LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
“Pasien dengan Keluhan Lemas Seluruh Tubuh”

Disusun oleh :
Kevin Cahyadi
406161043

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Ny. SS
b. Umur : 76 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Semarang
e. Status Pernikahan : Menikah
f. No. Rekam Medis : 17-05-143448
g. Bangsal : C 310
h. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

Tanggal Masuk : 2 Juni 2017
 Anamnesis (Alloanamnesis)
Ruang Cendana RS Bhayangkara Semarang
Tanggal : 13 Juni 2017
Pukul : 06.15 WIB

• Keluhan Utama: Lemas seluruh tubuh

• Keluhan Tambahan: nyeri dari pinggang
sampai kaki, BAB & BAK sulit
Riwayat Penyakit Sekarang
• 1 minggu yang lalu, pasien di rawat inap di RS
Bhayangkara Semarang dengan keluhan lemas pada
seluruh tubuh.
• Masuk IGD RS Bhayangkara dengan keluhan lemas
seluruh tubuh pasca opname
• Pasien lemas seluruh tubuh karena nafsu makan
menurun dan nyeri dari pinggang sampai kaki
• Riw. Penyakit Dahulu :
– Riw. DM -
– Riw. HT -
– Riw. Asma -
– Riw. Alergi -

• Riw. Penyakit Keluarga :

– Riw. DM disangkal
– Riw. HT disangkal
– Riw. Asma disangkal
– Riw. Alergi disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 13 Juni2017
Pukul : 06.30 WIB

Pemeriksaan Umum :
• Keadaan Umum : tampak sakit berat
• Kesadaran : somnolen
• GCS :6
• Tanda-tanda Vital
– Tekanan Darah : 130/80 mmHg
– Nadi : 84x/ menit, reguler
– Pernafasan : 20x/ menit
– Suhu Axilla : 36,6 C
– Skala Nyeri :5
Pemeriksaan Sistem :
• Kepala : normochepal
– Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan tidak
mudah dicabut
– Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
– Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
– Telinga : Normotia, sekret -/-
– Mulut dan Tenggorok :
• Bibir : Simetris
• Lidah : Simetris
• Uvula : di tengah
• Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
• Faring : tidak hiperemis
 – Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
– KGB :
• Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula,
aksila, dan inguinal tidak teraba membesar.
• Paru:
– Inspeksi : simetris
– Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus
sama kuat
– Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
– Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
• Jantung
– Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
– Perkusi : batas jantung dalam batas normal
– Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen
– Inspeksi : datar
– Palpasi : nyeri tekan (-)
– Perkusi : shifting dullness (-), timpani
– Auskultasi : BU (+) normal

• Ekstremitas:
– Superior : Edema (+/+), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
– Inferior : Edema (+/+), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
– 3 juni 2017
– 5 juni 2017
– 8 juni 2017
– 13 juni 2017
Pemeriksaan Lab
3 Juni 2017

Elektrolit Hasil Angka Normal

Total Protein 8,13 6,2-8,4
Albumin 2,82 3,5-5,5
Globulin 5,30 1,3- 3,3

Kimia Klinik Hasil Angka Normal

Ureum 36,2 10-50
Kreatinin 2,27 0.6 – 1.3
Gula Darah Sewaktu 56 70 - 115
Pemeriksaan Lab
5 Juni 2017

Elektrolit Hasil Angka Normal

Total Protein 8,56 6,2-8,4
Albumin 2,70 3,5-5,5
Globulin 5,86 1,3- 3,3
 Pemeriksaan Lab
8 Juni 2017

Darah lengkap Hasil Nilai Normal

Hematokrit 26,4 37 – 43 %
MCV 99,6 80 - 97 µm3
MCH 31,3 26,5 – 33,5 pg
MCHC 31,4 31,5 – 35 g/dL
RDW 18,4 10 - 15 %
MPV 9,6 6,5 – 11 µm3
PDW 11,8 10 - 18 %
Hemoglobin 8,3 11,5 – 16,5 g/dL
Eritrosit 2,65 4 – 5 Juta/mm3
Trombosit 141000 150.000 – 450.000
/mm3
Lekosit 32100 4000 – 11.000 /mm3
Pemeriksaan Lab
13 Juni 2017

Elektrolit Hasil Angka Normal

Total Protein 7,38 6,2-8,4
Albumin 2,43 3,5-5,5
Globulin 4,95 1,3- 3,3
Gula Darah Sewaktu 61 70-115
 Diagnosis Kerja
• Diagnosa utama:
Geriatric Giant
 Imobilisasi
 Malnutrisi
 Instability and falls
 Infection
 Inkontinensia urin dan alvi
 Demensia
 Depresi
 Immune deficiency
• Diagnosa banding:
– Glomerulonefritis akut

• Usulan pemeriksaan:
– Urinalisis
– USG renal
 Terapi Farmakologis
• Infus Dextrose 10% + cernevit
•Amino fluid 1x24 jam
• Pemberian O2 dengan nasal kanul
• Clinoleic i.v 1x 24 jam
• Injeksi furosemid
• Albumin 100 cc
 Terapi Non Farmakologis
• Diet susu menggunakan sonde (kebutuhan
min 1200 kkal)
 Rencana Evaluasi
• Kontrol dan monitor :
– Tanda vital
• Suhu
• Tekanan darah
• Frek. nadi
• Frek. Pernapasan
• SpO2
• Skala Nyeri
– Laboratorium:
• Total protein, Albumin, Globulin
• Gula Darah Sewaktu
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam