LAPORAN KASUS BESAR

TONSILOFARINGITIS KRONIK EKSASERBASI AKUT

Dokter pembimbing
dr. Agus Sudarwi, SP. THT-KL
dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL
dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :
Jerry Berlianto Binti
112017078
 Pemeriksaan Subjektif

IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. F
• Usia : 14 tahun
• Jenis Kelamin : Laki - Laki
• Pekerjaan : Pelajar
• Alamat : Ngabul RT4/RW4, jepara
• Status Pernikahan : Belum Menikah
• Agama : Islam
• Suku Bangsa : Jawa
• Pendidikan : SD
• No RM : 475XXX
• Diambil secara autoanamnesis pada hari Senin, 11
Desember 2017 pukul 11.15 WIB di poliklinik THT

• Keluhan Utama : Nyeri Menelan

 Riwayat Penyakit Sekarang

• Os datang dengan keluhan nyeri menelan sudah 1 minggu ini. Nyeri

menelan disertai batuk, pilek, demam. Os mengeluh nyeri tenggorok saat
menelan. Os juga mengeluh tenggorok terasa sering kering dan
mengganjal. Riwayat nyeri menelan yang kambuh-kambuhan sudah
dirasakan lebih dari 2 tahun ini. Rata-rata dalam 1 tahun sering kambuh
lebih dari 5 kali. Kata ibunya os sering merasa mulutnya berbau, merasa
lesu, pusing, nafsu makan menurun, tidak mendengkur saat tidur. Keluhan
sering dirasakan muncul ketika os kelelahan dan ketika minum minuman
dingin.
• Os merasa adanya benjolan leher yang timbul ketika nyeri menelan, dan
sakit ditekan. Tidak ada lender yang turun ketenggorok, tidak ada suara
serak, tidak ada sesak. Tidak ada nyeri pada telinga, tidak ada cairan yang
keluar dari telinga, pendengaran tidak menurun, tidak ada nyeri pada
bagian pipi dan dahi maupun disekitar mata, tidak ada gangguan membuka
mulut, tidak disertai nyeri dada, tidak disertai mual muntah. Os sudah
pernah berobat, namun keluhan tetap kambuh.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat ISPA : diakui
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• - Riwayat gastritis : disangkal
• - Riwayat DM : disangkal
• - Riwayat penyakit yang sama : diakui
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Riwayat ISPA (-)
• Riwayat asma (-)
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit yang sama pada keluarga (-)
Riwayat Sosial Ekonomi :
• Os merupakan pelajar SMP kelas 7, os tidak bekerja
• Biaya pengobatan ditanggung orang tua
• Kesan ekonomi : Cukup
 PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Present
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis
• Status gizi : Cukup (BB: 41 kg)
Tanda-tanda vital
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 82x/menit
• Napas : 22 x/menit
• Suhu : 36,5 derajat celcius
Status Lokalis
Kepala dan Leher
• Kepala : Normocephal
• Wajah : Simetris
• Leher anterior : KGB submandibula membesar
dextra dan sinistra, palpable (+), mobile (+), nyeri tekan (-)
• Leher posterior : Tidak tampak pembesaran KGB
• Lain-lain : Tidak ada
 Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Telinga Dekstra Sinistra

Aurikula Bentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan(-) Bentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan(-)
Preaurikula Tragus pain (-), fistula (-), abses (-) Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)

Retroaurikula nyeri tekan (-), edema(-), hiperemis (-) nyeri tekan (-), edema(-), hiperemis (-)

Mastoid nyeri tekan (-), edema(-), hiperemis (-) nyeri tekan (-), edema(-), hiperemis (-)
CAE Discharge (-), hiperemis (-), edema (-), corpus alineum (-)
Membran Timpani Intak Intak

- Perforasi (-) (-)

- Cone of Light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
- Warna Putih abu-abu mengkilap seperti Putih abu-abu mengkilap seperti
mutiara mutiara
- Bentuk Normal Normal
 Pemeriksaan rutin khusus telinga

• Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

 Pemeriksaan rutin umum hidung
Telinga Dekstra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Sekret Cavum Nasi Mukoseous Mukoserous
Mukosa Cavum Nasi Merah muda Merah muda
Konka Media Merah muda, pembesaran (-) Merah muda, pembesaran (-)

Konka Inferior Merah muda, pembesaran (-) Merah muda, pembesaran (-)

Meatus Media Merah muda, sekret (-) Merah muda, sekret (-)
Meatus Inferior Merah muda, sekret (-) Merah muda, sekret (-)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Massa (-) (-)
 Pemeriksaan rutin khusus hidung

• Tes Pengembunan : Dekstra 5/6 – Sinistra 5/6

Kesan : Terdapat obstruksi nasi parsial simetris
dupleks
• Tes aplikasi efedrin 1% : (-), konka inferior tetap membesar
Kesan : Konka inferior dupleks hipertrofi
• Tes palatal fonemen : fenomena gelap terang (+).
Kesan : Tidak terdapat masa di nasofaring yang
besarnya cukup sigifikan untuk menghambat gerakan palatum
mole
• Sinus paranasal : Tidak dilakukan karena tidak ada
indikasi.
 Pemeriksaan rutin umum tenggorok

• Oral : Dapat membuka mulut dengan baik

• Mukosa buccal : Merah muda
• Ginggiva : Merah muda
• Gigi geligi : Lengkap, caries (-), gangrene (-)
• Lidah 2/3 anterior : Merah muda diseluruh permukaan
• Palatum durum : Merah muda
• Palatum mole : Merah muda
 Tonsil
Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T2 T2

Permukaan Rata Rata

Kripta Melebar Melebar

Detritus + +

Warna Merah muda Merah muda

Fixative + +

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Orofaring
• Arkus faring : Simetris
• Palatum : Warna merah muda
• Mukosa : Warna merah muda
• Dinding posterior orofaring : Hiperemis dan granulasi+
 Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :
Rhinoskopi posterior

Palpasi adenoid
• Kesan : Adenoid tidak hipertrofi
 Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Lab darah rutin (Hb, Ht, leukosit, tombosit), BT, CT

• X-foto tissue nasofaring posisi lateral (ratio adenoid)
• X-foto thorax
• Swab tenggorok pro kultur dan sensitivat test (bila perlu)
 Resume
• Pemeriksaan Subyektif
• - Keluhan utama : Odinofagi

• - Riwayat Penyakit Sekarang :

o Episode akut tidak ada, odinofadi (-), unfomfort throat (-), febris (-), cough (-), rhinore (-).
o Residifitas 2 tahun, dalam 1 tahun lebih dari 5 kali serangan akut dengan odinofagi (+),
uncomfort throat (+), snoring (+), otolgia (-), hearing loss (-), hoarsness (-).
o Eliminasi DD :
o Foetor ex nasi (-), nyeri pada hidung (-), epistaksis (-), otorrhea (-), otalgia (-), hearing loss (-), hoarsness (-),
rhinolalia (-), dyspneu (-), chest pain (-), palpitasi (-), hematuri (-), edema tungkai (-), arthritis (-).
 • Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA (+),Riwayat alergi (-
), Riwayat penyakit yang sama (+)

• Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat ISPA (-),Riwayat Alergi

(-), Riwayat hipertensi (-)

• Riwayat Sosial EKonimi: kesan ekonomi cukup

• Pemeriksaan Obyektif
• Vital sign : dalam batas normal
• Kepala dan Leher: inspeksi normal, KGB submandilar palpasi
palpable pain (+) dextra sinistra
• Telinga dextra et sinistra
• Pemeriksaan Rutin Umum
• Kesan : Dalam batas normal
• Pemeriksaan Rutin Khusus
• Kesan : Dalam batas normal
Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum
• Tonsil T2-T2 tenang, kripta tonsil dupleks melebar, detritus (+), permukaan
tonsil tidak rata
• Pilar anterior kemerahan.
• Mukosa dinding ororfaring : granulasi +, hiperemis +
Pemeriksaan Rutin Khusus
• Dalam batas normal
 Diagnosis Banding

• Tonsilofaringitis Kronis eksaserbasi akut

• Tonsilitis Kronik eksaserbasi akut
• Layngopharyngeal reflux
• Laryngopharingitis nonspesifik
• Laryngopharingitis spesifik
 Diagnosis Sementara

• Tonsilofaringitis Kronis
eksaserbasi akut
Diagnosis Pasti

•Belum dapat
ditentukan
 Prognosa

• Dubia ad bonam
 Penatalaksanaan

• Operatif : Tonsilektomi
• Medika mentosa post operasi
• Antibiotik
• Antiinflamasi
• Simptomatik

• Suportif
• Istirahat yang cukup
• Banyak minum air hangat
• Hindari makanan pedas, dan minuman yang dingin
• Makan cair, lunak, padat secara perlahan
 KOMPLIKASI

• Abses
• Peritonsil (quinsy)
• Parafaring
• Oklusi tuba kronis
• OMA dengan pengingkatan inflamasi > perforasi > OMSK
• Perluasan Infeksi
• Perluasan secara ascenden : nasofaringitis
• Perluasan secara descenden : laringofaringitis
• Sistemik
• Jantung : Miokarditis
• Ginjal : Glomerulonefritis
• Sendi : Arthritis, demam rematik