DOKUMENTASI PROSES

KEPERAWATAN
By: Tri Retno Andayani
DOK PENGKAJIAN
 Menggunakan kondisi pasien atau kebutuhan akan
pelayan kesehatan saat ini untuk menetapkan
prioritas pengumpulan data
 Menggunakan teknik pengkajian yang tepat untuk
mengumpulkan data-data penting
 Melibatkan klien, teman dekat klien, dan petugas
kesehatan lainnya
 Menggunakan proses pengumpulan data yang
sistematik dan kontinu
 Mendokumentasikan data yang relevan dengan cara
yang mudah ditinjau kembali
Masalah pengkajian prioritas
 Masalah
 Resiko cidera pada pasien
 Potensial untuk perawatan diri setelah
pemulangan
 Kebutuhan penyuluhan pasien dan
keluarga
Tip pencatatan pengkajian awal
 Jelaskan temuan fisik dengan cukup terperinci, hindari
penggunaan kata sedikit dan banyak
 Jika tempat pada format tidak cukup untuk menuliskan
temuan biarkan kosong, jangan menulis di tempat yang
sempit
 Jelaskan apa yang dilihat, di dengar, terasa, dan tercium
saat pengkajian
 Gunakan sistem PQRST saat mencatat data nyeri
 Gunakan kata-kata pasien ketika menggambarkan
keluhan utama
 Dokumentasikan gejala yang disangkal pasien dan
temuan negatif dari pemeriksaan fisik
Lanjutan ...
 Jika pasien tidak dapat memberikan
informasi selama pengkajian awal, catat
alasannya
 Format sesuaikan dengan umur
 Pastikan ada pencatatan alergi
 Pencatatan karbon yang ke apotik
 Beri tempat pencatatan wasiat
KOMPONEN DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan
 Respon manusia
 Faktor yang berhubungan
 Tanda dan gejala
 Hasil
TIPS MENULISKAN HASIL

 Hasil harus Berorientasi pada pasien

 Hasil harus realistik
 Hasil harus dapat diukur dan dievaluasi
 Hasil harus jelas dan ringkas
 Hasil harus dibuat bersama-sama antara perawat
dan pasien
 Hasil harus memiliki batasan waktu
CARA DOKUMENTASI PARTISIPASI
PASIEN
 Buat kebijakan untuk meminta pasien
menandatangani rencana perawatan
 Buat sebuah kolom pada rencana perawatan
yang berjudul “pasien menyetujui hasil yang akan
dicapai”
 Buat kebijakan bahwa diskusi hasil
didokumentasikan dalam catatan perkembangan.
INTERVENSI

 Spesifik
 Terindividualisasi
 Realistik
 Diberi tanggal dan inisial
 PETUNJUK PENULISAN RENCANA TINDAKAN

 Tinjau kembali data yang ada

 Tulis daftar masalah
 Buat rencana yang mudah dimengerti
 Penulisan jelas, spesifik, dan hasil yang diharapkan dapat
diukur
 Instruksi menggunakan kata kerja aktif
 Dalam setiap rencana tertulis tanggal dan tanda
tangan/paraf
 Mengikutsertakan pasien/keluarga jika mungkin
 Peninjauan rencana  setiap shift/setiap hari/sewaktu-
waktu
EVOLUSI PERENCANAAN PERAWATAN

 Rencana perawatan individu

 Rencana perawatan terstandarisasi
 Rencana perawatan standar yang dimodifikasi
 Rencana perawatan multidisiplin
 TUJUAN DOKUMENTASI INTERVENSI
KEPERAWATAN

 Mengkomunikasikan tindakan yang akan dilakukan

 mencegah duplikasi
 Sebagai klaim malpraktik

 Sebagai justifikasi staffing

 Efektif dan efisiensi dana

 PETUNJUK PENULISAN
TINDAKAN/INTERVENSI
 WHY
Alasan yang jelas sesuai dengan diagnosa keperawatan
 WHAT
Apa yang dilakukan  tepat, rinci
 WHO
Siapa yang melaksanakan intervensi
 WHEN
Waktu  pertanggungjawaban dan efektivitas
 HOW
Tindakan dilaksanakan dengan prinsip ilmiah dan rasional
 PENULISAN INTERVENSI
Tanggal Waktu Rencana kep paraf
1. Jelaskan pd pasien ttg
pentingnya
pembatasan cairan
2. Berikan cairan sesuai
kebutuhan
3. Kolaborasi pemberian
diuretik
4. Dll
 PENULISAN IMPLEMENTASI
 Nama pasien : Tn Ase No RM : 999
 Dx Medis : GGK
 Dx Keperawatan : Gg keseimbangan cairan & elektrolit (> dari keb)

Tanggal/ Dx Kep Catatan Kepew Nama/par

waktu af
15-5-04 Kekuranga 1. Memberikan
08.00 n volume penjelasan ttg jumlah
cairan b.d dan jenis cairan yang
diare dapat dikonsumsi
dalam 24 jam
2. Memberikan cairan
1000 cc RL (20
tts/mnt)
3. dll
 FORM RENCANA DAN IMPLEMENTASI
Tgl Dx Kep Plan Time Imple

20-8- Ketidakseimbangan Berikan nutrisi

2008 nutrisi kurang dari adequat (TKTP
kebutuhan tubuh b.d 2100 Kal)
ketidakmampuan
menelan
Tujuan : dalam waktu 2
minggu nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil L
HB 12 gr %
Albumin 3,4 gr.dl
Porsi makan dihabiskan
Dll.
DOKUMENTASI PERENCANAAN
PEMULANGAN

ALASAN PENDOKUMENTASIAN
 Mengkomunikasikan informasi kepada pemberi perawatan
lainnya
 Mencegah pengulangan instruksi
 Perawat mengingat informasi yang telah diberikan
 Menjelaskan masalah dan strategi untuk menyelesaikan
masalah tersebut
 Memenuhi persyaratan lembaga pengatur
 Memberi perlindungan hukum
Format penyuluhan pasien
Komponen
Ringkasan faktor-faktor yang mempengaruhi pasien
Strategi yang digunakan
Hasil pembelajaran
Evaluasi kemajuan pasien dalam pencapaian hasil
Tanggal dan tanda tangan
Life is beautifull but if you can
make it more beautifull
 PENDOKUMENTASIAN
IMPLEMENTASI
 Meliputi catatan intervensi yang dipilih
untuk memenuhi kebutuhan pasien
 Memberi bukti perawatan yang diberikan,
mempermudah penggantian dana secara
tepat, dan meningkatkan kontinuitas
perawatan.
 DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
Example :
1. Perawatan psikososial
2. Dokumentasi hal-hal kritis (jatuh,
penolakan thd alat pengaman)
3. Restrain
PENDOKUMENTASIAN MODEL ALUR
TUJUAN LEMBAR ALUR
1. Untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data
atau intervensi
2. Menggabungkan data yang jika tidak dikumpulkan
akan tersebar dalam rekam medis
3. Mempermudah kontinuitas perawatan
4. Mengurangi duplikasi dalam pencatatan
5. Melindungi aspek legal pasien dan perawat
6. Melakukan pengkajian status pasien dengan segera
7. Membandingkan data pengkajian dasar dengan hasil
pengkajian
8. Mendokumentasikan informasi yang akan digunakan
untuk evaluasi perkembangan pasien dalam
pencapaian hasil
 PENDOKUMENTASIAN
EVALUASI
1. Untuk menentukan hasil perawatan yang
spesifik dan pengobatan individu dan
keluarga
2. Menguji/memperbaiki efektivitas
pelayanan yg diberikan
 Hasil yang didokumentasikan
 Domain hasil
1. Status fisiologis
2. Status psikososial
3. Kemampuan fungsional
4. Kepuasan pasien
5. Pengetahuan tentang perawatan diri
6. Kontrol gejala
7. Kepuasan
8. Pemeliharaan rumah
9. Pencapaian tujuan
10. Pemeliharaan keselamatan
11. Lama rawat
Bye ........