BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Rabu, 17 Januari 2018
 IDENTIFIKASI

No. Reg : RD18001286 / 1042394

Nama : Edy Suharto
TTL/Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kabupaten OKI
 KELUHAN UTAMA
(AUTO/ALLOANAMNESI)

Nyeri dada sejak 5 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto/Alloanamnesi)

Pasien juga mengeluh bengkak pada kedua kaki sejak 2

hari SMRS
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

 sejak + 1 tahun yang lalu, pasien sering mengeluh

nyeri dada kiri, nyeri dada tidak mengganggu, nyeri
dada tidak menjalar, durasi tidak lebih dari 5 menit,
nyeri berkurang saat intirahat, keluhan sesak napas
ada bila pasien berjalan jauh +100 m, sesak
menghilang jika istirahat, sesak tidak disertai mengi,
tidak dipengaruhi cuaca, tidak dipengaruhi posisi.
 Sejak + 5 jam SMRS pasien mengeluh nyeri dada
kiri durasi + 5 menit, nyeri seperti tertindih benda
berat, nyeri menjalar ke lengan kiri dan punggung,
nyeri tidak berkurang walaupun istirahat, sesak
napas (-), mual muntah (-), batuk (-) demam (-), BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
 Pasien juga mengeluh ada benjolan di selangkangan
yang timbul sejak 3 bulan yang lalu, pasien te;ah
berobat ke dokter bedah dan dikatakan hernia.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat darah tinggi disangkal

 Riwayat sakit jantung disangkal

 Riwayat kencing manis disangkal

 Riwayat batuk lama disangkal

 Riwayat terbentur disangkal

 Riwayat penyakit kolesterol tinggi disangkal

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat penyakit jantung pada ayah kandung ada

 Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal.
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

 Riwayat merokok ada + setengah bungkus perhari

 Riwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada

 Pasien jarang olahraga

 Pasien tidak pernah cek kesehatan

 Kesan: sosial ekonomi menengah

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Kompos mentis
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 68 x/menit, irama reguler, isi dan
tegangan cukup
 Pernapasan : 24 x/menit, regular, thoracoabdominal
 Suhu tubuh : 36,8oC
 Berat badan : 75 kg
 Tinggi badan : 170 cm
 IMT : 25,9 kg/m2
 Status gizi : Overweight
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

 Kepala
Normosefali, simetris, warna rambut hitam, alopesia (-)
 Mata

Edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-), exophthalmus (-), pupil bulat, isokor,
diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+)
 Hidung

Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-),

kavum nasi lapang, sekret (-), epistaksis (-)
 Mulut
Bibir tidak kering, sianosis (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-), lidah berselaput (-), atrofi papil (-),
Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
 Telinga
Tampak luar tidak ada kelainan, kedua meatus
acusticus eksterna lapang Kedua meatus
akustikus eksternus tak ada kelainan, tophi (-),
nyeri tekan tragus(-), keluar cairan telinga (-),
sekret (-), nyeri tekan mastoid (-)
 Leher
JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB dan
kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-)
 Thoraks
Inspeksi: Statis dan Dinamis Simetris, barrel chest (-)
retraksi intercostal (-) sela iga melebar (-/-)
 Paru
Inspeksi : statis dan dinamis, simetris kanan = kiri,
sela iga melebar -/-
Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus sama di kedua
paru
Perkusi : nyeri ketok (-),sonor di kedua lapang paru,
batas paru-hepar ICS VI dengan peranjakan satu
jari, batas paru lambung ICS VII
Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (+/+)
basah halus di basal paru, wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung atas ICS II
jantung kanan Linea paraternalis kanan
jantung kiri ICS VI Linea aksilaris anterior ICS
5
 Auskultasi : HR= 68x/menit, reguler. BJ I&II
normal (+), Gallop (-), murmur (-).
 Abdomen
Inspeksi : cembung, venektasi (-), striae (-),
Palpasi : lemas, hepar teraba 3 cm dbac, tepi
tumpul, refluks hepatojugular (-)
lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri tekan
suprapubik (-), ballottement (-),
defans muskuler (-)
Perkusi : Shifting dullness (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas :
 Superior : Deformitas (-), clubbing finger (-),
pucat (-), akral sianosis (-), akral hangat palmar
eritema (-)
 Inferior : Deformitas (-), edema pretibial (+/+)
pitting, pucat (-), akral sianosis(-), akral hangat
(+)
 Regio inguinal :
 Tampak benjolan di inguinal kiri dan kanan
yang sama besar, teraba kenyal, batas tidak
tegas, bisa dimasukan kembali
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hematologi
 Hb : 14,1

 Eritrosit : 4.81

 Leukosit : 5.800

 Plt : 176

 Diff Count : 0/2/64/24/10

DIAGNOSIS SEMENTARA

CHF e.c CAD + Hernia Inguinalis

DIAGNOSIS BANDING
CHF e.c HHD + Hernia Inguinalis
Unstable Angina + Hernia Inguinalis
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
 O2 5 liter/menit, nasal kanul dengan monitor SpO2
 Istirahat/ tirah baring

 Edukasi tentang penyebab penyakit dan

tatalaksananya
 Diet jantung III

 Olahraga
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
 IVFD NaCl 0,9 %gtt x/m
 Furosemid 20 mg 2x1 IV

 Aspilet 80 mg 1x1 tab (PO)

 Clopidogrel 1x8 mg tab (PO)

 Laxadin syr 3x 1 C
 RENCANA PEMERIKSAAN

 Cek CKMB, Troponin T

 Cek funggsi ginjal, fungsi hati

 Rontgen thorax PA

 Echocardiograph
 PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : dubia ad bonam

• Quo ad Functionam : dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam