LAPORAN KASUS

EFUSI PLEURA

Disusun Oleh :
Rahim
030.12.218

Pembimbing :
Dr.Atikah,Sp.P
Status Pasien
• Nama : Tn.R
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 37 Tahun
• Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 28 Oktober 1979
• Alamat : Jl. Ampera raya gg. Sawo no.24
Pasar minggu, Jaksel
• Suku Bangsa : Betawi
• Agama : Islam
• Pendidikan : SLTA
• Pekerjaan : Karyawan Swasta
 I. Anamnesa
Dilakukan secara autoanamnesis
dengan pasien.
• Lokasi: Bangsal P.Sangeang kamar
7A
• Tanggal: 10 Januari-27 Januari 2017
• Tanggal masuk:10 Januari 2017.
Keluhan utama: Batuk yang
memberat
• Keluhan tambahan: Batuk disertai
dahak putih dan merah segar,
nyeri dada, perut tegang, susah
tidur, tenggorokan gatal, dada
kanan terasa berat
Pasien Tn.R datang ke IGD RSAL
dr.Mintohardjo rujukan dari RS Marinir
Cilandak, dibawa keluarganya dengan
keluhan batuk yang bertambah berat 1
hari SMRS. Batuk lebih sering pada
malam hari. Batuk disertai dahak yang
berwarna putih dan kadang-kadang
berwarna merah segar. Jika batuk dada
terasa nyeri dan perut terasa tegang.
Pasien mengeluh sering susah
tidur dan tidur dengan 4 bantal karena
batuk. Tenggorokan terasa gatal dan
dada kanan terasa lebih berat. Sesak (-),
Demam (-), Mual (-), Muntah (-), Nafsu
makan baik. BAK & BAB tidak ada
masalah. Sebelumnya pasien dirawat di
RS marinir cilandak karena
pembengkakan pada jantung dan paru.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), Asma (-), TB Paru

(-), Trauma (-), pembesaran jantung (+)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Tanda Vital
Kesadaran: E4 V5 M6 • Tekanan Darah : 110/80
mmHg
Kesan sakit: Tampak sakit
ringan • Nadi :
80x/menit, volume cukup,
Keadaan lain: Pucat (-), kanan kiri equal, reguler
Ikterik (-), • Pernafasan :
Oedem (-), 16x/menit, reguler
sesak (-) • Suhu : 36,5 ˚C
suhu axilla (diukur
dengan termometer
digital)
Pemeriksaan Fisik (2)
Status Generalis
• KEPALA : Normosefali. Rambut hitam, tipis,
distribusi merata dan tidak mudah dicabut. Wajah
simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau
jaringan parut.
• MATA : Visus (tidak dilakukan), Konjuntiva
anemis (-), Sklera Ikterik (-), Kornea jernih, Pupil bulat
isokor.
• THT :
o Telinga : Bentuk normotia, Liang telinga lapang, Serumen (-), cairan (-
), nyeri (-).
o Hidung : Bentuk simetris, sekret (-), nyeri (-), pernapasan cuping hidng
(-).
o Tenggorokan : Nyeri (-).
 Pemeriksaan Fisik (3)
• MULUT :
o Bibir sianosis (-), kering (-).
o Lidah mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-), lidah kotor (-).
o LEHER : Pembesaran KGB & tiroid (-), Massa (-), Nyeri tekan (-), JVP 5
+2 cmH2O

• THORAX :
o PARU :
• Inspeksi Retraksi (-), gerakan pernapasan simetris kanan dan kiri,
tidak ada pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdominotorakal.
• Palpasi NT(-), benjolan (-), gerak napas asimetris, Vokal fremitus
melemah pada basal paru kanan.
• Perkusi Redup pada ICS thorakal 5 midclavikula dextra.
• Auskultasi suara nafas vesikuler menurun pada bagian basal paru
kanan. Rokhi basah pada bagian basal paru kanan. Wheezing (-/-).
 Pemeriksaan Fisik (4)
• JANTUNG :
o Inspeksi Iktus kordis (-).
o Palpasi iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikularis
sinistra.
o Perkusi batas jantung kanan ICS III-V linea sternalis dextra
dengan suara redup.
o Batas kiri jantung ICS V linea axillaris anterior sinistra,
o Batas atas jantung ICS III linea parasternalis sinistra.
o Auskultasi BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).
 Pemeriksaan Fisik (5)
• ABDOMEN :
o Inspeksi : warna kulit sawo matang, ruam (-), kulit keriput (-
), umbilikus normal, gerak dinding perut saat pernapasan
simetris, gerakan peristaltik (-)
o Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 2x/menit
o Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, shifting
dullness (-)
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar.
 Pemeriksaan Fisik (6)
• UROGENITAL : Jenis kelamin Laki-laki
• ANGGOTA GERAK : Simetris, tidak terdapat kelainan
pada bentuk tulang, posisi tangan dan kaki, serta
sikap badan, tidak terdapat keterbatasan gerak
sendi, akral hangat pada keempat ekstremitas,
sianosis (-), edema (-), capillary refill time <2 detik.
• KULIT : Warna kulit sawo matang, ikterik(-),
pucat (-), tidak ada kelainan eflouresensi kulit yang
bermakna.
 Pemeriksaan Penunjang
Lab tanggal 10 januari 2017

Hematologi Hasil Nilai rujukan

Lekosit 7.900 5000-10.000 /µL

Eritrosit 5.66 4.6-6.2 Juta/ µL

Hemoglobin 15.8 14-16 q/dl
Hematokrit 49 42-48 %
Trombosit 379.000 150.000-450.000
Elektrolit
Natrium 134 134-146 mmol/L
Kalium 4.38 3.4-4.5 mmol/L
Clorida 94 96-108 mmol/L
Glukosa test 157 mq/dL
Pemeriksaan Penunjang (2)
Foto Thorax tanggal 01 januari 2017

Kesan : Efusi Pleura

Dextra,
Cardiomegali (LVH)
 Pasien Tn.R datang ke IGD RSAL dr.Mintohardjo rujukan dari RS Marinir Cilandak,
dibawa keluarganya dengan keluhan batuk yang bertambah berat 1 hari SMRS. Batuk
lebih sering pada malam hari. Batuk disertai dahak yang berwarna putih dan kadang-
kadang berwarna merah segar. Jika batuk dada terasa nyeri dan perut terasa tegang.

Pasien mengeluh sering susah tidur dan tidur dengan 4 bantal karena batuk.
Tenggorokan terasa gatal dan dada kanan terasa lebih berat. Sesak (-), Demam (-),
Mual (-), Muntah (-), Nafsu makan baik. BAK & BAB tidak ada masalah. Sebelumnya
pasien dirawat di RS marinir cilandak karena pembengkakan pada jantung dan paru.

Resume Pada pemeriksaan fisik kesadaran CM, tekanan darah 110/80 mmHG, nadi 80x/menit,
nafas 16 x/menit, suhu 36,5C.

Pemeriksaan Fisik
pemeriksaan thoraks didapatkan suara
napas vesikuler melemah, perkusi redup .Batas kiri jantung ICS V linea axillaris
pada ics 5 dan didapatkan ronkhi di anterior sinistra
bagian basal thoraks kiri..

Pada pemeriksaan foto thoraks didapatkan kesan cardiomegali dengan efusi pleura
 •Efusi pleura
dextra ec susp
CHF dd TB

Diagnosis Kerja
- Foto thoraks PA
ulang
- Cek BTA sputum
sps
- Pemeriksaan
fungsi hati
SGOT/SGPT
Pemeriksaan
- Sitologi cairan
Anjuran pleura
- Histopatologi
pleura
- USG abdomen
Penatalaksanaan
- Tab furosemide 1x40 mg a.c
- Spironolaktone 1x1
- Ardium 3x1
- Digoxin 2x0,25 mg
- Cloropidogrel 1x1
- Curcuma 3x1
 Tgl S O A P

Batuk (+) dahak TD:110/80 1. Efusi - Inf RL 20tpm

11/01/ N : 114x/mnt -Furosemide
putih/merah
RR: 27x/mnt pleura dextra 1x40mg
2017 kadang-kadang,
S : 36,7 hemoraggik - spironolactone
tenggorokan terasa
O2: 94% 1x100mg
gatal, tidur butuh
Follow Up
Ronkhi basal 2. CHF - ardium 3x500mg
4-5 bantal karna paru kanan (+) - Digoxin 2x0,25mg
batuk, sesak (+). WSD → Cairan - CPG 1x75mg
pleura - Curcuma 3x1
hemorragis - Biopsi Pleura
750cc - Sitologi cairan
pleura
- Ro Thorax PA,
Lateral kanan &
lateral decubitus
 Tgl S O A P

12/01/2 Batuk darah (+), TD : 120/85 1. Efusi -Furosemide

017 sulit tidur(+) nyeri N : 107x/mnt pleura dextra 1x40mg
tempat WSD, RR: 26x/mnt hemoraggik - spironolactone
sesak (↓) S : 36˚C 2. CHF 1x100mg
Rokhi (-) - ardium 3x500mg
Cairan WSD - Digoxin 2x0,25mg

Follow Up 1250 cc warna

merah
- CPG 1x75mg
- Curcuma 3x1
LAB :
Ro thoraks :
Kesan :
cardiomegaly
(LVH)
Efusi pleura
kanan tak
Nampak lagi
(perbaikan)
 Tgl S O A P

13/01/2 Batuk darah (↓), TD : 120/75 1. Efusi -Furosemide

017 sulit tidur (+) nyeri N : 113x/mnt pleura dextra 1x40mg
tempat WSD, RR: 25x/mnt hemoraggik - spironolactone
sesak (↓) S : 36,2˚C 2. CHF 1x100mg
Cairan WSD 400 - ardium 3x500mg
cc warna merah - Digoxin 2x0,25mg

Follow Up - CPG 1x75mg

- Curcuma 3x1
- Inf RL 20 tpm
- Inj Tramadol
3x100mg
- As.folat 3x1
 Tgl S O A P

14/01/2 Batuk dahak putih TD : 100/70 1. Efusi -Furosemide

017 (+), sulit tidur (-) N : 79x/mnt pleura dextra 1x40mg
nyeri tempat RR: 21x/mnt hemoraggik - spironolactone
WSD(-), sesak (-) S : 36,3˚C 2. CHF 1x100mg
Cairan WSD 400 - ardium 3x500mg
cc warna merah - Digoxin 2x0,25mg

Follow Up WSD buntu - CPG 1x75mg

- Curcuma 3x1
- Inf RL 20 tpm
- Inj Tramadol
3x100mg
- As.folat 3x1
 Tgl S O A P

15/01/2 Batuk dahak putih TD : 120/75 1. Efusi -Furosemide

017 (↑), sulit tidur N : 115x/mnt pleura dextra 1x40mg
karna batuk (+) RR: 24x/mnt hemoraggik - spironolactone
nyeri tempat S : 36,2˚C 2. CHF 1x100mg
WSD(-), sesak (-) Rokhi halus - ardium 3x500mg
basal paru kanan - Digoxin 2x0,25mg

Follow Up (+)
Cairan WSD 400
- CPG 1x75mg
- Curcuma 3x1
cc warna merah - Inf RL 20 tpm
WSD buntu - Inj Tramadol
3x100mg ganti
pronalges supp
- As.folat 3x1
- Spooling
 Tgl S O A P

17/01/2 Batuk kering(+) TD : 120/75 1. Efusi -Furosemide

017 nyeri tempat N : 115x/mnt pleura dextra 2x40mg
WSD(↑) sulit tidur RR: 24x/mnt hemoraggik - spironolactone
karna nyeri (+) S : 36,2˚C 2. CHF 1x100mg
mual muntah (+) Rokhi halus - ardium 3x500mg
isi makanan yang basal paru kanan - Digoxin 1x0,25mg

Follow Up dimakan, keringat (+)

(↑↑) Cairan WSD 500
- CPG 1x75mg
- Curcuma 3x1
cc warna merah - Inf RL 20 tpm
kehitaman dan - pronagges sup 3x1
lebih pekat dari - As.folat 3x1
sebelumnya - Konsul Jantung
 Tgl S O A P

20/01/2 Pasien sudah TD : 100/80 1. Efusi - inf RL 10 tpm

017 merasa lebih baik, N : 68x/mnt pleura dextra - inj OMZ
batuk (↓), nyeri RR: 24x/mnt hemoraggik - Inj Lasix
ditempat WSD S : 36,6˚C 2. Efusi - Candesartan
(+), keringat (↓↓) Rokhi halus pericardial 1x8mg
basal+medius massif - PCT 3x 500 mg

Follow Up paru kanan (+) 3.Susp TB dd -

Cairan WSD 500 ca paru 1x0,5mg
alprazolam

cc - pronalges sup
- spironolactone
1x10mg
- Ardium 3x 500mg
- digoxin 1x0,25 mg
- CPG 1x75mg
- Curcuma 3x1
- As.Folat 400mg
3x1
 Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad malam

Prognosis
Ad Sanationam : dubia ad malam
Tinjauan Pustaka
Efusi Pleura
 Definisi

Efusi pleura adalah ketika terdapat cairan berlebih di

dalam rongga pleura. Hal ini disebabkan
ketidakseimbangan antara produksi dan absorpsi
cairan pleura.

Cairan normal di pleura 10-20 ml

 Etiologi
Efusi transudatif Efusi eksudatif
• Gagal jantung ventrikel • Pneumonia bakteri
kiri • Keganasan
• Sirosis • Pleuritis TB
• Sindroma nefrotik • Emboli paru
• Hidronefrosis • trauma
• Efusi pleura maligna
Patofisiologi
Diagnosis
• eksudat apabila (kriteria Light):
rasio protein pleura: protein serum > 0,5
rasio LDH pleura: LDH serum > 0,6
kadar LDH pleura > 2/3 kadar normal tertinggi serum
(200 IU/l)
bila hasil meragukan (misal memenuhi kriteria Light
tapi pasien ada CHF atau sirosis)- periksa gradien
kadar albumin serum: albumin pleura- eksudat bila <
1,2 g/dl
Tatalaksana
Tatalaksana