Presus

BAB II
Laporan Kasus
Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 76 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. anggrek raya 1 , Jakarta timur
Tanggal masuk perawatan : 25 September 2016
Tanggal pemeriksaan : 25 September 2016
 ANAMNESA
Alloanamnesa dengan menantu pasien pada tanggal 25 September 2016, jam
20.00 WIB di Unit Stroke RSPAD Gatot Soebroto.

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS.

Keluhan Tambahan
 Riwayat Penyakit Sekarang

 2hari SMRS
o Terjatuh tiba-tiba dari kursi saat sedang dijemur matahari.
o Tidak mampu berjalan.
o Masih sadar dan dapat diajak berkomunikasi.
o Beberapa jam kemudian saat dibersihkan kaki pasien hanya dapat diangkat sedikit.
o Mual dan muntah disangkal.

 1hari SMRS
o Pagi hari pasien masih dapat merespon dengan sedikit tersenyum, tapi tidak dapat
bergerak.
o Sore hari pasien tidak dapat dibangunkan dengan panggilan dan rangsangan-rangsangan.
o Keluarga segera bergegas membawa pasien ke IGD RSPAD Gatot Soebroto.
 Riwayat Penyakit Dahulu
− Stroke : 1 tahun yang lalu. Pernah dirawat di RSPAD dengan
keluhan lemah pada tungkai dan lengan kanan
− Hipertensi : Sejak 1 tahun yang lalu, tidak terkontrol.
− Trauma kepala : Tidak ada
− Sakit kepala sebelumnnya : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan ibu pasien dahulu mengalami stroke. Riwayat
hipertensi dialami ibu pasien juga.

Riwayat Kelahiran / Pertumbuhan / Perkembangan

Riwayat perkembangan pasien baik.
 Px. Fisik
STATUS INTERNUS Status psikiatri
- Keadaan umum: Tampak sakit berat Tidak dapat dinilai
- Gizi : Baik
- Tanda vital Status neurologis
• TD kanan : 120 / 80 mmHg
Kesadaran : Sopor coma, E1M4V1, GCS 6
• TD kiri : 120 / 80 mmHg
• Nadi kanan : 56 kali/ menit Cara berjalan : Tidak dapat dinilai
• Pernapasan : 16 kali/ menit Gerakan abnormal: Tidak ada
• Suhu : 36,5
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera -Kepala
tidak ikterik
- Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak -Leher
teraba membesar -Gejala rangsang meningeal
- Jantung : BJ I-II murni, reguler, gallop S3 (-), -Px. Nervus
murmur (-)
- Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), -Sistem motorik
wheezing (-/-) -Refleks fisiologis
- Abdomen
• Hepar : tidak teraba -Refleks patologis
• Lien : tidak teraba -Sensibilitas
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema tidak -Koordinasi dan keseimbangan
ada, sianosis tidak ada.
-Fungsi otonom
-Fungsi luhur
 Px. Penunjang
Laboratorium
25-09-2016

Hematologi Kimia Klinik

 Hb : 11,1 g/dL Kolesterol Total : 219 mg/dL ↑

 Ht : 35 % Trigliserida : 202 mg/dL ↑
 Eritrosit : 3,9 juta/uL HDL : 66 mg/dL
 Leukosit : 13.540 /uL ↑
 Trombosit : 198.000/uL LDL : 118 mg/dL ↑
 MCV : 90 fL Ureum : 61 mg/dL ↑
 MCH : 29 pg Kreatinin: 1,5 mg/dL
 MCHC : 32 g/dL GDS : 120 mg/dL
 RDW : 12,40 % Na : 141 mmol/L
K : 3,5 mmol/L
 Cl : 106 mmol/L
 Px. Penunjang
25-09-2016
CT-Scan Kepala potongan aksial, tebal
Radiografi toraks proyeksi AP tanggal irisan 5 mm dan 10 mm, tanpa kontras.
Kesan: Kesan:
• Tidak tampak kelainan radiologis • Infark multipel di bangsal ganglia
pada jantung dan paru. bilateral, thalamus bilateral,
• Aorta elongasio dan kalsifikasi. kapsula interna bilateral,
periventrikel lateralis kiri.
• Leukoencephalopathy
periventrikular.
• Atrophi cerebri.
 Resume
Anamnesa Pemeriksaan
• Status internus : dalam batas normal
 2hari SMRS • Keadaan umum : Tampak sakit berat
o Terjatuh tiba-tiba dari kursi saat sedang • Gizi : Baik
dijemur matahari. • Kesadaran : Sopor Coma, E1M4V1, GCS 6
o Tidak mampu berjalan. • TD kanan : 120 / 80 mmHg
o Masih sadar dan dapat diajak • Nadi kanan : 56 kali/ menit
berkomunikasi.
o Beberapa jam kemudian saat dibersihkan • Pernapasan : 216 kali/ menit
kaki pasien hanya dapat diangkat sedikit. • Suhu : 36,5C
o Mual dan muntah disangkal.
Status psikiatris
 1hari SMRS • Tingkah laku, perasaan hati, orientasi, jalan pikiran dan daya
o Pagi hari pasien masih dapat merespon ingat tidak dapat dinilai.
dengan sedikit tersenyum, tapi tidak
dapat bergerak.
• Status Neurologis:
o Sore hari pasien tidak dapat dibangunkan • Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran Sopor Coma,
dengan panggilan dan rangsangan- E1M4V1, GCS 6.
rangsangan. • Kekuatan motorik : tidak dapat dinilai
o Keluarga segera bergegas membawa • Reflek fisiologis anggota gerak (+), reflek patologis (-),
pasien ke IGD RSPAD Gatot Soebroto.
 Diagnosis
Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran
Diagnosis topis : Hemisphere serebri
Diagnosis etiologis : Stroke Non- Hemoragik
 Terapi
1. Non medikamentosa
• Edukasi pada keluarga mengenai penyakit Stroke
• Edukasi pada keluarga mengenai pentingnya minum obat teratur dan kontrol rutin
bulanan.
• Edukasi tentang perawatan selama di Rumah Sakit
• Fisioterapi dilakukan untuk memperbaiki fungsi motorik dan mencegah kontraktur
sendi.

2. Medikamentosa
• O2 nasal kanul 4L
• IVFD Asering 20 tpm
• Inj. Omeprazole 1x40 mg IV
• Inj Citicolin 2x1000 mg IV
• NB 5000 1x1amp drip
• Atrovastatin 1x 20mg
 Prognosa
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia
Ad sanam : dubia
Ad cosmeticum : dubia
 BAB III
Tinjauan Pustaka
Definisi
Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri
dan lingkungan sekitarnya.

• Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi cortex serebri, termasuk

fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan.
• Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak
dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung,
nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian.
• Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak
dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh.3 Dalam beberapa kasus,
kesadaran tidak hanya mengalami penurunan, namun dapat terganggu baik secara
akut maupun secara kronik/progresif.
 Menentukan penurunan kesadaran
Secara kualitatif
1. Kompos mentis
2. Somnolen atau drowsiness
atau clouding of consciousness
3. Stupor atau sopor
4. Semikoma atau soporokoma
5. Koma
Secara kuantitatif
Secara kuantitatif, kesadaran
dapat dinilai dengan
menggunakan Glasgow Coma
Scale (GCS) yang meliputi
pemeriksaan untuk Penglihatan/
Mata (E), Pemeriksaan Motorik
(M) dan Verbal (V). Pemeriksaan
ini mempunyai nilai terendah 3
dan nilai tertinggi 15.
 Klasifikasi penurunan kesadaran
1. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
• Gangguan iskemik
• Gangguan metabolik
• Intoksikasi
• Infeksi sistemis
• Hipertermia
• Epilepsi
2. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
• Perdarahan subarakhnoid
• Radang selaput otak (meningitis)
• Radang selaput otak dan jaringan otak (meningoencefalitis)
3. Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
• Tumor otak
• Perdarahan otak
• Infark otak
• Abses otak
 Bahaya penurunan kesadaran
Adapun kondisi yang segera mengancam kehidupan terdiri atas
peninggian tekanan intrakranial, herniasi dan kompresi otak dan
meningoensefalitis/ ensefalitis.
 Etiologi
No Penyebab metabolik atau Keterangan N Penyebab struktural Keterangan
sistemik
o

1 Elektrolit imbalans Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal

dan gagal hati. 1 Vaskular Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal
bilateral

2 Endokrin Hipoglikemia, ketoasidosis diabetic

2 Infeksi Abses, ensefalitis, meningitis
3 Vaskular Ensefalopati hipertensif
3 Neoplasma Primer atau metastasis
4 Toksik Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)
4 Trauma Hematoma, edema, kontusi hemoragik

5 Nutrisi Defisiensi vitamin B12

5 Herniasi Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli

6 Gangguan metabolik Asidosis laktat 6 Peningkatan tekanan Proses desak ruang

intrakranial
7 Gagal organ Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatic
Patofisiologi
 Diagnosis
Diagnosis kesadaran menurun 3. Px. Neurologis
didasarkan atas: • Umum
1. Anamnesis • Level kesadaran
• Pupil
• Funduskopi
2. Px. Fisik umum • Refleks okulovestibuler
• TV • Refleks kornea dan posisi kelopak
• Bau nafas mata
• Px.kulit • Refleks muntah
• Kepala • Respons motorik
• Leher • Refleks fisiologik dan patologi
• torax
4. Px. Penunjang
 Diagnosis baku emas (gold standard) dengan menggunakan CT Scan atau MRI namun
jumlahnya masih sangat terbatas di Indonesia. Ada beberapa sistem skoring yang dapat dipakai
untuk membantu dokter membedakan antara stroke iskemik atau stroke hemorhagik. Siriraj Score
merupakan merupakan sistem skoring yang cukup banyak digunakan. (siriraj stroke score)
No Gejala/Tanda Penilaian Index Skor
1. Kesadaran (0) Kompos mentis
(1) Mengantuk
X 2,5 0
(2) Semi koma/koma

2. Muntah (0) Tidak X2 0

(1) Ya

3. Nyeri kepala (0) Tidak X2 0

(1) Ya

4. Tekanan darah Diastolik X 10% 9

5. Ateroma (0) Tidak X (-3)
• DM (1) Ya -3
• Angina pektoris
• Klaudoksio intermitten
6. Konstanta -12 -12
HASIL +2

Catatan :
1.SSS > 1 = Stroke hemoragik
2.SSS < -1 = Stroke non hemoragik
 Algoritma Stroke Gadjah Mada (ASGM) juga dapat digunakan sebagai diagnosis dalam
menetukan jenis patologi stroke dengan 3 parameter yaitu penurunan kesadaran, nyeri kepala dan
refleks babinski
 Diagnosis banding
Diagnosis banding dapat ditentukan melalui :

1. pemeriksaan pernafasan
2. pergerakan spontan
3. evaluasi saraf kranial
4. respons motorik terhadap stimuli.
 Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan
akurat, pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan.
Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu umum dan khusus.
Medikamentosa
 IVFD Asering 20 tetes per menit untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit, untuk
memasukkan obat melalui vena. Perbedaan asering dan RL ialah kandungan laktat, dimana asering
tidak terdapat laktat namun penggantinya ialah asetat. Asetat hanya di metabolisme di otot
rangka saja, memperingan kerja metabolik tubuh.
 Perdipine drip untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi emergency hingga mencapai
target tekanan darah. Dosis yang diberikan 0,5-6 mcg/KgBB/menit secara infus IV drip dengan
kecepatan rata-rata 0,5 mcg/KgBB/menit hingga tekanan darah yang diinginkan tercapai.
 Mannitol 20% 3x125 cc drip untuk menurunkan tekanan intrakranial. Dosis yang diberikan 1-1,5
gr/KgBB dilanjutkan dengan 6x100 cc (0,5 gr/KgBB) dalam 15-20 menit dengan pemantauan
osmolalitas antara 300-320 mOsm.
 Obat golongan neuroprotektor : citicholin injeksi 2x1000 mg, CDP-Choline bekerja memperbaiki
membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentunya
radikal bebeas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmitter untuk fungsi
kognitif.
 Inj. Ceftriaxone 2x 2 gr IV diberikan untuk mengobati adanya infeksi
 Inj. Omeprazole 1x40 mg IV diberikan untuk mencegah stress ulcer pada pasien stroke.
 KSR 2x1 IV untuk koreksi hipokalemi yang terjadi pada pasien.
 Novorapid 3 x 8 unit untuk menurunkan kadar gula darah pasien, dosis insulin yang diberikan
sesuai dengan gula darah pasien, gula darah > 150-200 mg/dL 2 unit, tiap kenaikan 50 mg/dL
dinaikkan dosis 2 unit insulin sampai dengan kadar gula darah > 400 mg/dL dosis insulin 12 unit.
 Atrovastatin 1x 20 mg untuk menunrunkan kadar kolesterol darah.