ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. PK DENGAN SUSPEK B24 + TB PARU

DI RUANG NUSA INDAH
DI RS BINA USADA

A. Tanggal Masuk : 4 Maret 2017

B. Tanggal Pengkajian : 4 Maret 2017
C. Jam Pengkajian : 08.00 Wita
D. CM : 4861
E. Sumber Data : Data Primer : Pasien

Data Sekunder : Hasil pemeriksaan fisik

dan laboratorium
F.Identitas
Identitas Klien Penanggung Jawab Pasien
 Nama : Ny. PK  Nama : Tn. T
 Umur : 38 Tahun  Umur : 39 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan  Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Hindu  Agama : Hindu
 Pendidikan : SMA  Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga  Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Jln. Padang Luwih No. 50X  Alamat : Jln. Padang Luwih No.
Dalung Badung 50X Dalung Badung

 Status Pernikahan : Menikah  Status Pernikahan : Menikah

 Hub. Dengan PX : Suami Pasien
G. Riwayat Kesehatan

1.Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a.Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
 Pasien mengeluh masih merasa sesak napas dan nyeri pada seluruh tulang,
batuk berlendir, pasien mengatakan tidak ada nafsu makan semenjak satu
bulan yang lalu.
b.Keluhan Utama Saat Pengkajian
 Pasien mengatakan keluhan yang paling mengganggu saat ini yaitu merasa
sesak napas

2.Riwayat Kesehatan Sekarang
 Pasien mengeluh masih merasa sesak napas dan nyeri pada seluruh tulang,
merasa badanya panas, pasien mengatakan tidak ada nafsu makan semenjak
satu bulan yang lalu. Berat badan sebelum sakit 60 kg, tinggi badan 158 dan
IMT : 24,04 (Normal). Pasien dirawat di ruang Nusa Indah RS Bina Usada
dengan diagnosa medis suspek B24 + Tb Paru dengan menggunakan IVFD
cairan NaCl 20 tpm, bantuan oksigenisasi dengan binasal canul 4 lpm.
3.Riwayat Kesehatan Dahulu
 Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan, tidak mempunyai
penyakit berat dan mempunyai riwayat penyakit menular yaitu HIV/AIDS
suspek TB Paru. Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di
Rumah Sakit dan riwayat operasi tidak ada. Jika sakit pasien mengatakan
berobat ke dokter atau puskesmas terdekat.
4.Riwayat Alergi
 Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan,
udara, debu, iklim atau cuaca, maupun hewan.
5.Riwayat Kesehatan Keluarga
 Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan,
penyakit berat dan penyakit menular.
6.Genogram

Keterangan genogram :
:laki-laki
:perempuan
:menikah
:keturunan
:pasien
: tinggal serumah
H. Pola Fungsi Kesehatan

1.Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum Sakit :
 Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, pasien tidak
mengetahui tentang penyebab penyakit HIV/AIDS suspek TB Paru yang
didalamnya. Jika sakit pasien mengatakan berobat ke dokter atau puskesmas
terdekat.
Saat Sakit :
 Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan akan lebih memperhatikan gaya
hidup mulai dari makanan dan kebiasaan yang akan memperburuk
keadaannya.
2.Nutrisi dan Metabolik
 Sebelum Sakit :
 Pasien mengatakan makan sebanyak 3x sehari dengan menu: nasi, sayur dan
lauk pauk yang bervariasi setiap makan habis satu piring penuh, pasien minum
air putih kira-kira 8-10 gelas perhari sekitar 1600-2000 ml/ hari. Pasien
mengatakan BB 560 kg.
 Saat Sakit :
 Pasien mengatakan memang tidak ada nafsu makan semenjak 1 bulan yang
lalu. Makan sebanyak 3x sehari dengan menu makanan lunak dan bubur setiap
makan habis 1/4 porsi, pasien minum air putih kira-kira 1600cc/ hari. Pasien
mengatakan BB 38 kg.
3.Aktivitas dan Latihan Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: ketergantungan
Makan/minum √
total
1: menggunakan alat banti, 3: dibantu orang lain dan alat
Mandi √
Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari secara
Toileting √
mandiri seperti makan, mandi, toileting, berpindah dan mobilisasi.
Saat Sakit :
Berpakaina √
Pasien mengatakan melakukan aktivitas keseluruhanya di bantu oleh
keluarga dan perawat karena merasa lemas.
Berpindah √

Mobilisasi di tempat tidur & √

ambulasi ROM
4.Tidur dan Istirahat
 Sebelum Sakit :
 Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan tidur, pasien mulai tidur malam
jam 22.00 wita dan bangun pagi 06.00 wita dengan kualitas tidur nyenyak,
pasien memiliki kebiasaan tidur siang tidur siang.
 Saat Sakit :
 Pasien mengatakan lebih sering tidur siang karena pasien lemas dan
dipengaruhi efek samping obat serta pasien pasien mulai tidur malam jam
22.00 wita dan bangun pagi 06.00 wita dengan kualitas tidur kurang nyenyak.
5.Eliminasi
 Sebelum Sakit :
 Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki gangguan dalam BAB dan BAK.
Pasien BAB 2x dalam sehari konsistensi lembek, warna kuning, bau khas feses,
tidak terdapat lendir dan darah, tidak nyeri saat BAB. pasieb BAK 4-6 x warna
kuning bau khas urin dan frekuensi urin ± 500 cc / hari, tidak ada rasa nyeri
saat BAK.
 Saat Sakit :
 Keluarga pasien mengatakan jika pasien BAB 1x sehari, konsistensi lembek,
warna kuning, bau khas feses pasien, tidak ada rasa nyeri saat BAB. BAK 4-5 x
/hari warna kuning jernih, bau khas urin, pengeluaran BAK ±100cc perhari,
tidak asa rasa nyeri data BAK.
6.Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
 Sebelum Sakit :
 Pasin mengatakan gambaran dirinya tidak bermasalah tubuh normal dan tidak
ada kelainan fisik, pasien sebagai ibu rumah tangga dan merasa di cintai oleh
keluarga, pasien mampu mengingat identitas dirinya dengan baik.
 Saat Sakit :
 Selama sakit keluarga pasien mengatakan cemas atau takut dampak sakit
terhadap konsep diri, pasien tampak gelisah dan ada perasaan tidak berdaya
gambaran diri, ideal diri, harga diri, peran diri dan identitas diri pasien
tampak terganggu selama sakit

7.Peran dan Hubungan Sosial
 Sebelum sakit:
 Pasien mengatakan menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga dan
bekerja dengan baik. Pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan
keluarga, teman dan lingkungan sekitar baik-baik saja.
 Saat Sakit:
 Pasien mengatakan saat sakit tidak bisa melakukan pekerjaan dengan baik
karena masih dirawat dirumah sakit. Pasien mengatakan saat sakit
hubungannya dengan keluarga, teman dan lingkungan sekitar masih baik
selama dirawat inap ada teman dan keluarga yang menjaga dan menjenguk.
8.Seksual dan Reproduksi
 Sebelum sakit:
 Pasien mengatakan mempunyai seorang suami dan anak, pasien mengatakan
tidak ada masalah berkaitan dengan gairah seksual dan reproduksinya. Pasien
mempunyai riwayat penyakit IMS
 Saat Sakit:
 Pasien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual saat sakit.
9.Menajemen Koping
 Sebelum Saki:
 Keluarga pasien mengatakan saat memiliki masalah biasanya selalu berdiskusi
dan meminta saran untuk menyelesaikan masalah yang dialaminya
 Saat sakit:
 Saat sakit efek dari penyakit yang dialaminya sangat mempengaruhi dalam
penyelesaian masalah karena pasien sangat lemas
10.Kongnitif Perseptual
 Sebelum sakit:
 Pasien tidak memiliki masalah dengan panca indranya, pasien mampu
berbicara dengan normal menggunakan bahasa daerah, tidak ada gangguan
orientasi terhadap waktu, tempat dan orang.
 Saat sakit:
 Pasien mengalami masalah dengan pnca indra karena pasien sangat lemas dan
sakit dan pasien tidak mamapu berbicara normal, dan mengalami diorientasi
terhadap waktu.
11.Nilai dan Kepercayaan
 Sebelum sakit:
 Keluarga pasien mengatakan pasien menganut agama hindu pasien biasanya
melakukan persembahyangan ketika ada upacara agama atau hari raya saja.
 Saat sakit:
 Pasien mengatakan tidak bisa bersembahyang seperti biasanya pasien hanya
bisa berdoa di tempat tidur selama sakit. Pasien tidak mempunyai nilai agama
yang bertentangan dengan kesehatan dan tidak ada pantangan dalam agama
selama sakit.
Pemeriksaan Fisik

 Vital Sign  Kesadaran : Composmentis

 TD : 100/70 mmHg  GCS : 15
 Suhu : 38,20C  Eye : 4
 Nadi : 98x/menit  Motorik : 6
 RR : 24x/menit  Verbal : 5
Keadaan Umum
 Sakit/ nyeri :Sedang
 Skala Nyeri :5
 Lokasi Nyeri : Seluruh Tulang
 Status Gizi : Kurus
 BB : 38 kg TB : 158 cm IMT : 15,22
 Sikap :Gelisah dan Menahan nyeri
 Personal Hygiene :Kotor
 Lain-lain :-
 Orientasi Waktu/Tempat/Orang :Baik
 Pemeriksaan Fisik Head To Toe
Kepala
 Bentuk :Mesochepale
 Lain-lain : -
 Lesi/ Luka :
 Lain-lain : -
Rambut
 Warna : Hitam
 Distribusi Rambut : Merata
 Kelainan : Tidak ada
Mata
 Penglihatan : Normal
 Lain-lain :
 Sklera :Ikterik
 Konjungtiva :Anemis
 Pupil :Isokor
 Kelainan :
 Data Tambahan :-
Hidung
 Penghidu :Normal
 Secret/darah/popli : -
 Terikan cuping hidung :Ya
 Lain-lain : -
Telinga
 Pendarahan :Normal
 Lain-lain : -
 Skret/ cairan/ darah :Tidak
 Bau:-
 Warna: -
 Lain-lain : -
Mulut dan Gigi
 Bibir :Kering
 Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi :Penuh/Normal
Leher
 Pembesaran Tyroid :Tidak
 Lesi :Tidak
 Nadi Karotis :Teraba
 pembesaran Limfe :Tidak
Thorax
 Jantung:
 1. Nadi 98x/menit
 2. Kekuatan : Kuat
 3. Irama : Ireguler
 4. Lain-lain:-
 I : Bentuk simetris kiri dan kanan tidak ada lesi, tidak ada bekas luka atau
jaringan parut, tidak benjolan, iktus kordis tidak terlihat
 P : Tidak ada pulsasi pada dinding thorak, batas detak jantung atas pada ICS2
dan batas apeks beat pada ICS 5, iktus kordis teraba di ICS 5 linea
midklavikula sinistra
 P : batas jantung kanan ICS 4 linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5
linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung ICS 3 linea parasternalis
sinistra
 A : Terdengar suara S1 dan S2 yang reguler pada jantung, murmur (-), gallop (-
).
 Paru-paru :
 1. Frekuensi nafas :Teratur
 2. Kualitas :Dangkal
 3. Suara Nafas :Wheezing
 4. Bentuk :Tidak
 5. Sumbatan Jalan Nafas :Sputum
 Retraksi dada : Ada Tidak
 I : Bentuk normal chest, simetris kanan kiri, tidak ada lesi, tidak ada bekas luka atau jaringan
parut, pola pernafasan dispnea, cuping hidung pada pola pernafasan.
 P : Traktil fremitus tekanan dinding thorak kanan lebih jelas teraba dari dinding kiri dan pada
bagian punggung getaran thorak teraba sama antara kanan dan kiri
 P : Pada kelima bagian interkosta pada paru-paru saat diperkusi adalah suara sonor
 A: Suara nafas vesikuler+/+ kanan atau kiri, rhonki (-/-), wheezing (+/+)
Abdomen
 Peristaltik Usus :Ada 16x/menit
 Kembung : Tidak
 Nyeri tekan : Tidak
 Ascites : Tidak ada
 I : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, tidak ada
benjolan dan tidak ada bekas luka dan warna kulit sama dengan warna sekitarnya.
 A : Suara bising usus 16x/menit. Pada keempat kuadran dan tidak terdengar suara
gesekan pada hepar.
 P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan perut tidak kembung.
 P : Pada kuadran I ada hati dan limpa suara pekak II bising suara thympani, III usus
besar suara pekak dan thympai, IV apendik suara thympani
Genetalia
 Pimosis : Tidak
 Alat bantu : Tidak
 Kelainan : Tidak
Kulit
 Turgor : Elastis
 Warna kulit :Normal(Putih/Sawo Matang/Hitam
Ekstrimitas
 Kekuatan otot
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
 ROM : penuh
 Hemiplegic/ parese : Tidak
 Akral : Hangat
 capillary refill time : <3 Detik
 Edema : Tidak ada
 Lain-lain : -
 Data Pemeriksaan Fisik Tambahan
 Tidak Ada
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hasil DL pasien tanggal 4 maret 2017

Satuan

Jenis Pemeriksaan Hasil Harga normal

Hemoglobin (Hb) 9 gr/dL 13-17 g/dL

Leukosit 25.000 103uL 5.000-10.000

Trombosit 160.000 103uL 150.000-450.000

LED 30 Mm/jam <15 (P)

<10 (L)
Rontgen
 Foto thorax
 Hasil : Tampak TB Paru
 Lain-lain
Sputum BTA
 Pemeriksaan sputum BTA 3x positif Mycobakterium Tuberkolosis
Terapi Medik
Tanggal : No Terapi Dosis Fungsi Terapi Cara Pemakaian

1 Iv fd NaCl 20 tpm Untuk mengganti cairan Iv

yang hilang

2 Oksigenisasi 4 lpm Memperbaiki status Inhalasi

oksigenasi klien dan
memenuhi kekurangan
oksigen

3 Cefixime 2x100 mg Mengobati beberapa infeksi oral

bakteri pada
Sistem pernapasan

4 PCT 3x500 gr Analgesik atau pereda rasa iv

sakit
5 Codein 3x20 gr Analgesik oral
DATA FOKUS
DS:

1. Pasien mengeluh masih sesak napas

DO:
2. Pasien mengatakan batuk berlendir
1. Pasien tampak lemas
3. Pasien mengatakan badan terasa panas 2. TD: 100/70 mmHg
4. Pasien mengatakan nyeri pada seluruh tulang RR: 24x/menit
P : saat bergerak N: 98x/menit

Q : seperti dituduk-tusuk S: 38,20 C

1. Pasien menggunakan bantuan oksigenasi dengan binasal canul 4 lpm
R : seluruh tulang
2. Kualitas nafas dangkal, dispnea, suara wheezing, ada sputum, cuping
S:5
hidung (+)
T : sewaktu-waktu 3. Pasien tampak kurus dengan :
1. Pasien mengatakan memang tidak ada nafsu Bb: 38 kg TB: 158 cm
makan semenjak 1 bulan yang lalu IMT : 15,22

2. Pasien mengatakan lidahnya terasa pahit 1. Pasien tampak menahan nyeri, meringis dan gelisah
2. Pasien tampak pucat
3. Pasien mengatakan aktivitas dibantu orang
3. Hb: 9 gr/dL
(keluarga)
Leukosit : 25.000/uL
4. Pasien mengeluh mengalami penurunan berat Trombosit : 160.000/uL
badan LED : 30mm
 ANALISA DATA
No Tanggal/ Jam Data Fokus Masalah Penyebab

1 04 Maret 2017 DS: Bersihan jalan napas tidak Sekret kental,

10.00 wita 1. pasien mengeluh masih sesak efektif Kelemahan, Upaya batuk
napas buruk
2. Pasien mengatakan batuk
berlendir.
DO:
1. Kualitas nafas dangkal,
dispnea, suara wheezing, ada
sputum, cuping hidung (+),
2. Pasien menggunakan bantuan
oksigenasi dengan binasal
canul 4 lpm
3. RR 24x/menit, TD: 100/70
mmHg
2 04 Maret 2017 DS: Hipertermi Infeksi Virus

10.00 wita 1. Pasien mengtakan

badan terasa
panas.

DO:
1. Pasien tampak pucat
2. Pasien tampak lemas
3. suhu tubuh 38,20C.
3 04 Maret 2017 DS: Nyeri Akut Agen Cedera Biologis

10.00 wita 1. Pasien mengatakan nyeri

pada seluruh tulang
P : saat bergerak
Q : seperti dituduk-tusuk
R : seluruh tulang
S:5
T : sewaktu-waktu

DO :
1. Pasien tampak menahan
nyeri, meringis dan gelisah
4 04 Maret 2017 DS: Gangguan keseimbangan Asupan Makanan yang
Kurang
10.00 wita 1. pasien mengatakan memang nutrisi, kurang dari
tidak ada nafsu makan kebutuhan
semenjak 1 bulan yang lalu
2. Pasien mengatakan lidahnya
terasa pahit
3. Pasien mengeluh mengalami
penurunan berat badan.

DO:
1. Pasien tampak kurus dengan
:
Bb: 38 kg
TB: 158 cm
IMT : 15,22
5 DS:
04 Maret 2017 Risiko tinggi infeksi Pertahanan primer
1. pasien mengeluh masih sesak napas

10.00 wita 2. Pasien mengatakan batuk berlendir. tidak adekuat, fungsi

3. pasien mengatakan memang tidak ada
silia menurun/ statis
nafsu makan semenjak 1 bulan yang
lalu sekret, malnutrisi.
4. Pasien mengeluh mengalami
penurunan berat badan.
DO:
1. Kualitas nafas dangkal, dispnea, suara
wheezing, ada sputum, cuping hidung
(+)
2. Pasien menggunakan bantuan
oksigenasi dengan binasal canul 4 lpm
3. RR 24x/menit, TD: 100/70 mmHg
4. Pasien tampak kurus dengan :
Bb: 38 kg
TB: 158 cm
IMT : 15,22
5. Hb: 9 gr/dL
Leukosit : 25.000/uL
Trombosit : 160.000/uL
LED : 30mm
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental, kelemahan, upaya batuk
buruk ditandai dengan pasien mengeluh masih sesak napas, pasien mengatakan batuk berlendir,
Kualitas nafas dangkal, dispnea, suara wheezing, ada sputum, cuping hidung (+), pasien
menggunakan bantuan oksigenasi dengan binasal canul 4 lpm, RR 24x/menit, TD: 100/70 mmHg.
 Hipertermi berhubungan dengan infeksi virus ditandai dengan pasien mengtakan badan terasa
panans, pasien tampak pucat, lemas dan suhu tubuh 38,20C.
 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan pasien mengatakan nyeri
pada seluruh tulang saat bergerak rasanya seperti dituduk-tusuk pada seluruh tulang dengan
skala 5 terjadi sewaktu-waktu, pasien tampak menahan nyeri, meringis dan gelisah.
 Gangguan keseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan makanan
yang kurang ditandai dengan pasien mengatakan memang tidak ada nafsu makan semenjak 1
bulan yang lalu, Pasien mengatakan lidahnya terasa pahit, Pasien mengeluh mengalami
penurunan berat badan, Pasien tampak kurus dengan Bb: 38 kg, TB: 158 cm, IMT : 15,22.
 Risiko tinggi infeksi penyebaran / aktivitas ulang infeksi berhubungan dengan pertahanan primer
tidak adekuat, fungsi silia menurun/ statis sekret, malnutrisi.
Rencana keperawatan
 No Diagnosa Tujuan & Kriteria
1.
RENCANAKeperawatan
KEPERAWATAN Hasil
Bersihan jalan napas tidak Setelah diberikan tindakan
efektif berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan sekret kental, diharapkan kebersihan jalan
kelemahan, upaya batuk napas efektif, dengan criteria
buruk hasil:
1. Mempertahankan jalan
napas pasien.
2. Mengeluarkan sekret tanpa
bantuan.
3. Menunjukkan prilaku untuk
memperbaiki bersihan jalan
napas.
4. Berpartisipasi dalam
program pengobatan sesuai
kondisi.
5. Mengidentifikasi potensial
komplikasi dan melakukan
tindakan tepat.
Intervensi Rasional
a. Kaji ulang fungsi a. Penurunan bunyi napas indikasi
pernapasan: bunyi napas, atelektasis, ronki indikasi
kecepatan, irama, akumulasi
kedalaman dan secret/ketidakmampuan
penggunaan otot aksesori. membersihkan jalan napas
b. Catat kemampuan untuk sehingga otot aksesori digunakan
mengeluarkan secret atau dan kerja pernapasan meningkat
batuk efektif, catat b. Pengeluaran sulit bila sekret
karakter, jumlah sputum, tebal, sputum berdarah akibat
adanya hemoptisis. kerusakan paru atau luka
c. Berikan pasien posisi semi bronchial yang memerlukan
atau Fowler, evaluasi/intervensi lanjut
Bantu/ajarkan batuk c. Meningkatkan ekspansi paru,
efektif dan latihan napas ventilasi maksimal membuka
dalam. area atelektasis dan peningkatan
d. Bersihkan sekret dari gerakan sekret agar mudah
mulut dan trakea, suction dikeluarkan.
bila perlu. d. Mencegah obstruksi/aspirasi.
e. Pertahankan intake cairan Suction dilakukan bila pasien
minimal 2500 ml/hari tidak mampu mengeluarkan
kecuali kontraindikasi. sekret.
f. Lembabkan udara/oksigen e. Membantu mengencerkan secret
inspirasi. sehingga mudah dikeluarkan.
Kolaborasi f. Mencegah pengeringan membran
g. Berikan obat: agen mukosa.
mukolitik, bronkodilator, g. Menurunkan kekentalan sekret,
kortikosteroid sesuai lingkaran ukuran lumen
indikasi. trakeabronkial, berguna jika
terjadi hipoksemia pada kavitas
yang luas.
2. Hipertermi Setelah diberikan a. Kaji suhu tubuh a. Mengetahui peningkatan suhu
pasien tubuh, memudahkan intervensi
berhubungan tindakan b. Mengurangi panas dengan
denganinfeksi keperawatan b. Beri kompres air
pemindahan panas secara
hangat konduksi. Air hangat mengontrol
virus selama 3x24 jam c. Berikan/anjurkan pemindahan panas secara
diharapkan suhu pasien untuk banyak perlahan tanpa menyebabkan
tubuh kembali minum 1500-2000 hipotermi atau menggigil.
normal dengan cc/hari (sesuai c. Untuk mengganti cairan tubuh
yang hilang akibat evaporasi
Kriteria hasil : toleransi)
d. Memberikan rasa nyaman dan
a. Suhu tubuh d. Anjurkan pasien pakaian yang tipis mudah
36°C-37°C untuk menggunakan menyerap keringat dan tidak
pakaian yang tipis merangsang peningkatan suhu
dan mudah tubuh.
menyerap keringat e. Mendeteksi dini kekurangan
cairan serta mengetahui
e. Observasi intake dan
keseimbangan cairan dan
output, tanda vital elektrolit dalam tubuh. Tanda
(suhu, nadi, tekanan vital merupakan acuan untuk
darah) tiap 3 jam mengetahui keadaan umum
sekali atau sesuai pasien.
indikasi f. Pemberian cairan sangat penting
bagi pasien dengan suhu tubuh
f. Kolaborasi :
yang tinggi. Obat khususnya
pemberian cairan untuk menurunkan panas tubuh
intravena dan pasien.
pemberian obat
sesuai program.
3. Nyeri akut Setelah diberikan tindakan
berhubungan keperawatan selama 3x24
dengan agen jam diharapkan rasa nyeri
cedera biologis dapat berkurang atau
terkontrol, dengan criteria
hasil:
1. Menyatakan nyeri
berkurang atauter
kontrol
1. Pasien tampak rileks
a. Observasi karakteristik nyeri,
mis tajam, konstan , ditusuk.
Selidiki perubahan karakter
/lokasi/intensitas nyeri
b. Pantau TTV
c. Berikan tindakan nyaman mis,
pijatan punggung, perubahan
posisi, musik tenang,
relaksasi/latihan nafas
d. Tawarkan pembersihan mulut
dengan sering.
e. Anjurkan dan bantu pasien
dalam teknik menekan dada
selama episode batukikasi.
f. Kolaborasi dalam pemberian
analgesik sesuai indikasi
a. Nyeri merupakan respon
subjekstif yang dapat diukur.
b. Perubahan frekuensi jantung
TD menunjukan bahwa pasien
mengalami nyeri, khususnya
bila alasan untuk perubahan
tanda vital telah terlihat.
c. Tindakan non analgesik
diberikan dengan sentuhan
lembut dapat menghilangkan
ketidaknyamanan dan
memperbesar efek terapi
analgesik.
d. Pernafasan mulut dan terapi
oksigen dapat mengiritasi dan
mengeringkan membran
mukosa, potensial
ketidaknyamanan umum.
e. Alat untuk mengontrol
ketidaknyamanan dada
sementara meningkatkan
keefektifan upaya batuk.
f. Obat ini dapat digunakan
untuk menekan batuk non
produktif, meningkatkan
kenyamanan
4. Gangguan Setelah diberikan tindakan a. Catat status nutrisi a. Berguna dalam
keperawatan selama 3x24 paasien: turgor kulit, mendefinisikan derajat
keseimbangan jam diharapkan kebutuhan timbang berat badan, masalah dan intervensi yang
nutrisi, kurang nutrisi adekuat, dengan integritas mukosa mulut, tepat
dari kebutuhan kriteria hasil: kemampuan menelan, b. Membantu intervensi
berhubungan 1. Menunjukkan berat adanya bising usus, riwayat kebutuhan yang spesifik,
badan meningkat mual/rnuntah atau diare. meningkatkan intake diet
dengan asupan mencapai tujuan dengan b. Kaji ulang pola diet pasien pasien.
makanan yang nilai laboratoriurn yang disukai/tidak disukai. c. Mengukur keefektifan
kurang normal dan bebas tanda c. Monitor intake dan output nutrisi dan cairan.
malnutrisi. secara periodik. d. Dapat menentukan jenis
2. Melakukan perubahan d. Catat adanya anoreksia, diet dan mengidentifikasi
pola hidup untuk mual, muntah, dan pemecahan masalah untuk
meningkatkan dan tetapkan jika ada meningkatkan intake
mempertahankan berat hubungannya dengan nutrisi.
badan yang tepat. medikasi. Awasi frekuensi, e. Membantu menghemat
volume, konsistensi Buang energi khusus saat demam
Air Besar (BAB). terjadi peningkatan
e. Anjurkan bedrest. metabolik.
f. Lakukan perawatan mulut f. Mengurangi rasa tidak enak
sebelum dan sesudah dari sputum atau obat-obat
tindakan pernapasan. yang digunakan yang dapat
g. Anjurkan makan sedikit dan merangsang muntah.
sering dengan makanan g. Memaksimalkan intake
tinggi protein dan nutrisi dan menurunkan
karbohidrat. iritasi gaster.
h. Kolaborasi: h. Memberikan bantuan dalarn
Rujuk ke ahli gizi untuk perencaaan diet dengan
menentukan komposisi diet. nutrisi adekuat unruk
a. Awasi pemeriksaan kebutuhan metabolik dan
laboratorium. (BUN, diet.
5
Risiko tinggi Setelah diberikan a. Review patologi penyakit fase a. Membantu pasien agar mau mengerti
aktif/tidak aktif, penyebaran dan menerima terapi yang diberikan
infeksi tindakan infeksi melalui bronkus pada untuk mencegah komplikasi. b. Orang-
penyebaran / keperawatan selama jaringan sekitarnya atau aliran orang yang beresiko perlu program terapi
darah atau sistem limfe dan
aktivitas ulang 3x24 jam diharapkan obat untuk mencegah penyebaran
resiko infeksi melalui batuk,
infeksi.
infeksi tidak terjadi bersin, meludah, tertawa.,
c. Kebiasaan ini untuk mencegah
ciuman atau menyanyi.
berhubungan penyebaran/ aktivitas b. Identifikasi orang-orang yang terjadinya penularan infeksi.
dengan ulang infeksi, dengan beresiko terkena infeksi seperti d. Mengurangi risilio penyebaran infeksi.
anggota keluarga, teman, orang e. Febris merupakan indikasi terjadinya
pertahanan kriteria hasil: dalam satu perkumpulan. infeksi.
primer tidak 1. Mengidentifikasi c. Anjurkan pasien menutup mulut f. Pengetahuan tentang faktor-faktor ini
dan membuang dahak di tempat membantu pasien untuk mengubah gaya
adekuat, fungsi intervensi untuk penampungan yang tertutup jika hidup dan menghindari/mengurangi
silia menurun/ mencegah/menur batuk. keadaan yang lebih buruk.
statis sekret, unkan resiko d. Gunakan masker setiap
g. Periode menular dapat terjadi hanya 2-
melakukan tindakan.
malnutrisi. penyebaran 3 hari setelah permulaan kemoterapi jika
e. Monitor temperatur.
sudah terjadi kavitas, resiko, penyebaran
infeksi. f. Identifikasi individu yang berisiko
infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.
tinggi untuk terinfeksi ulang
2. Menunjukkan/mel Tuberkulosis paru, seperti: h. INH adalah obat pilihan bagi penyakit
akukan perubahan alkoholisme, malnutrisi, operasi Tuberkulosis primer dikombinasikan
bypass intestinal, menggunakan dengan obat-obat lainnya. Pengobatan
pola hidup untuk obat penekan imun/ jangka pendek INH dan Rifampisin selama
meningkatkan kortikosteroid, adanya diabetes 9 bulan dan Etambutol untuk 2 bulan
melitus, kanker. pertama.
lingkungan yang. g. Tekankan untuk tidak i. Obat-obat sekunder diberikan jika obat-
aman menghentikan terapi yang
obat primer sudah resisten
dijalani.
j. Untuk mengawasi keefektifan obat dan
h. Kolaborasi:
Pemberian terapi INH, etambutol, efeknya serta respon pasien terhadap
Rifampisin terapi
a. Pemberian terapi Pyrazinamid
(PZA)/Aldinamide, para-amino
salisik (PAS), sikloserin,
streptomisin.
b. Monitor sputum BTA
CATATAN PERKEMBANGAN

 Implementasi sesuai dengan intervensi. Implementasi keperawatan adalah

serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik
yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam
Potter & Perry, 1997). Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada
klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki
kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah
masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
EVALUASI
Hari/tanggal/jam Diagnosa Evaluasi

DX I 1. Menunjukan jalan nagas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan rentang normal, tidak ada suara nafas tambahan (abnormal).
2. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (suhu, nadi, pernafasan, takanan darah).

DX II 1. Suhu tubuh dalam rentang normal (36-370C)

2. Nadi dan respirasi dalam rentang normal
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

DX II 1. Pasien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)
4. Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

DX IV 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda malnutriai
5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

DX V 1. Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko penyebaran infeksi.

2. Menunjukkan/melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang. aman