Laporan Kasus

Gastroenteritis Akut
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada hari Kamis,
17 Januari 2018

Keluhan Utama
BAB cair sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Nyeri ulu hati, mual, nafsu makan
menurun, lemas dan demam hilang timbul.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan
keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS, BAB cair dengan
frekuensi ±10x per hari, tidak ada ampas, lendir maupun
darah. Pasien juga memiliki keluhan mual sehingga pasien
tidak nafsu makan dan merasa lemas, keluhan muntah
disangkal. Pasien juga sering mengeluh nyeri pada ulu hati
yang sudah dirasakan sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan
hilang timbul, nyeri muncul terutama saat pasien telat
makan, nyeri hanya disekitar ulu hati dan tidak menjalar ke
bagian perut yang lain. Pasien juga merasakan pusing
berputar sejak 1 minggu SMRS, pusing memberat saat
pasien melakukan perubahan posisi tubuh.
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serupa
sebelumnya. Pasien pernah dirawat di RSUD Budhi
Asih pada tahun 2014 dan didiagnosa saraf kejepit
oleh dokter spesialis saraf. Pasien memiliki riwayat
magh/gastritis. Riwayat DM sejak tahun 2009
namun tidak konsumsi obat rutin dikarenakan
peningkatan nilai gula darah yang tidak jauh dari
nilai normal. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi
yang baru diketahui saat pasien dirawat di RS pada
tahun 2014, namun pasien tidak pernah konsultasi
kembali sehingga pasien tidak pernah
mengonsumsi obat darah tinggi.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat gastritis yang
sering hilang timbul, riwayat DM sejak tahun
2009 dan hipertensi sejak tahun 2014, namun
pasien tidak pernah mengonsumsi obat rutin
untuk DM dan hipertensi. Pasien juga
mengatakan bahwa ia memiliki kolesterol dan
asam urat tinggi. Riwayat jantung, paru dan
alergi tidak diketahui. Pasien pernah dirawat
dirumah sakit sebelumnya dengan diagnosa
saraf kejepit/HNP.
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Ibu pasien menderita kencing manis
• Adik kandung pasien menderita hipertensi
• Riwayat asma, alergi, sakit jantung dan sakit
paru disangkal.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah mengonsumsi obat
rutin apapun, baik obat dengan resep dokter
ataupun obat yang terjual bebas.

Riwayat Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan tertentu
ataupun riwayat atopi disangkal pasien.
 Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan konsumsi
minuman kaleng/botol dan jarang minum air
putih. Pola makan pasien tidak teratur, hanya 1-
2x sehari, pasien mengatakan tidak suka makan
sayur untuk makan sehari-hari pasien selalu
membeli makanan di warteg/padang. Pasien
suka makan makanan asin dan pedas. Kebiasaan
merokok, minum kopi dan alkohol disangkal.
Riwayat sosioekonomi dan kemasyarakatan
• Pasien tinggal di Jakarta bersama dengan
keluarganya.
• Pasien sering mengikuti kegiatan yang ada di
sekitar lingkungan rumah.
• Pasien merupakan anggota BPJS

Analisis keuangan
Penghasilan pasien dikatakan cukup untuk
memenuhi segala kebutuhan-kebutuhan pasien dan
keluarga, termasuk dalam membiayai semua
pengobatan yang digunakan selama ini.
 Anamnesis menurut sistem
• Penglihatan : tidak ditemukan keluhan
• Pendengaran : tidak ditemukan keluhan
• Kardiovaskular : tidak ditemukan keluhan
• Paru-paru : tidak ditemukan keluhan
• Pencernaan : nyeri ulu hati, mual, tidak
nafsu makan
• Saluran kemih : tidak ditemukan keluhan
• Hematologi : tidak ditemukan keluhan
• Metabolik-endokrin : tidak ditemukan keluhan
• Neurologi : tidak ditemukan keluhan
• Psikiatri : tidak ditemukan keluhan
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Tanda vital : Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 o C
SpO2 : 96 %

Status Gizi
BB : 86 kg
TB : 170 cm
IMT : 29,7 kg/m2
Status Gizi : Obesitas
Status generalis
Kulit : Warna kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-),
turgor kulit baik, kulit kering (-), eflorensensi bermakna (-)
Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
+/+, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+
Telinga : Normotia, secret -/-, otorrhea -/-
Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/-
Mulut : Oral hygiene baik, faring hiperemis (-) candidiasis oral (-)
Leher : Trakea di tengah, tiroid tidak teraba membesar, pembesaran
KGB (-)
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea
midclavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dekstra

Batas jantung kiri : ICS V 1 jari medial linea midclavicula
sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler; gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Ekspansi dada normal
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk normal, gerak dinding abdomen simetris
Auskultasi : Bising usus (+) 1-2x/menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada regio epigastrik,
pembesaran lien dan hepar (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas atas : Akral hangat, tidak ada edema, dan tidak ada
sianosis
Ekstremitas bawah : Akral hangat, tidak ada edema, dan tidak ada
sianosis
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 17 Januari 2018
JENIS HASIL SATUAN NILAI
PEMERIKSAAN NORMAL
HEMATOLOGI
Leukosit 7,0 ribu/uL 3,8 – 10,6
Eritrosit 4,8 Juta/uL 4,4 – 5,9
Hemoglobin 14,3 g/dL 13,2 – 17,3
Hematokrit 40 % 40 – 52
Trombosit 299 ribu/uL 150 – 440
MCV 83,7 fL 80 – 100
MCH 29,7 pg 26 – 34
MCHC 35,5 g/dL 32 – 36
RDW 13,1 % < 14
METABOLIME KARBOHIDRAT
Glukosa darah 118 mg/dL < 110
sewaktu
Laboratorium 17 Januari 2018
GINJAL
Ureum 20 mg/dL 13 – 43
Kreatinin 1,18 mg/dL < 1.2
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 142 mmol/L 135 – 155
Kalium (K) 3,2 mmol/L 3.6 - 5.5
Klorida (Cl) 104 mmol/L 98 – 109
URINALISIS
Urine lengkap
Warna Kuning Kuning
Kejerihan Agak keruh Jernih
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton 6,5 4,6-8
PH 1,015 1,005-1,030
Berat jenis 1+ Negatif
Albumin urine 0,2 E.U./dL 0,1-1
Urobilinogen Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Esterase lekosit
Laboratorium 17 Januari 2018
Sedimen urine
Leukosit 2-3 /LPB <5
Eritrosit 0-1 /LPB <2
Epitel Positif /LPB Positif
Silinder Negatif /LPK Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Jamur Negatif /LPB Negatif
Laboratorium 18 Januari 2018
JENIS HASIL SATUAN NILAI
PEMERIKSAAN NORMAL
ELEKTROLIT
Elektrolit serum
Natrium (Na) 134 mmol/L 135 – 155
Kalium (K) 3,2 mmol/L 3.6 - 5.5
Klorida (Cl) 108 mmol/L 98 – 109
METABOLIME KARBOHIDRAT
Glukosa darah 105 mg/dL < 110
sewaktu
IMMUNOSEROLOGI THYPOID FEVER
Tubex TF 2 <2 : Negatif tidak
menunjukan
Tifoid aktif

3 : Borderline
pengukuran tidak
dapat di
simpulkan, di
ulang beberapa
hari kemudian

4-5 : Positif
menunjukan
infeksi demam
tifoid aktif

>6 : Positif
indikasi kuat
dengan Tifoid
aktif
Foto Thoraks AP 17 Januari 2018

KESAN :
• Cor normal
• Tulang-tulang
dan soft tissue
normal
• Tidak tampak
infiltrat/cavitas
di paru-paru
• Tidak tampak
nodul dikedua
paru
• Kesan baik
 Ringkasan
Laki-laki 49 tahun datang ke IGD RSUD Budhi Asih
dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS dengan
frekuensi ±10x sehari, mual, nafsu makan menurun, pusing,
lemas, demam menggigil naik turun, nyeri ulu hati, pusing
berputar dimana pusing memberat saat pasien melakukan
perubahan posisi tubuh. Riwayat DM sejak tahun 2009 dan
hipertensi sejak tahun 2014 yang tidak terkontrol.
Pada pemeriksaan fisik pasien tampak compos
mentis dan sakit sedang, tekanan darah 140/90 mmHg,
nyeri tekan epigastrium (+) dengan IMT 29,7 (Obesitas).
Pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil gula
darah sewaktu 118 mg/dL, natrium 134 mmol/L, kalium 3,2
mmol/L, kejernihan urine agak keruh, albumin urine 1+.
 DAFTAR MASALAH
1. Gastroenteritis akut
2. Vertigo
3. Electrolyte Imbalance
4. Hipertensi
5. Hiperglikemi
 Gastroenteritis akut
Atas dasar :
• Anamnesis
BAB cair 1 hari SMRS dengan frekuensi ±10x sehari.
Pasien juga memiliki keluhan mual sehingga pasien tidak nafsu
makan dan merasa lemas. Pasien juga sering mengeluh nyeri
pada ulu hati yang sudah dirasakan sejak 3 hari SMRS. Nyeri
dirasakan hilang timbul, nyeri muncul terutama saat pasien
telat makan, nyeri hanya disekitar ulu hati dan tidak menjalar
ke bagian perut yang lain dan pasien juga mengatakan demam
menggigil yang hilang timbul. Pasien memiliki riwayat gastritis,
pasien suka meminum minuman kaleng/botol, makan
makanan pedas dan tidak pernah mengonsumsi sayuran.

• Pemeriksaan fisik
Nyeri tekan regio epigastrium
• Rencana diagnostik
– Pemeriksaan darah perifer lengkap
– Pemeriksaan elektrolit
– Pemeriksaan Tubex TF
– Pemeriksaan gula darah sewaktu
• Rencana terapi
– IVFD Asering 500 cc / 8 jam
– Inj. Ondancentron 3x1 amp
– Inj. Rantin 2x1 amp
– Inj. Metronidazol 3x500 mg
– New Diatab 3x2 tab
– Probiokid 1x1 sach
• Edukasi
– Bed rest
– Pola makan yang teratur
– Anjurkan banyak minum
– Hindari kebiasaan jajan di sembarang tempat
 Vertigo
Atas dasar :
• Anamnesis
Pasien mengatakan pusing berputar sejak 1
minggu SMRS, pusing memberat saat pasien
melakukan perubahan posisi tubuh.

• Rencana terapi
– Betahistin 3x1

• Edukasi
 Electrolyte Imbalance
Atas dasar :
• Pemeriksaan penunjang
– Laboratorium : Hematologi didapatkan :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Elektrolit
Natrium (Na) 134 mmol/L 135-155
Kalium (K) 3,2 mmol/L 3,6-5,5
Chlorida (Cl) 104 mmol/L 98-109

• Rencana diagnostik
Pemeriksaan elektrolit ulang

• Rencana terapi
– IVFD Nacl 3% + Nacl 0,9% / 12 jam
– KSR 3x1 tab

• Edukasi
 Hipertensi
Atas dasar :
• Anamnesis
Pasien mengatakan menderita tekanan darah tinggi sejak tahun
2014, namun tidak mengonsumsi obat dengan teratur

• Pemeriksaan fisik
Didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg

• Rencana diagnostik
Pemeriksaan tekanan darah berkala

• Rencana terapi
Amlodipin 1x10 mg

• Edukasi
 Hiperglikemi
Atas dasar :
• Anamnesis
Pasien mengatakan menderita kencing manis sejak tahun 2009,
namun tidak diberi obat untuk gula darah

• Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium didapatkan gula darah sewaktu 118
mg/dL

• Rencana diagnostik
Pemeriksaan laboratorium gula darah ulang dan HbA1c.

• Rencana terapi
– Edukasi
– Terapi nutrisi
– Aktivitas fisik : berolahraga ringan min. 3x/minggu
– Evaluasi gula darah
S
FOLLOW UP 18 Januari 2018
BAB cair 2x, nyeri perut, lemas, pusing berputar, mual
O TD : 150/80 mmHg Mata : CA -/- SI -/- GDS : 123 mg/dL
HR : 95x/m Thorak : SNV (+), rh -/-, wh-/- Na : 134 mmol/L
RR : 20x/m SI-II reg, m (-), g (-) K : 3,2 mmol/L
SpO2 : 96% Abdomen : BU (+) NTE (+)
T : 36,3ᵒC Ekstremitas : AH (+) OE (-)
A Gastroenteritis akut
Hipertensi
Hiperglikemi
Vertigo
Electrolit Imbalance
P  IVFD Asering 500 cc / 8 jam
 Inj. Ondancentron 3x1 amp
 Inj. Rantin 2x1 amp
 Inj. Metronidazol 3x500 mg
 New Diatab 3x2 tab k/p
 Probiokid 1x1 sach
 Amlodipine 1x10 mg
 KSR 3x1 tab
 FOLLOW UP 19 Januari 2018
S BAB cair, nyeri perut, lemas, pusing berputar
O TD : 160/90 mmHg Mata : CA -/- SI -/- GDS : 126 mg/dL
HR : 103x/m Thorak : SNV (+), rh -/-, wh-/- Na : 134 mmol/L
RR : 22x/m SI-II reg, m (-), g (-) K : 3,2 mmol/L
SpO2 : 96% Abdomen : BU (+) NTE (+)
T : 36,7ᵒC Ekstremitas : AH (+) OE (-)
A Gastroenteritis akut
Hipertensi
Hiperglikemi
Vertigo
Electrolit Imbalance
P  IVFD Asering 500 cc / 8 jam
 Inj. Ondancentron 3x1 amp
 Inj. Pantoprazole 2x1 amp
 Inj. Metronidazol 3x500 mg
 Lansoprazole 1x30 mg
 New Diatab 3x2 tab k/p
 Amlodipine 1x10 mg
 KSR 3x1 tab
 Smecta 3x1 sach
 Betahistin 3x1 tab
 FOLLOW UP 20 Januari 2018
S BAB cair (-), nyeri perut (-), lemas(-), pusing berputar (+), mual (+)
O TD : 140/80 mmHg Mata : CA -/- SI -/-
HR : 98x/m Thorak : SNV (+), rh -/-, wh-/-
RR : 20x/m SI-II reg, m (-), g (-)
SpO2 : 96% Abdomen : BU (+) NTE (+)
T : 36,7ᵒC Ekstremitas : AH (+) OE (-)
A Gastroenteritis akut (dalam perbaikan)
Hipertensi
Hiperglikemi
Vertigo
Electrolit Imbalance
P  Inj. Ondancentron 3x1 amp
 Lansoprazole 1x30 mg
 Amlodipine 1x10 mg
 KSR 3x1 tab
 Betahistin 3x1 tab
 FOLLOW UP 22 Januari 2018
S BAB cair (-), nyeri perut (-), lemas(-), mual(-), pusing berputar (+) tiap perubahan
posisi, , napsu makan ↓, batuk kering kadan-kadang
O TD : 150/90 mmHg Mata : CA -/- SI -/-
HR : 90x/m Thorak : SNV (+), rh -/-, wh-/-
RR : 20x/m SI-II reg, m (-), g (-)
SpO2 : 96% Abdomen : BU (+) NTE (+)
T : 36,7ᵒC Ekstremitas : AH (+) OE (-)
A Gastroenteritis akut (sudah dalam perbaikan)
Hipertensi
Hiperglikemi
Vertigo
Electrolit Imbalance
P  Inj. Ondancentron 3x1 amp
 Lansoprazole 1x30 mg
 Amlodipine 1x10 mg
 KSR 3x1 tab
 Betahistin 3x1 tab
 KESIMPULAN
Pasien laki-laki 49 tahun dengan GEA yang
menyebabkan keluhan BAB cair, nyeri ulu hati dan mual
sehingga pasien mengalami penurunan napsu makan.
BAB cair menyebabkan pasien kehilangan cairan yang
berlebihan sehingga hasil laboratorium pada pemeriksaan
darah lengkap didapatkan ketidakseimbangan elektrolit.
Pasien juga mengalami hipertensi yang ditegakkan dari
hasil pemeriksaan tekanan darah (140/90 mmHg) dan
vertigo yang titegakkan dari anamnesa bahwa pasien
mengalami pusing berputar sejak 1 minggu SMRS. Pasien
telah dirawat selama 5 hari dan selama masa perawatan
pasien sudah mengalami perbaikan