LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
“Pasien dengan Keluhan Nyeri Ulu Hati”

Disusun oleh :
Gigin Sandria
406162042

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Ny. Nr
b. Umur : 22 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Taman Kukilo
e. Pekerjaan : PNS
f. Status Pernikahan : Kawin
g. No. Rekam Medis : 16.01.127174
h. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

 Anamnesis (Autoanamnesis)
UGD
Tanggal : 07 Juni 2017
Pukul : 20:45 WIB

• Keluhan Utama : Nyeri ulu hati

• Keluhan Tambahan : 2 minggu yang lalu
nyeri perut kanan bawah menjalar sampai
ke punggung, nyeri saat BAK.
Pasien datang ke UGD RS Bhayangkara,
tanggal 07 Juni 2017 pukul 20:45 WIB
dengan keluhan nyeri ulu hati.
Kronologis
• Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu, mual
(+).
• 2 minggu yang lalu nyeri perut kanan bawah menjalar
sampai ke punggung disertai dengan nyeri saat BAK.
• Riw. Penyakit Dahulu :
• Riw. DM (-)
• Riw. HT (-)
• Riw. (-)
• Riw. Maag (+)
• Riw. Batu Saluran Kemih (+)
• Riw. Penyakit Keluarga :
• Riw. DM (-)
• Riw. HT (-)
• Riw. Asma (-)
• Riw. Alergi (-)
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 7 juni 2017
Pukul : 20:45 WIB

Pemeriksaan Umum
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang - berat
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda-tanda Vital
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 60x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
• Pernafasan : 20x/ menit
• Suhu Axilla : 36,9 °C
• Skala nyeri :7
Pemeriksaan Sistem :
• Kepala : normochepal
• Rambut : Warna hitam , persebaran merata, dan
tidak mudah dicabut.
• Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, mata
katarak -/+
• Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
• Telinga : Normotia, sekret -/-
• Mulut dan Tenggorok
• Bibir : tampak kering
• Lidah : bersih, kering
• Uvula : di tengah
 • Leher : Deviasi trakea (-)
• KGB :
• Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, aksila, dan
inguinal tidak teraba membesar.
• Paru :
• Inspeksi : simetris
• Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi: suara dasar vesikuler diseluruh lapang paru,
ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : S1-S2 irreguler, murmur & gallop (-)

• Abdomen
• Inspeksi : datar
• Palpasi : Nyeri tekan (+) di ulu hati dan perut bagian
bawah pada semua kuadran
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : BU dbN

• Ekstremitas:
• Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
• Inferior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan LAB
• 7 Juni 2017
• 8 Juni 2017
• EKG
• 8 Juni 2017
Pemeriksaan Lab 7 Juni 2017
Pemeriksaan Lab 7 Juni 2017
Pemeriksaan Lab 8 Juni 2017
 Diagnosis Kerja
• Kolik Abdomen
• ISK
DD : Gastritis
BSK

Komplikasi :
-Gangguan pada ginjal
-Sepsis
 Terapi Farmakologis
• Infus RL 20 tpm
• Inj. Ranitidin 1 amp IV
• Inj. Ketorolac 1 amp IV
• Inj. Topazol 1x24 jam
• Inj. Cepraz 2x12 jam
Terapi per oral :
• Sukralfat syr 3x1 a.c
 Terapi Non Farmakologis dan
Edukasi
• Tidak telat makan
• Makan porsi kecil tapi sering 6x/hari dan
menghindari kafein, alcohol, makanan pedas yang
dapat memicu nyeri pada perut.
• Diet makanan lunak
• Minum hangat manis
Rencana Evaluasi
• Kontrol dan monitor :
• Balance cairan
• Tanda vital
• Suhu
• Tekanan darah
• Frek. nadi
• Frek. Pernapasan
• Skala nyeri
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam