LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
“DHF Grade I dengan GE Akut Dehidrasi Sedang”

Disusun oleh :
Theresia Riany
406161023

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Tn SS
b. Umur : 53 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki laki
d. Alamat : Asrama
Sendangmulyo
e. Pekerjaan : Polisi
f. Status Pernikahan : Menikah
g. No. Rekam Medis : 0506006264
h. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

 Anamnesis (Autoanamnesis)
Bangsal Cendana
Tanggal : 7 Juni 2017
Pukul : 15.00 WIB

• Keluhan Utama : Febris

• Keluhan Tambahan : Menggigil, sesak,
nyeri perut, mual, sakit kepala.
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara,
tanggal 5 Juni 2017 pukul 19.30 WIB
dengan keluhan utama febris.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari
sebelum masuk RS. Demam dirasakan menetap sepanjang
hari, hanya turun jika diberikan obat penurun panas.
• Pasien juga mengeluh menggigil, sesak napas, nyeri perut
seluruh kuadran, sakit kepala, mual namun tidak sampai
muntah.
• Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri dada, mimisan,
diare, atau BAB darah.
• Pasien mengatakan tidak habis bepergian ke luar kota,
pasien juga mengakui di lingkungan sekitar pasien ada
yang terkena demam berdarah.
• Riw. Penyakit Dahulu :
• Riw. Penyakit serupa -
• Riw. DM -
• Riw. HT –
• Riw Jantung disangkal
• Riw. Asma disangkal
• Riw. Alergi disangkal

• Riw. Penyakit Keluarga :

• Penyakit serupa disangkal
• Riw. DM disangkal
• Riw. HT disangkal
• Riw. Jantung diakui
• Riw. Asma disangkal
• Riw. Alergi disangkal
• Riwayat Kebiasaan :
• Pasien tidak terbiasa tidur menggunakan lotion anti
nyamuk atau kamar pasien tidak pernah disemprot obat
nyamuk.
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 7 Juni 2017
Pukul : 15.00 WIB

Pemeriksaan Umum
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda-tanda Vital
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 77x/ menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
• Pernapasan : 20x/ menit
• Suhu Axilla : 36,5°C
• Skala Nyeri :3
Pemeriksaan Sistem :
• Kepala : normochepal
• Rambut : Warna hitam , persebaran merata, dan
tidak mudah dicabut.
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata
katarak -/-
• Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
• Telinga : Normotia, sekret -/-
• Mulut dan Tenggorok
• Bibir : tampak kering
• Lidah : bersih, kering
• Uvula : di tengah
 • Leher : Deviasi trakea (-)
• KGB :
• Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, aksila, dan
inguinal tidak teraba membesar.
• Paru :
• Inspeksi : simetris
• Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat,
pasien mengeluh sakit
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi: suara dasar vesikuler diseluruh lapang paru,
ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

• Abdomen
• Inspeksi : datar
• Palpasi : shifting dullness (-), pasien mengeluh nyeri di 4
kuadran
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : BU (N)

• Ekstremitas:
• Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
• Inferior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan LAB
• 5 Juni 2017
• 6 Juni 2017
• 7 Juni 2017
• 8 Juni 2017
• EKG
• 5 Juni 2017
Pemeriksaan Lab 5 Juni 2017

Darah lengkap Hasil Nilai Normal

Hematokrit 43,9 37 – 43 %
MCV 85,9 80 - 97 µm3
MCH 28,4 26,5 – 33,5 pg
MCHC 33,0 31,5 – 35 g/dL
RDW 12,1 10 - 15 %
MPV 9,3 6,5 – 11 µm3
PDW 10,5 10 - 18 %
Hemoglobin 14,5 11,5 – 16,5 g/dL
Eritrosit 5,11 4 – 5 Juta/mm3
Trombosit 122.000 150.000 – 450.000 /mm3
Lekosit 10.100 4000 – 11.000 /mm3
Gula darah sewaktu 121 70 – 115 mg/dL
Pemeriksaan EKG
5 Juni 2017
 Diagnosis Kerja
• DHF Grade 2
• GE akut Dehidrasi Sedang

DD : Demam tifoid
Malaria
Leptospirosis
ISK
ISPA
 Terapi Farmakologis
02 8 L
Infus RL loading 500 cc, maintanance RL 30 tpm
Injeksi:
-Lapixim 1 gr / 12jam
-Topazol /24jam
-Ondansetron 8 mg / 12jam
-Ketorolac bila ada nyeri dada
PO:
-Nucral syr 3 dd 1
-Fucoidan syr 3 dd 1
-Molagit 3 dd 2
-L Bio 3 dd 1
 Terapi Non Farmakologis &
Edukasi
• Makan buah dan sayur
• Hindari makanan yang mengiritasi pencernaan,
misalnya makanan pedas, asam
• Istirahat yang cukup
• Minum cukup 2 L per hari
• Pemakaian lotion anti nyamuk
• Fogging lingkungan tempat tinggal
Rencana Evaluasi
• Kontrol dan monitor :
• Balance cairan
• Kesadaran
• Tanda vital
• Suhu
• Tekanan darah
• Frek. nadi
• Frek. Pernapasan
• Skala Nyeri
• Darah Rutin Lengkap terutama trombosit
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam