :-
Simetris • Deviasi : deviasi ke kiri
• Arcus palatoglossus :
Istirahat : Simetris
• Bersuara : Simetris
• Arcus pharingeus : Tanda perangsangan selaput
Istirahat : Simetris otak
Bersuara : Simetris • Kaku kuduk :-
• Reflek batuk : Normal • Kernig test :-
• Reflek muntah : Tidak • Lasseque test :-
dilakukan • Brudzinsky I :-
• Peristaltik usus : Tidak • Brudzinsky II :-
dilakukan
• Bradikardi : Tidak ada
• Takikardi : Tidak ada
Sistem motorik superior ka/ki inferior ka/ki
• - Kekuatan otot 5/4 5/4
• - Tonus otot N/Hipo N/Hipo
• - Gerak involunter Tremor (-) Tremor (-)
• - Atrophi Tidak ada Tidak ada
• - Reflek fisiologis :
Bicep (Normal/Menurun)
Pattela (Normal/Menurun)
Trisep (Normal/Menurun)
Achiles (Normal/Menurun)
• Reflek patologi : Priopioseptif/ rasa dalam
Hoffman Trommer(-/-) • Rasa Sikap : tidak dilakukan
Babinsky (-/-) • Rasa Getar : tidak dilakukan
Chaddock (-/-) • Rasa Nyeri Dalam : tidak
Oppenheim(-/-) dilakukan
Schafner (-/-)
Gordon (-/-) Koordinasi
Gonda (-/-) • Tes Tunjuk Hidung : tidak
dilakukan
Sensibilitas • Tes Pronasi Supinasi : tidak
Eksteroseptif/ rasa permukaan dilakukan
(Superior/Inferior) • Susunan saraf otonom
• Rasa Raba : +/+ Miksi :normal
(tidak ada kelainan) Defekasi : normal
• Rasa Nyeri : +/+
(tidak ada kelainan) Fungsi Luhur
• Rasa Suhu Panas : +/+ • Fungsi Bahasa : normal
(tidak ada kelainan) • Fungsi Orientasi : normal
• Rasa Suhu dingin : +/+ • Fungsi Memori : normal
(tidak ada kelainan)
• Fungsi Emosi : normal
 Skor Stroke Siriraj
Rumus :
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x tekanan diastolik)
– (3 x penanda ateroma) – 12
Keterangan :
Derajat kesadaran 0 = kompos mentis; 1 = somnolen;
Muntah 2 = sopor/koma
Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada
Ateroma 0 = tidak ada; 1 = ada
Hasil : 0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih (diabetes; angina;
Skor > 1 penyakit pembuluh darah)
Skor < 1 Perdarahan supratentorial
Infark serebri

Skor pasien: (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100)

(3 x 1) – 12 = -5 infark serebri (stroke non
hemoragik)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hasil Laboratorium:
Hematologi

Hb : 12,3

Leukosit : 14.000

Eritrosit : 4,9

Ht : 36%

Trombosit : 413.000

MCV : 79

MCH : 24

MCHC : 31
CT SCAN
Kesan :
Gambaran infark perikortikal lobus parietal kanan
Gambaran aging atrofi
Tak tampak perdarahan maupun SOL intrakraial
Tak tampak kenaikan tekanan intrakranial
 RONGEN THORAK
• Hasil :
• Clavicula simetris
• Tidak terdapat deviasi trakea
• Sudut costophrenicus lancip
• Titik tengah diafragma
berpotongan pada costae 6
anterior
• Ctr jantung normal
• Tampak corakan
bronkovaskular meningkat di
basal paru dextra dan
airbronchogram
• Kesan bronkopneumonia
 RESUME
• Tn T. 66 Tahun datang dengan keluhan tidak bisa menelan
keluhan dirasakan secara tiba-tiba sejak bangun tidur, keluhan
disertai kesemutan dan kelemahan tungkai kiri (tangan kiri
dan kaki kiri), wajah mengot, dan bicara pelo/cadel. Pasien
mengeluh batuk berdahak dan sesak napas. Pasien juga
merasakan sakit kepala dan sulit tidur serta nyeri pada ulu
hati.

• Pada pemeriksaan fisik ditemukan hemiparesis sinistra

dengan kekuatan motorik atas 5/4, motorik bawah 5/4. Reflek
patologi tidak didapatkan kelainan. Kelainan pada Nervus
Cranial VII dan Nervus Cranial XII. Hasil Ct-Scan di dapatkan
bacaan gambaran infark perikortikal lobus parietal kanan dan
gambaran aging atrofi. Pada pemeriksaan rongen toraks
didapatkan corakan bronkovaskular meningkat di basal paru
dextra dan airbronchogram, kesan bronkopneumonia.
• DIAGNOSIS
• Klinis : Disfagia, Hemiparis sinistra, parese
N.VII dan N.XII sinistra
• Topis : Hemisfer cerebri dextra
• Etiologi : Stoke non hemoragik

• DIAGNOSIS BANDING
• Stroke hemoragik
• SOL
 BAB II
PEMBAHASAN KASUS
• Os datang dengan keluhan tidak
bisa menelan (Dysphagia),
kesemutan dan kelemahan di
tungkai kiri atas dan bawah
mendadak setelah bangun tidur
sejak 3 hari sebelum masuk RS.
Pertamina Bintang Amin
• Dysphagia didefinisikan sebagai
kesulitan makan. Dysphagia
berasal dari bahasa Yunani dys
yang berarti kesulitan atau
gangguan, dan phagia berarti
makan. Disfagia berhubungan
dengan kesulitan makan akibat
gangguan dalam proses menelan.
Kesulitan menelan dapat terjadi
pada semua kelompok usia,
akibat dari kelainan kongenital,
kerusakan struktur, dan/atau
kondisi medis tertentu. Masalah
dalam menelan merupakan
keluhan yang umum didapat di
antara orang berusia lanjut, dan
insiden disfagia lebih tinggi pada
orang berusia lanjut dan pasien
stroke. Kurang lebih 51-73%
pasien stroke menderita disfagia.
• Kelemahan pada anggota gerak atas dan bawah
dapat disebabkan karena gangguan pengaturan
motorik anggota gerak yang dipersarafi oleh jaras
kortikospinal (piramidalis).
• Lesi di salah satu hemisfer akan menimbulkan
efek pada sisi kontralateral. Jika terjadi lesi sentral
atau UMN kelumpuhan wajah yang timbul tidak
mengganggu otot-otot dahi.
• Pada kasus ini, pasien masih dapat menaikkan
alisnya dan memejamkan matanya dengan kuat
dan hanya mengeluhkan mulut mencong.
• Pada lesi perifer semua otot-otot ekpresi wajah
pada sisi lesi menjadi lumpuh dan mungkin juga
termasuk cabang saraf yang mengurus
pengecapan dan salivasi yang berjalan bersama
dengan nervus fasialis.
• Pada kasus ini merupakan paralisis fasialis sentral.
Hasil pemeriksaan Ct-Scan
kepala :
• Tampak lesi hipodens batas
tak tegas perikortikal lobus
parietal kanan
• Sulkus kortikal dan fissure
silvii kanan kiri tampak
melebar
• Tak tampak lesi hipodens
pada parenkim otak
Hasil Pemeriksaan Rongen
thoraks :
• Tampak corakan
bronkovaskular meningkat
di basal paru dextra dan
airbronchogram
• Kesan bronkopneumonia
• Hal ini sesuai dengan teori
jika pada stroke iskemik,
tampak gambaran
hipodens, batas tegas dan
tidak tegas sesuai daerah
yang divaskularisasi.
• Hal ini sesuai dengan teori
jika gambaran rongen toraks
pada bronkopneumonia
akan di dapatkan gambaran
peningkatan corakan
bronkovaskular, dan
konsolidasi paru dengan air
broncogram.
Skor siriraj :
• Kesadaran :
Composmentis (0)
• Nyeri kepala : tidak (0)
• Muntah : tidak (0)
• Hal ini sesuai dengan
• Tekanan diastolic : 100
• Ateroma : hipertensi
uncontrol (1)
• Skor pasien : (2,5 x 0) +
(2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x
110) - (3 x 1) – 12 = -4
 infark serebri (stroke
non hemoragik).
teori bahwa jika skor
siriraj > 1 = stroke
hemoragik jika skor
siriraj <-1 = infark
serebri (SNH) jika skor
siriraj -1 s/d 1 =
meragukan
Tatalaksana
• Citicholin tab 2 x 500
mg 2x1
• Lasoprazole 30 mg 2x1
• Ulsidex syr 500 mg 3x1
• Cefoperazone
1. Citicholin
• Citicoline (CDP-choline)
merupakan senyawa endogen
yang berfungsi sebagai
senyawa intermediate dalam
sintesis fosfolipid membran,
sintesis asetilkolin dan sebagai
donor metil.
• Citicoline diduga bermanfaat
dalam terapi stroke dengan
cara memperbaiki kerusakan
membran saraf lewat sintesis
fosfatidilkolin, memperbaiki
aktivitas saraf kolinergik
dengan cara meningkatkan
produksi asetilkolin dan
mengurangi akumulasi asam
lemak di daerah kerusakan
saraf.
• DOSIS DAN CARA PEMBERIAN
:
• Keadaan akut
Biasanya 250-500 mg, 1-2 kali
sehari secara drip IV atau
bolus IV.
• Keadaan kronik
Biasanya 100-300 mg, 1-2 kali
sehari secara IV atau IM.
Gangguan serebrovaskular
dapat diberikan IV atau IM
sampai 1000 mg.
Pemberian IV harus selambat
mungkin.
2. Lansoprazol
• Lansoprazole adalah inhibitor sekresi
asam lambung yang efektif.
Lansoprazole secara efektif
menghambat (H+/K+)ATPase (pompa
proton) dari sel parietal mukosa
lambung.
CARA KERJA OBAT :
• Lansoprazole adalah suatu pengh
ambat sekresi asam lambung.
• Lansoprazole secara spesifik
menghambat (H7K*) ATP ase (proton
pump) pada sel parietal sel mukosa
lambung.
• Lansoprazole diabsorpsi dengan
cepat, mencapai kadar serum puncak
dalam 90 menit. Lansoprazole
menunjukkan bioavailabilitas (80-
90%) pada pemberian dosis pertama,
sehingga efek penghambatan sekresi
asam segera tercapai.
• Pada pemberian dosis tunggal 30 mg
dapat menghambat stimulasi sekresi
asam kira-kira 80%.
INDIKASI
• Ulkus duodenum,
• Benign ulkus gaster,
• Refluks esofagitis.
• KONTRAINDIKASI
• Lansoprazole jangan diberikan
kepada pasien yang hipersensitif atau
alergi terhadap lansoprazole.
• DOSIS DAN ATURAN PAKAI
• Ulkus duodenum : Lansoprazole 30
mg, sekali sehari selama 4 minggu.
• Benign ulkus gaster : Lansoprazole 30
mg, sekali sehari selama 8 minggu.
• Reflux esofagitis : Lansoprazole 30
mg, sekali sehari selama 4 minggu.
 Ulsidex (Sukralfat) DOSIS DAN CARA PEMBERIAN
• Sukralfat adalah suatu kompleks • Tukak lambung dan duodenum serta
yang dibentuk dari sukrosa gastritis kronis, 2 g 2 kali sehari Sewaktu
oktasulfat dan polialuminum lambung kosong (1 jam sebelum makan
hidroksida. Aktivitas sukralfat dan tidur) atau ( pagi dan sebelum tidur
sebagai anti ulkus merupakan malam) atau 1 g 4 kali sehari 1 jam
hasil dari pembentukan kompleks sebelum makan dan sebelum tidur
sukralfat dengan protein yang malam, diberikan selama 4-6 minggu atau
membentuk apisan pelindung pada kasus yang resisten, bisa hingga 12
menutupi ulkus serta melindungi minggu; maksimal 8 g sehari;
dari serangan asam
lambung,pepsin dan garam
empedu. • Profilaksis tukak akibat stres (suspensi), 1
g 6 kali sehari (maksimal 8 g sehari).
KANDUNGAN • ANAK di bawah 15 tahun, tidak
dianjurkan
• Tablet 500mg • Saran: tablet dapat dilarutkan dalam 10-
• Tablet 1000mg 15 mL air, antasida tidak boleh diberikan
• Syrup 500mg/5ml setengah jam sebelum atau sesudah
pemberian sukralfat.
INDIKASI
• Pengobatan jangka pendek • Sewaktu lambung kosong (1 jam sebelum
(sampai 8 minggu) pada duodenal makan dan tidur). Pengobatan harus
utcer dilanjutkan,kecuali apabila pemeriksaan
• Tukak lambung dan duodenum endoskopi atau sinar-x telah
serta gastritis kronis memperlihatkan kesembuhan.
4. Cefoperazone
• Cefoperazone adalah salah
satu dari beberapa jenis
antibiotik yang berfungsi
untuk mengobati infeksi yang
disebabkan bakteri
Pseudomonas, dan tidak bisa
menyembuhkan infeksi akibat
virus (seperti flu atau pilek).
Beberapa infeksi bakteri yang
bisa diobati dengan
Cefoperazone, antara lain:
• Infeksi saluran pernapasan.
• Meningitis.
• Infeksi
• Kolesistitis dan kolangitis.
• Septikemia.
• Gonore.
• Dosis cefoperazone akan
disesuaikan dengan jenis
infeksi, tingkat keparahannya,
serta riwayat dan kondisi
kesehatan pasien. Oleh sebab
itu, dosis untuk tiap pasien
bisa berbeda-beda.
• Umumnya dosis cefoperazone
bagi orang dewasa adalah 2-4
gram per hari, dibagi menjadi
dua dosis yang diberikan
setiap 12 jam. Jika infeksinya
cukup parah, dokter biasanya
akan meningkatkan dosis
menjadi 8 gram per hari yang
dibagi menjadi tiga dosis. Dan
dosis maksimal adalah 16
gram per hari.
TERIMAKASIH