LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
“Pasien dengan Keluhan Sesak Napas”

Disusun oleh :
Egi Azhar Rafsanjani
406162028

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Ny. Cn
b. Umur : 56 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Gayamsari
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Status Pernikahan : Kawin
g. No. Rekam Medis : 15.03118195
h. Status : Umum

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

 Anamnesis (Autoanamnesis)
Poli Rawat Jalan
Tanggal : 08Juni 2017
Pukul : 23:30 WIB

• Keluhan Utama : Sesak nafas

• Keluhan Tambahan : Nyeri dada
sebelah kiri kadangang menjalar ke lengan
kiri dan terasa berat seperti ditindih
Pasien datang ke Poli RS Bhayangkara,
tanggal 08 Juni 2017 pukul 23:30 WIB
dengan keluhan sesak nafas.
Kronologis
• Pasien mengeluh sesak nafas sejak jam 21:00 WIB setelah
tadi sore pasien mengkonsumsi kerupuk tenggiri. Sejak
tadi siang pasien merasakan dada kiri terasa berat seperti
ditindih dan nyeri yang kadang menjalar ke lengan kiri
nyeri dirasakan berlangsung lebih dari 10 menit.
• Riw. Penyakit Dahulu :
• Riw. DM
• Riw. HT
• Riw. Asma +
• Riw. Alergi + (Udang)
• Penyakit serupa pernah dialami sebelumnya (1 kali)

• Riw. Penyakit Keluarga :

• Riw. DM disangkal
• Riw. HT +
• Riw. Asma +
• Riw. Alergi disangkal
• Riwayat Kebiasaan :
• Aktifitas sehari-hari adalah bekerja di kantor dan
mengajar
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 8 juni 2017
Pukul : 23:40 WIB

Pemeriksaan Umum
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang - berat
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda-tanda Vital
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 84x/ menit, ireguler, isi cukup
• Pernafasan : 20x/ menit
• Suhu Axilla : 36,5 °C
• Oxymetri : Spo2 -> 99%
Pemeriksaan Sistem :
• Kepala : normochepal
• Rambut : Warna hitam , persebaran merata, dan
tidak mudah dicabut.
• Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, mata
katarak -/+
• Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
• Telinga : Normotia, sekret -/-
• Mulut dan Tenggorok
• Bibir : tampak kering
• Lidah : bersih, kering
• Uvula : di tengah
 • Leher : Deviasi trakea (-)
• KGB :
• Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, aksila, dan
inguinal tidak teraba membesar.
• Paru :
• Inspeksi : simetris
• Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi: suara dasar vesikuler diseluruh lapang paru,
ronkhi basah kasar (+/+), wheezing (+/+)
• Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : S1-S2 irreguler, murmur (+) & gallop (+)

• Abdomen
• Inspeksi : datar
• Palpasi : shifting dullness (-)
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : BU 6x/menit

• Ekstremitas:
• Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
• Inferior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan LAB
• 8 Juni 2017
• EKG
• 8 Juni 2017
Pemeriksaan Lab 8 & 9 Juni2017
Darah lengkap Hasil Nilai Normal
Hematokrit 36,8 37 – 43 %
MCV 74,5 80 - 97 µm3
MCH 24,1 26,5 – 33,5 pg
MCHC 32,3 31,5 – 35 g/dL
RDW 12,9 10 - 15 %
MPV 8,0 6,5 – 11 µm3
PDW 9,9 10 - 18 %
Hemoglobin 11,9 11,5 – 16,5 g/dL
Eritrosit 4,94 4 – 5 Juta/mm3
Trombosit 267000 150.000 – 450.000 /mm3
Lekosit 9800 4000 – 11.000 /mm3
Ureum 13,6 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,70 0,6-1,3 mg/dl
CK-MB 23,1 <24 U/l
Troponin T <50 <50 ng/L
Pemeriksaan EKG
8 Juni 2017
 Diagnosis Kerja
• Asthma Bronkial
• Chest pain suspect NSTEMI

DD : PPOK
STEMI
Gagal jantung kongestif

Komplikasi lain :
Paru :
• Gagal napas
• Pneumotoraks
Jantung :
• Disfungsi ventrikel, renjatan kardiogenik, hipovolemia, aritmia,
ventrikel takikardi dan fibrilasi, gagal jantung kongestif.
 Terapi Farmakologis
• Nebulizer (ventolin, pulmicort)1 amp
• Oksigen (target saturasi oksigen 95%)
• infus NaCl 0,9% 15 TPM
• Omeprazole 1 amp IV
• Ketorolac 30 mg IV
• ISDN 5 mg SL
• Aspilet 1 x 160 mg
• Clopidogrel 75 mg
• Bisoprolol 5 mg
 Terapi Non Farmakologis dan
Edukasi
• Mengenali dan mengontrol faktor-faktor pemicu
terjadinya asma
• Istirahat yang cukup
• Mengatur kegiatan aktifitas fisik
• Melakukan olah raga secara teratur misalnya senam
asma untuk latihan pernapasan
Rencana Evaluasi
• Kontrol dan monitor :
• Tes Spirometri
• Balance cairan
• Kesadaran
• Tanda vital
• Suhu
• Tekanan darah
• Frek. nadi
• Frek. Pernapasan
• Skala nyeri
• Darah Rutin Lengkap
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad fungtionam : dubia ad malam