(KARS) Dep Kes RI

 Merupakan Pengakuan dari lembaga

yang berwenang
 Terhadap RS yang menyelenggarakan
pelayanan sesuai dengan Prosedur
 Dilaksanakan secara terus menerus dan
berkesinambungan
 Menggunakan parameter yang sudah
disyahkan.
 Konsekuensinya dokumen mulai: kebijakan; prosedur;
manual; dan rekaman harus terinci.
 Visi dan misi yang telah disahkan oleh pemilik RS
menjadi amanah yang mengikat bagi pengelola;
 Kegiatan kegiatan yang tersusun pada Program RS
harus mengacu pada visi dan misi,
 Nilai penuh (5) pasti dokumennya lengkap; namun
dokumen lengkap belum tentu nilai penuh.
 Perlunya ketentuan baku ttg JENIS DOKUMEN pada
setiap parameter di semua Standar
 SIKLUSPEMBINAAN AKREDITASI
SA (1)
X
6 bln 9 bln

S.A - 2
BINA X X
(Self Assessment)

Unsur Sistem : 6 bln

1. Survei Akreditasi 12 bln X
2. Pembinaan-Pasca Survei X 3 bln
3. SA-1 = Self Assessment Bimbingan
Survei Akred di RS
4. SA-2 = Self Assessment Akreditasi
5. Bimbingan Akreditasi
KARS
6. KARS
7. DIRJEN
DIRJEN
Akreditasi
• Pengakuan oleh pemerintah kepada RS yang telah
memenuhi standar yang ditetapkan pemerintah;
melalui assessment & proses external peer review
oleh organisasi penilai yan kes (di Indonesia oleh
KARS) yang menilai keakuratan tingkat kinerja
dihubungkan dng standar & cara implementasi
peningkatan sistem yan kes secara
berkesinambungan (IsQua, Year 2000)
Sertifikasi
• Pengakuan oleh Badan tertentu terhadap
terpenuhinya kriteria tertentu Misal: RS Sayang
Bayi, ISO 2000
Akreditasi RS merupakan bentuk pengakuan dari
pemerintah kepada RS bahwa: RS yang bersangkutan
telah dapat melaksanakan Pelayanan Sesuai standard
yang seharusnya; melaksanakan pelayanan sesuai
Prosedur, melaksanakan evaluasi pelayanan dan
mengadakan tindak lanjut terhadap evaluasi.

Dengan diberlakukannya UU nomor 44 tahun 2009 ;

tentang RS maka semua pengelola RS harus segera
membenahi diri terhadap ketentuan bahwa RS harus
melaksanakan Akredsitasi setiap 3 tahun.
 Survei akreditasi RS 3 tngkat yaitu :
- akreditasi tingkat dasar (5 pelayanan) WAJIB
- akreditasi tingkat lanjut (12 pelayanan)
- akreditasi tingkat lengkap (16 pelayanan)
 RS dapat memilih untuk di- akreditasi 5, 12, 16 yan
sesuai dengan kemampuannya.
 Owner

Direksi

Lembaga Lembaga Struktural

Fungsional
Instalasi
Deviisi Bidang
Komite
Dept Bagian
Manajerial

Otorita Profesi Otorita Birokrasi

Kesembuhan / Efiisiensi & Kepuasan

keselamatan pasien pelanggan
Menetapkan Visi misi RS

Menetapkan Struktur
Organisasi

Menetapkan Statuta / HBL

Mengangkat Direksi
 PEMILIK RUMAH SAKIT
 DIREKSI RUMAH SAKIT & JAJARANNYA
 KOMITE MEDIK & SMF
 PERAWAT
 TENAGA KESEHATAN LAIN
 TENAGA NON MEDIS
 KOMITMENT PEMILIK,
PENGELOLA & SELURUH
PEGAWAI RS
Tujuan pembentukan :
Agar rumah sakit
mampu memahami
dan melaksanakan
proses pemenuhan
standar pelayanan
serta pelaksanaan
akreditasi secara
optimal
 Mempelajari & menguasai standar pelayanan
RS & self assessment
 Mendorong & memonitor pemenuhan
standar (struktur & proses)
 Motor/fasilitator persiapan akreditasi.
 Koordinator/fasilitator pelaksanaan survei
akreditasi
 Motor proses PDCA (Plan-Do-Check-Action)
 Sebagai fasilitator utk mempersiapkan akreditasi
 Penyusunan pedoman,SOP, program,dll  unit
kerja masing-masing
 Bila yang di akreditasi unit kerja (sebagai contoh :
yan GD, yan RM)  pokja sebaiknya sama dgn unit
kerja
 Bila yan yg di akreditasi sdh ada tim (misal Tim K-
3 RS)  pokja sebaiknya sama dgn tim tersebut
 Anggota pokja  lihat lingkup/ parameter yg di
akreditasi
TENAGA PROFESIONAL

UNTUK MENYUSUN :
• PROGRAM
• PEDOMAN
• PROSEDUR (SOP)
• INSTRUKSI KERJA
• dll
 Bentuk Tim Akreditasi
 Desiminasi program akreditasi ke seluruh jajaran
 Identifikasi apa yg diminta standar & parameter
 Susun program-2 sesuai yg diminta standar &
parameter
 Susun SOP –2 sesuai yg diminta standar & parameter.
 Budayakan  TULIS YG DIKERJAKAN & KERJAKAN
YG DITULIS & BUKTIKAN
 Budayakan  PDCA (Plan, Do, Check, Action)
 Lakukan self assessment (internal audit) secara teratur
& berkesinambungan
 Lakukan evaluasi & tindak lanjut setiap kegiatan
 Mempelajari dgn teliti instrumen S.A, cara
skoring & cara penetapannya
 Identifikasi satu per satu apa yg diminta oleh
instrumen utk dipenuhi
 Check apa yg sudah dipunyai RS
 Yg belum ada  dilengkapi dilaksanakan &
dievaluasi
 Skor 5  Plan Do Check Action (PDCA) sudah
dilaksanakan
 Siapkan 7 (tujuh) Box File (map) untuk setiap
kegiatan pelayanan
 Susun dokumen sesuai dgn nomer standar &
parameter
 Upayakan setiap dokumen tersusun sesuai dgn
alur PDCA  Contoh : Program mutu, bukti
pelaksanaan program mutu, bukti pelaksanaan
evaluasi mutu, bukti telah dilakukan tindak lanjut;
 CATATAN : dalam melengkapi dokumen 
dahulukan yg paling mudah utk dilengkapi/
dilaksanakan
1. Falsafah dan tujuan
2. Administrasi dan Pengelolaan
3. Staf dan pimpinan
4. Fasilitas dan peralatan
5. Kebijakan & prosedur
6. Pengembangan staf & program
pendidikan
7. Evaluasi dan pengendalian mutu
STRUKTUR DOKUMEN

I
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PROSEDUR II
INSTRUKSI KERJA

REKAMAN KEGIATAN III

 Pedoman
ketentuan & peraturan tertulis, kebijakan-kebijakan, pedoman, program
 Kebijakan
dokumen tertulis bisa berupa SK, SE, arahan
pimpinan lisan yang didokumentasi dibubuhi
tgl, tanda tanga penulis dan paraf pimpinan
 Prosedur
prosedur tetap, prosedur kerja, SPO
 Instruksi Kerja
manual mengoperasionalkan alat
Penggunaan Istilah ,,,
1. Visi  terwujud
2. Misi  dilaksanakan
3. Program tersusun
4. Kegiatan  terlaksana
5. TOR  dipedomani jadwal msg2
keg
6. Target  tercapai (%)
7. Sasaran  Sesuai / tercapai
8. Pedoman/ Prosedur  dipedomani
9. SPO  dipedomani utk laks
tindakan
Merupakan Dokumen Rencana Jangka Panjang / Menengah RS; untuk menilai
konsistensi Pelaksanaan kegiatan dengan Visi Misi RS; Renstra ini dapat
diganti dengan Master Plan RS

I. Pendahuluan (Keadaan umum; tujuan penulisan Renstra, landasan hukum,

hubungn Renstra dgn dokumen lain)
II. Tugas dan Fungsi RS (Tugas Fungsi RS; Struktur Organisasi, dll)
III. Gambaran umum RS, dan Wilayah Kerja
IV. Visi, Misi RS (visi, Misi, Value, Strategi, Motto; falsafah, Tujuan)
V. Analisa Kekuatan Internal Eksternal RS
VI. Program Kegiatan
VII. Kesimpulan
I. Pendahuluan
II. Dasar Pelaksanaan / dpt Falsafah
tujuan
III. Rencana kerja
IV. Kesimpulan
V. Lampiran : Tabel Program kerja
:

I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan umum dan Khusus
IV. Kegiatan dan Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Skedul /Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan & pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
I. Pendahuluan (berisi apa yg akan dianalisis)
II. Gambaran umum (berisi diskripsi data data
atau hasil kegiatan)
III. Analisa (menyimpulkan  kata kunci dalam
analisa antara lain: tren,meningkat /
menurun/ lebih besar / lebih kecil)
IV. Kesimpulan / Rekomendasi
V. Lampiran : Data data, Grafik, perhitungan dll
Berbagai cara membuat dokumen, tdk ada aturan baku, namun secara sederhana
untuk mempermudah pembuatan, Dokuman dpt disusun dengan cara sbb:

I. Pendahuluan (berisi apa yg dievaluasi,

kapan, siapa evaluator, pengertian2)
II. Proses Evaluasi (menentukan nilai indikator,
membandingkan harapan dan kenyataan,
telaah Program, SPO, dll)
III. Hasil Evaluasi (resume dari notulen atau dpt
diwujudkan dlm tabel evaluasi kegiatan)
IV. Kesimpulan / Rekomendasi
V. Lampiran : UAN
(Undangan, Absensi, Notulen)
Lanjutan Evaluasi…

No Kegiatan Waktu Hasil Tindak

Evaluasi Evaluasi lanjut
Berupa dokumen bukti tindakan nyata,
bisa berupa: surat usulan,
permohonan, pengadaan barang,
pelatihan, dll dalam rangka merespon:
rekomendasi dari evaluasi
rekomendasi analisis laporan kinerja
Dalam falsafah tercantum hal hal sbb:
 Visi
 Misi
 Motto
 falsafah
 Value / nilai
 Target / sasaran
Format/bentuk baku yg ditetapkan KARS baru
prosedur/SOP
Yang perlu diperhatikan :
* ditulis staf yang melaksanakan kegiatan
* sederhana, praktis, mudah
dipahami, digunakan & mutakhir
* perhatikan latar bel, kemampuan
bahasa, tingkat pendidikan & lingk
kerja pelaksana
* dilakukan evaluasi secara berkala
 SPO Administrasi
 Prosedur Pendaftaran pasien,petunjuk teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis,Perencanaan
Program/Proyek/Kegiatan;Keuangan: Billing
system,Akutansi,Penyusunan anggaran/Penyusunan
Master Budget ;Perlengkapan ,Pengadaan
perlengkapan ;Pemeliharaan ,Penghapusan
:Kepegawaian ;Penerimaan pegawai,mutasi,Penilaian
kepegawaian,Penghargaan ,Pelatihan :Pelaporan
:Prosedur prosedur K3 dan Kesling ,Prosedur
administrasi Instalasi Radiologi,Prosedur Penyimpanan
arsip Hasil pemeriksaan dsb.
RUMAH
SAKIT
JUDUL SPO

No Dokumen No. revisi Halaman

PROSEDUR Tanggal terbit Ditetapkan

TETAP
Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait
 Sesuaidengan lampiran SE dari Direktur Pelayanan
Medik Spesialistik YM. 00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni
2001, perihal bentuk SOP

 Mulai diberlakukan Januari 2002

 Format ini dapat diberi tambahan (judul) materi

sesuai dng ketentuan yg berlaku di RS jbs, kebutuhan
RS, & atau standar profesi terkait
 Heading & kotaknya dicetak pada setiap halaman
 Kotak RS diberi nama RS, dapat diberi logo
 Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses
kerjanya, misal : Konsultasi medis, Biopsi ginjal,
Persiapan pasien operasi,dsb
 No. Dokumen : diisi sesuai dng ketentuan
penomoran yg berlaku di RS ybs yg dibuat sistematis
agar ada keseragaman
 No. revisi : diisi dng status revisi, bisa menggunakan
huruf atau angka. Contoh penggunaan huruf :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi I
diberi huruf B,dst; Contoh penggunaan angka :
untuk dokumen baru diberi nomor 00, dokumen
revisi pertama diberi angka 01, dst
 Halaman : diisi nomor halaman dng mencantumkan juga total
halaman utk SPO tsb. Misal SPO dng 5 halaman  halaman
peratma : 1/5; halaman kedua 2/5,dst
 Prosedur tetap diberi penamaan sesuai ketentaun (istilah) yg
digunakan RS, misalnya Prosedur, Prosedur tetap, Petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja,dsb
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dng tanggal terbitnya yg
harus sesuai dgn tanggal diberlakukannya SOP tersebut
 Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama
jelas
 Kotak heading pada halaman-halaman berikutnya dapat hanya
memuat : kotak nama RS, judul SOP, No dokumen, No revisi &
halaman
1. Pengertian : berisi penjelasan & atau definisi
tentang istilah yg mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik
3. Kebijakan : berisi kebijakan (RS dan atau
bidang/departemen) yg menjadi dasar & garis
besar dibuatnya SOP tsb. Dapat berisi (terkait
denagn) bbrp kebijakan yg mendasari SOP tsb.
Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar
bbrp SOP, sehingga tercantum dlm bbrp SOP yg
“dipayungi”
4. Prosedur: bagian ini mrpk bagian utama yg menguarikan
langkah-2 kegiaatn utk menyelesaikan proses kerja ttt, &
staf/petugas yg berwenang. Didalamnya dpt dicantumkan
alat/formulir/fasilitas yg digunakan, waktu, frekuensi dalam
proses kerja yg digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan
secara lengkap unsur-2 yg menyangkut : SIAPA, DIMANA,
KAPAN & BAGAIMANA (Who, what, where, when, how)
5. Unit terkait: berisi unit-unit yg terkait & atau prosedur
terkait dalam proses kerja tsb
 SURVEI 16 Pelayanan
AKREDITASI RS
1. Admin & manaj
12 Pelayanan 2. Yanmed
3. G.D
4. Keperawatan
1. Admin & manaj 5. Rekam Medis
2. Yanmed 6. Kamar Operasi
3. G.D 7. Laboratorium
4. Keperawatan 8. Radiologi
5 Pelayanan 5. Rekam Medis 9. Yan Risti
6. Kamar Operasi 10. Dalin
1. Admin & manaj 7. Laboratorium 11. Farmasi
8. Radiologi 12. K-3
2. Yanmed
9. Yan Risti 13. Rehab. Medis
3. G.D 10. Dalin 14. Yan intensif
4. Keperawatan 11. Farmasi 15. Yan gizi
5. Rekam Medis 12. K-3 16. Yan darah
1. Tidak terakreditasi ( tdk lulus)
- Total skor < 65 %
2. Akreditasi Bersyarat
- Total Skor minimal > 65 %
- Masing 2 Yan tidak ada Skor < 60 %
- Berlaku satu tahun
3. Akreditasi Penuh
- Total skor minimal 75 %
- Masing 2 pelayanan tidak ada skor < 60 %
- Berlaku tiga tahun
4. Akreditasi Istimewa
- 3 X berturut-turut mendapat akreditasi penuh
 RS menyusun POA & melakukan self assessment
 Self Assessment > 75 %, RS mengajukan
permohonan survei ke KARS melalui Dinkes
Propinsi (Bisa juga Propinsi yg menjadwalkan
survei akreditasi RS di wilayahnya)
 KARS membuat jadwal & memilih surveior
 KARS menginformasikan jadwal ke Dinkes
Propinsi & RS
 RS setuju jadwal, KARS mengirim surveior
Progress report….

S.P PENANGGUNG Bulan Bulan Bulan Bulan Keterangan

JAWAB I II ….. x
S1P1 Dr Amin 2 2 5
S1P2 Perawat Ayu, Nurse 1 3 5
S2P1 Andy, SKM 2 3 5
S2P3

S7P3 Bagus, AMD 0 1 4

JUMLAH
Nilai 30% 85%
Perencanaan untuk Pokja

Pokja PENANGGUNG Bulan Bulan Bulan Bula Keterang

JAWAB I II ….. nx an
Admin Subroto, SKM 39,4 42,6 86,6
Yan med Dr. Shanti SpPD 28,5 36 78,4
IGD Dr. Susi, SpB 32,2 37,4 85,7
Keprawatan Tatik, SKep
Rekam Med Eva, S Si

Nilai total 30% 85%

Resume Penilaian

STANDAR HASIL PENILAIAN Jumlah Jumlah %

nilai parameter pen capa ian
Skor Skor Skor Skor Skor Skor yang dinilai
5 4 3 2 1 0

Administrasi 21
manajeman

Pelayanan Medik 21
Pelayanan Gawat 31
Darurat

Pelayanan 23
Keperawatan

Rekam Medis 11
JUMLAH 107
1. System thinking
2. Personal Mastery
3. Mental Model
4. Share Vision
5. Team learning
Bill Gate 2001
 To Make change happen

To Watch change happen

To say “What Happen”

The Risks of doing nothing are often greater than the
risk of making mistakes
Bill Gate 2001
Untuk Selembar
Guide Line
Kertas
For
Sertifikat
Quality Improvement
(PENGAKUAN)
Added Value

Kabar Baik dan Kabar Buruk

 Bab I. Mukadimah
 Bab II.Ketentuan Umum
 Bab III.Jati Diri
 Bab IV. Maksud dan Tujuan Statuta
 Bab V . Landasan Hukum
 Bab IV Asas dan tujuan RS
 Bab V. Visi dan Misi
 Bab VI. Fungsi dan Kegiatan
 Bab VII.Pengorganisasian
 Bab VIII.Manajemen
1. Unit kerja
2. Sasaran
3. Kebijaksanaan
4. Program
5. Kegiatan
I .KEBIJAKSANAAN
II .PROGRAM
III .KEGIATAN
IV .PENETAPAN INDIKATOR KINERJA ( Indikator
kinerja,satuan,rencana)
V .PENETAPAN CAPAIAN INDIKATOR
KINERJA(realisasi,capaian indikator kinerja
%,bobot indikar kinerja,nilai capaian
indikator
kinerja )
VI .KETERANGAN