LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
“Pasien dengan Keluhan Nyeri Pinggang Kiri”

Disusun oleh :
Gigin Sandria
406162042

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Tn.H
b. Umur : 33 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Alamat : Klipang Pesona
e. Pekerjaan : POLRI
f. Status Pernikahan : Kawin
g. No. Rekam Medis : 08.04.036581
h. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

 Anamnesis (Autoanamnesis)
UGD
Tanggal : 07 Juni 2017
Pukul : 20:45 WIB

• Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri

• Keluhan Tambahan : BAK (+) banyak
terasa tidak tuntas.
Pasien datang ke UGD RS Bhayangkara,
tanggal 05 Juni 2017 pukul 16:35 WIB
dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri.
Kronologis
• Pasien mengeluh nyeri pinggang kiri sejak 3 hari yang lalu.
• BAK (+) banyak terasa tidak tuntas.
• Pasien mengaku pernah rawat inap dengan gejala yang
sama sebelumnya.
• Riw. Penyakit Dahulu :
• Riw. DM (-)
• Riw. HT (-)
• Riw. Alergi (-)
• Riw. Sakit serupa (+)
• Riw. Batu Saluran Kemih (+)
• Riw. Penyakit Keluarga :
• Riw. DM (-)
• Riw. HT (-)
• Riw. Asma (-)
• Riw. Alergi (-)
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 5 juni 2017
Pukul : 16:35 WIB

Pemeriksaan Umum
• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan-sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda-tanda Vital
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 80x/ menit, reguler, isi cukup
• Pernafasan : 20x/ menit
• Suhu Axilla : 36 °C
• Skala nyeri :4
Pemeriksaan Sistem :
• Kepala : normochepal
• Rambut : Warna hitam , persebaran merata, dan
tidak mudah dicabut.
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata
katarak -/-
• Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
• Telinga : Normotia, sekret -/-
• Mulut dan Tenggorok
• Bibir : tampak kering
• Lidah : bersih, kering
• Uvula : di tengah
 • Leher : Deviasi trakea (-)
• KGB :
• Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, aksila, dan
inguinal tidak teraba membesar.
• Paru :
• Inspeksi : simetris
• Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi: suara dasar vesikuler diseluruh lapang paru,
ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : S1-S2 irreguler, murmur & gallop (-)

• Abdomen
• Inspeksi : datar
• Palpasi : Nyeri ketok CVA (+)
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : BU dbN

• Ekstremitas:
• Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
• Inferior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan LAB
• 5 Juni 2017
• 6 Juni 2017
• USG
• 6 Juni 2017
Pemeriksaan Lab 5 Juni 2017
Pemeriksaan Lab 5 Juni 2017
Pemeriksaan Lab 6 Juni 2017
Pemeriksaan Lab 6 Juni 2017
 Diagnosis Kerja
• Batu Ginjal
• Suspek ISK
DD : Nefrokalsinosis
Batu ureter
Batu vesika

Komplikasi : Abses
Gagal ginjal
Perforasi urethra
Stenosis urethra
Urosepsis
Renal Loss karena obstruksi kronis
 Terapi Farmakologis
• Infus NaCl 30 tpm
• Inj. Cebactam 1x12 jam
• Inj. Ketorolac 1x12 jam
• Inj. Topazol 1x24 jam
Terapi per oral :
• Nefrolit 3x2
• Allopurinol 100mg 2x1
• Urinter 3x1
• Batugin Syr 3x1
 Terapi Non Farmakologis dan
Edukasi
• Banyak minum air putih
• Hindari makanan sumber asam urat seperti seafood
(kerang), kacang-kacangan yang di goreng dan
jeroan.
• Kurangi konsumsi garam dan makanan tinggi
protein hewani.
Rencana Evaluasi
• Kontrol dan monitor :
• Balance cairan
• Kesadaran
• Volume urin & fungsi ginjal
• Usulan: laboratorium analisa batu (yang sudah keluar)
• Tanda vital
• Suhu
• Tekanan darah
• Frek. nadi
• Frek. Pernapasan
• Skala nyeri
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam