Demam rematik

Dr samsirun halim sppd kic

 pendahuluan
 Demam rematik
 suatu penyakit sistemik akut atau kronik, dapat sembuh
sendiri oleh sebab yang belum jelas atau menimbulkan
cacat pada katup jantung secara lambat.

 Penyakit jantung rematik :

 Penyakit yang ditandai dengan kerusakan pada katup
jantung akibat serangan karditis reumatik akut yang
berkali-kali

 DR dan PJR  penyebab utama cacat dan mati

kelainan jantung pada anak remaja
Sejarah demam rematik
 Abad 17, Guillaume de Baillou ( Perancis )
 Demam rematik dengan segala jenis rheumatism -
acute articular rheumatism

 Thomas syndeham ( Inggris )

 Dibedakan dari arthritis pirai
 Gambaran klinis korea sydenhams corea

 Morgagni (italia) 1761

 Temukan deformitas katup -autopsi pasien dgn gejala
reumatik
 Laennec 1819  stetoskop

 Cheddle 1886  sindrom rematik :

 Karditis, poliartritis, korea, nodul subkutan, eritema
marginatum

 Abad 19 : Aschoff bodies dalam miokard: hubungan

riwayat sakit tenggorok dan demam rematik mulai
dicurigai
 Collins (ENG), Coburn (AS) 1931
 Faringitis streptokokus A -- dengan demam rematik

 1939 Coburt dan Moore

 Prevensi thd demam rematik dengan pengobatan anti
streptokokus - dibuktikan oleh wannamaker dkk
  demam rematik dianggap sebagai suatu sindrom
klinis dengan etiologi tunggal yaitu infeksi pada
kerongkongan oleh streptokokus beta hemolitikus A
 Frekuensi
 Negara maju 100 th terakhir menurun
 Denmark 1860 ( 200/100rb)  1960 (10/100rb)
 Negara barat tinggal 5/100rb
 Disebabkan : terapi antibiotika, perbaikan lingkungan
hidup

 Srilangka 1978 (47/100rb) dan umur 5-19

(140/100rb)
 Indonesia 1989 : PJR 17-20%
 Taranta dan Markowitz (1981)  DR kelainan
jantung utama pada umur 5-30 th
 Angka kematian
 Barat : 0.6-1.6 %, kambuh 2.3-3%

 Berkembang :
 Thailand 33% kurang dari 15 th
 Sebelum profilaksis 20-26%
 Sesudah profilaksis menurun
 Taiwan 24% - < 10 % dengan profilaksis
 etiologi
 Pasca infeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A

 1-4 mg setelah serangan tonsilitis, nasofaringitis atau

otitis media

 Reaksi antigen – antibodi - ASTO

 DR timbul 5-15 th dengan puncak 8 th

 Wanita dan laki sama. Corea  wanita

 Gejala klinis
 Demam atau artritis 2-3 mg pasca infeksi
streptokokus beta hemolitikus

 Demam
 Tidak khas
 Tanda umum berupa malaise, astenia, BB turun
 Saat mulai poliartritis
 Sering pada karditis
 Tipe remitten, tidak >39C
 Kembali normal 2-3 minggu dgn/tanpa obat
 Sakit persendian
 Atralgia atau atritis
 Atritis dapat mengenai beberapa sendi bergantian
selama beberapa hari dalam seminggu - artritis
migran
 Artritis mulai kaki  lengan
 Lutut (75%)—pergelangan kaki (50%), siku,
pergelangan tangan, pinggul, persendian sendi kecil
kaki (12-15%),bahu, persendian kecil tangan ( 7-8%)
 Sendi yang jarang : tl punggung, lumbosakral, servikal,
sternoklavikular, temporomandibular
 Rontgen : tulang dan jaringan normal
 pembengkakan
 Poliatritis menghilang dalam 3 minggu tanpa
meninggalkan bekas
 Kebanyakan diobati dengan aspirin atau obat lain dan
cepat menghilang serta tidak menjalar kesendi lain
 Pankarditis
 Endokarditis, miokarditis, perikarditis
 Terjadi pada 50% demam reumatik pertama
 Dideteksi dengan bising jantung
 Katup mitral : pansistolik dan mid diastolik ( MI/MS)
 Katup aorta :sistolik ( AI)
 Miokarditis
 Harus ditangani hati-hati
 Gejala DR yang ditemukan tetapi sukar didiagnosis
dengan jelas
 Takikardia berlebihan tidak sesuai dengan demam atau
demam sudah hilang  pikirkan miokarditis
 Demikian pula bila cardiomegali
 Diagnosis jadi nyata bila ada gagal jantung yang tidak
sesuai dengan kerusakan katup
 Perikarditis
 Bila ada maka karditis dianggap berat
 Nyeri retrosternal dan bising gesek perikard dapat
timbul

 Aktifitas rematik turun - gejala sisa kerusakan

katup
 Gambaran ekg
 Interval PR memanjang

 Gangguan lain : AV blok II, disosiasi AV, AV blok

total, Ventrikel bigemini, AF
 Silent carditis
 50 % kelainan jantung rematik tidak punya riwayat
demam rematik

 Ada serangan demam rematik tapi tanpa gejala

perikarditis atau gagal jantung, tanpa korea atau
poliartritis  asimtomatik
 Nodul subkutan
 Jarang ada keluhan

 Penting untuk diagnostik

 Timbul dalam minggu pertama dan hanya pada pasien

karditis

 Merupakan jaringan padat, tidak nyeri, berhubungan

dengan tendon, kapsul sendi dan fasia

 Kulit diatas dapat digerakan, besar mm-1-2 cm

 Menetap beberapa minggu

 Bagian ekstensor siku, jari, lutut, punggung dan kepala

 Eritema marginatum
 Timbul awal penyakit, hilang timbul tak menentu

 Hanya pada pasien karditis

 Terdiri dari fluoresensi yang cepat berkembang dari

makula kecil/papula menjadi lingkaran besar dan
agak menonjol pada bagian tepi dan sentrum pucat

 Terdapat dibadan dan ekstremitas, muka tak ada

 chorea
 Chorea syndeham=chorea minor = St Vitus dance 
bentuk neurologis DR

 Gerakan sekonyong dan tak dapat diulangi lagi, tonus

otot menghilang

 Lengan ekstensi, pergelangan fleksi dan jari

hiperekstensi  garpu

 Bedakan dengan tic  berulang dan sama

 Atetosis tak dapat diulang  menggeliat

 Menghilang waktu tidur

 Manifestasi lain
 nyeri abdomen
 Akibat pembengkakan hati pada gagal jantung
 Periumbilikal
 Anoreksia,mual,muntak

 Epitaksis

 Efusi pleura atau edema paru

 Eritema nodusum
Lamanya serangan rematik
 Tergantung manifestasi klinik
 Sakit persendian  paling pendek
 Korea  lebih lama
 Karditis  paling lama

 Manifestasi akut demam yang akan hilang pertama

 LED tinggi yang paling lambat kembali kenormal

 Keluhan korea, eritema marginatum dan nodul

menyusul
 Serangan pertama berlangsung 6 mg – 3 bln

 Bila ada karditis bisa sampai 6 bln lbh  DR kronik.

 Masih dianggap aktif bila ada

 Artritis
 Bising organik baru
 Kardiomegali
 Nadi waktu tidur > 100 x/mnt
 Nodul subkutan
 Kelemahan jantung tanoa adanya kelainan katup yang lama

 LED yang tinggi > 6 bln tanpa tanda klinis lain bukan DR
akut
Gambaran laboratorik
 2 tanda demam rematik
 Bukti infeksi streptokokus
 Bukti proses inflamasi

 ASTO + pada 80% demam rematik

 Kenaikan ASTO saja bukan tanda DR
 Tingginya ASTO tak sebanding dengan beratnya atau
aktifitas DR
 Jika DR telah terdiagnosis tak ada gunanya ulang ASTO

 Inflamasi dinilai dari

 LED: variasi lebar antara normal dan abnormal ; dpt >
100mm
 CRP: beratnya penyakit, jelas negatif pada orang sehat
 Diagnosis
 1944 Ducket Jones : kombinasi klinis + lab
 Kriteria mayor
 Karditis, artritis, chorea, nodul subkutan, eritema
marginatum

 Kriteria minor
 Demam, artralgia, riwayat DR/PJR
 Interval PR memanjang
 LED naik, CRP +

 Kemungkinan besar DR bila

 2 mayor atau 1 mayor + 2 minor
 1965 revisi kriteria Jones
 Infeksi dengan streptokokus untuk tegak dx
 Antibodi ASTO cepat kembali normal bila ada korea
syndehams dan insidous onset karditis

 Hanya 70-80 % DR punya ASTO tinggi dan ASTO

tinggi sering overdiagnosis DR
 Diagnosis banding
 Nyeri pada ekstremitas
 Sering terjadi pada anak-anak
 Tidak ada pembengkakan /tanda radang lain  sukar
diketahui apakah berada di otot, tulang, tendon, bursa
atau persendian.
 Rasa linu yang menyertai ispa  jangan keliru atralgia
 Nyeri belakang lutut dan otot ekstremitas bawah bukan
demam rematik
 Pikirkan trauma dan fraktur
 Reumatoid atritis
 Poliatritis/poliartralgia akut maka sering dikacaukan
dengan DR
 RA :
 Anak < 13 tahun poliartritis
 sendi simetris
 tak ada migratory,
 tidak menghilang cepat dengan salisilat,
 lebih sering pagi hari
 Disertai makula, splenomegali, limfadenopati, demam
tinggi intermitten
 Laboratorium tak bisa membedakan
 Artritis infeksiosa
 Monoartikular  gonokokus
 Bisa juga infeksi meningokokus, brusellosis, demam
tifoid, tbc, toksoplasmosis
 pengobatan
 Fase akut
 Istirahat total tergantung ada tidaknya karditis dan
kelemahan jantung
 Bila karditis -, istirahat 2 mg –ambulasi 2 mg + salisilat
 Karditis tanpa kardiomegali – 4 mg ambulasi 4 mg
 Karditis dengan kardiomegali –6 mg ambulasi 6 mg
 Kelemahan jantung istirahat selama ada kelemahan
jantung lalu ambulasi 3 bulan
 Salisilat dan kortikosteroid
 Efek dramatik pada demam dan poliartritis
 Tanpa karditis cukup salisilat
 Dengan kelainan jantung + kortikosteroid
 Tidak dapat mencegah kerusakan katup jantung
 Artralgia berikan saja analgetik
 Aspirin 100mg/kgbb/hr –tak lebih 6 g/hr dibagi dalam
3 dosis selama 2 mg pertama lalu dilanjutkan
75mg/kg/hr selama 4 -6 mg
 Bila karditis tanpa kardiomegali
 Bial artritis sedang atau berat tanpa karditis

 Steroid : karditis + kardiomegali

 Prednison pilihan utama
 Dosis 2mg/kgbb maksimal 80 mg dalam 3 dosis
 Gawat : metilprednisolon iv 10-40 mg diikuti prednison p.o
 Prednison 2-3 minggu ditapering 5mg tiap 2-3 hr
 Aspirin diteruskan selama 6 mg setelah prednison berhenti
 Kelemahan jantung
 Istirahat sempurna + kortikosteroid + diuretik bila perlu
 Digitalis dipikirkan terakhir

 Penisilin
 Benzatin penisilin 600 rb- 1,2 jt sehari sekali 10 hr
 PP 2 x 500rb unit selama 10 hr

 Alergi penisilin
 Eritromisin 20mg/kg 2xsehari untuk 10 hr
Prevensi serangan kembali
 Profilaksis dengan benzatin penisilin G 1,2 jt unit
sebulan sekali

 Peroral dapat diberikan

 Sulfadiazin : BB < 30 kg 0.5 g bila alergi penisilin
 BB > 30 kg 1 g
 Penisilin orat kurang efektif 2 x 200 rb

 Lamanya 3-5 tahun pertama