Kuliah 21-22 Desember 2015

Benda Asing Jalan Makan & Jalan Nafas

Karsinoma Tonsil & Laring

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Benda Asing Jalan Makan
 BENDA ASING FARING

Paling sering  tertelan duri ikan

• Biasanya menyangkut di tonsil, pangkal
lidah, valekule
• Gejala: sakit menusuk saat menelan
• Tatalaksana: ekstraksi
 Anatomi Esofagus
1. Sfingter krikofaring
~ VC 6 atau 16 cm dari GIA
2. Persilangan aorta
~ VTh 4 atau 23 cm dari GIA
3. Persilangan bronkus
~ VTh 5 atau 27 cm dari GIA
4. Sfingter kardia / diafragma
~ VTh 10 atau 40 cm dari GIA

4
 Otot Esofagus

1/3 atas : otot bergaris

1/3 tengah : otot bergaris & polos
1/3 bawah : otot polos

Kontraksi longitudinal 
esofagus memendek & lumen melebar
 mendorong bolus turun

Kontraksi tranversal 
lumen menyempit 
mencegah regurgitasi bolus

Inervasi : Plx Aurbach & Plx Meissner

5
Fisiologi
 BENDA ASING ESOFAGUS

Predisposisi
 Anak usia < 3 th (fase oral),
Usia lanjut (gigi tdk lengkap, gigi palsu, fungsi
menelan ↓),
Kelalaian, Retardasi mental,
Kelainan anatomi esofagus

Jenis BA
 makanan, uang logam, gigi palsu, baterai, dll

80% dapat melewati GIT tanpa masalah

7
...benda asing esofagus...
 Patofisiologi

Benda / makanan terhenti di esofagus :

- terlalu besar bagi lumen esofagus
- ada bagian yg tajam & menancap

Lokasi berhentinya BA :
 penyempitan fisiologis (just below) 90 %
 penyempitan anatomis :
- krikofaring (70 %)
- persilangan aorta / bronkus (15 %)
- esofagus distal (15 %)

9
 Benda Asing Esofagus

Lama Tajam

Pressure necrosis

 Lesi / nekrosis  Perforasi

 Granulasi  Mediastinitis
10
 Gejala & Tanda
Dipengaruhi
 ukuran / bentuk / lokasi benda asing
 ada / tidaknya komplikasi

• Riwayat tertelan sesuatu  disfagia, rasa ngganjal, muntah

• Hipersalivasi
• Tes minum :
- obstruksi total : muntah
- obstruksi parsial : minum sedikit

• Curiga Perforasi esofagus bila :

• nyeri dada,
• emfisema subkutis di leher / dada,
• pneumomediastinum

11
 Pemeriksaan

 BA radio-opaque  foto leher / thorax PA &

Lateral

 BA radiolusen  foto soft tissue leher – thorax

– abdomen

 BA radiolusen atau BA kecil (cth: duri, serpihan

tulang, isi staples) foto esofagus dg barium +
kapas

 Curiga perforasi esof foto esofagus dg

kontras yg dpt diserap

12
Diagnosis banding

• Faringitis akut
• Esofagitis

Bila BA belum dpt dipastikan

 Tetap dianggap sebagai BA,
 Lakukan esofagoskopi evaluasi
 Antibiotik tanpa antinyeri

13
 Tatalaksana
• Ekstraksi dg esofagoskop
• Bila gagal  esofagotomi servikal / transtorakal

BA uang logam  tdk gawat darurat, tetapi harus

diekstraksi dlm 24 jam dg persiapan optimal.

Esofagoskopi darurat bila :

● terjadi komplikasi, mis. emfisema
● benda asing tajam
● benda asing baterai (< 4 jam)

Jangan dorong ke arah lambung krn :

 bentuk / banyak benda asing ?
 ada / tidak kelainan anatomis esofagus ?

17/02/2018 laringology - dr.ERN 14

 Laringoskopi

Esofagoskopi rigid
 Komplikasi
1. Dehidrasi
2. Sumbatan jalan nafas
3. Selulitis / abses periesofagus
4. Perforasi esofagus  mediastenitis
5. Fistel trakea esofagus  aspirasi
6. Ulserasi dan striktur esofagus

17/02/2018 laringology - dr.ERN 16

Benda Asing Jalan Nafas
 TRAKEA
• pipa tulang rawan & otot  kartilago krikoid
Anatomi s/d percabangan bronkus, jumlah 18 cincin
bentuk C
• cincin trakea paling bawah meluas di bagian
inferior ke posterior diantara bronkus D-S
sebagai sekat  karina

BRONKUS
Diameter D:S = 5:4  letak karina lebih ke kiri
Panjang D:S = 2,5 :5 cm
Jumlah ring D:S = (6–8): (9–12)
Deviasi terhadap trakea D:S = 25°:45°
Kecepatan aliran udara inspirasi D > S
Lumen saat inspirasi berbentuk lingkaran,
saat ekspirasi berbentuk ginjal
19
 Fisiologi
• Ventilasi / konduksi  pasase udara
• Drainase paru (MCT, reflex batuk, dehem)
• Daya perlindungan paru (lendir mukus, MCT ,
kontraksi bronkus, reflex batuk, makrofag
alveolus)
• Mengatur kardiovaskuler
• Mengatur tekanan intrapulmonal
• Mengatur CO2 darah

17/02/2018 laringology - dr.ERN 20

 BENDA ASING Jalan Nafas

Predisposisi

Anak (gigi & proses menelan, rasa ingin tahu,

kurang pengawasan)
Usia lanjut (gigi, proses menelan, reflex muntah
↓, demensia)
Kelalaian (makan sambil bermain/ bicara/
tertawa, memegang benda dg gigi)
Retardasi mental, psikosis, kelainan neurologis &
kesadaran  (sedasi, alkohol, kejang, stroke,
parkinson)

21
 Jenis Viabilitas
1. Organik 1. Benda hidup
2. Anorganik 2. Benda mati

Asal Radiologi
1. Endogen 1. Radioopaq
2. Eksogen 2. Radiolusent
Benda Asing
Jalan Nafas

22
 Patofisiologi

Mekanisme pertahanan
1. epiglotis & kart. aritenoid
 menutup jalan napas saat menelan
2. spasme korda vokalis & plica ventrikularis
 bila ada benda mendekati korda vokalis
3. refleks batuk
 berusaha mengeluarkan BA yg
masuk jalan napas ok adanya impuls
aferen pd laring, trakea, bronkus

23
 ...patofisiologi...

Tertawa,
Proses nangis,
terkejut, teriak
menelan

Inspirasi kuat
& dalam
Laring ditutup
epiglotis
Laring terbuka

Bolus masuk
ke jalan Bolus masuk
makan ke jalan nafas

24
25
 Tahapan klinis aspirasi benda asing

• Tanda & gejala

• Batuk tiba-tiba sesuai lokasi
(coughing) • Tanda & gejala tersangkutnya
aspirasi benda benda asing
• Rasa tercekik
asing berkurang • komplikasi
(choking)
/ menghilang akibat obstr,
• Rasa tersumbat
• Refleks sdh erosi, infeks
(gasping)
lelah pneumonia,
• Menahan nafas atelektasis,
(gagging) emfisema,
• Mendehem Fase abses
Asimtomatis

Fase Awal Fase

Komplikasi
 Fase komplikasi

LARING TRAKEA BRONKUS

•Batuk paroksimal • Batuk hilang timbul • Batuk tidak produktif

 produktif
•Parau, Disfoni-Afoni • Asthmatoid wheezing
• Mengi (wheezing)
•Sesak nafas • Palpatory thud
• Perkusi : normal /
•Stridor inspirasi • Audible snap
redup / hipersonor
•Retraksi otot pernafasan • Dispnea sisi ipsilateral
•Gelisah • Retraksi otot pernafasan • Auskultasi : vesikuler
/ melemah
•Sianosis • Stridor inspirasi
hipersonor sisi
• Gelisah ipsilateral
• Sianosis
Mekanisme katup pada sumbatan bronkial.
A. Katup bebas ( bypass valve) memungkinkan udara lewat pada waktu inspirasi
dan ekspirasi. Tidak terjadi atelektasis atau emfisema di bagian distalnya.B,C,
Ekspirasi terhambat atau katup satu arah memungkinkan udara lewat pada waktu
inspirasi (B) tetapi menahan udara waktu ekspirasi (C) karena kontraksi bronkus.
Bentuk sumbatan ini menahan udara dibagian distal dari benda asing, dan proses
yang berulang pada tiap pernafasan menyebabkan terjadinya emfisema obstruktif.
D. Inspirasi terhambat atau katup tertutup, menahan gerakan udara pada waktu
inspirasi atau ekspirasi. Absorpsi udara dibagian distal dari sumbatan menyebabkan
terjadinya atelektasis.
ANAMNESIS
1. Batuk : - setelah / sedang makan sesuatu
- mendadak, hebat
- sianosis
(tersedak)
 merupakan refleks  watch dog reflex
 benda asing dapat pindah tempat
 anamnesis batuk selalu ada

2. Sesak napas inspiratoar

3. Suara parau (bila benda asing menempel di
k.vokalis / subglotik)
29
PEMERIKSAAN
 Benda asing pada laring :
tgt ada/tidaknya obstruksi total / parsial :
▪ distres/sesak napas
▪ stridor inspirasi
▪ retraksi: supraklavikular , suprasternal ,
interkostal , epigastrium
▪ parau bila benda asing menempel
pada k. vokalis / subglotik

30
 Benda asing pada trakea :
▪ batuk, rasa tercekik, rasa tersumbat,
dispnea
▪ adanya getaran akibat BA mengenai dd
trakea dan korda vokalis waktu BA
bergerak keatas/kebawah selama
respirasi / batuk
▪ asthmatoid wheezing :
 karena berkurangnya lumen trakea
▪ suara napas D = S

31
 Benda asing pada bronkus :

▪ fase akut telah lewat

▪ yang ada adalah gejala stadium II atau III
▪ palpasi & perkusi :
gerak dada & suara napas pd sisi sakit 
▪ auskultasi : bila baru : normal
lama : ronki (+)
suara napas D tidak sama dg S

32
 3. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
LEHER - THORAKS

Jika ≥ 1 tahapan disamping

• Benda asing metal menunjukkan hasil positif
- Foto polos PA dan lateral
• Benda asing densitas rendah
- Tehnik soft tissue
• Benda asing radiolusen 4. PEMERIKSAAN ENDOSKOPI

- Foto pada akhir inspiorasi dan • laringoskopi

ekspirasi • bronkoskopi
• Biplane fluoroscopy bronkoskop kaku
• Video fluoroscopy bronkoskop fleksibel

17/02/2018 33
DIAGNOSIS

 Gejala & tanda sangat bervariasi

 minimal / tidak spesifik sampai
gangguan pernapasan  †

 Tgt pada : besar / kecil BA & tempat

 Dx pasti : tindakan endoskopi

 laringoskopi  bronkoskopi

34
DIAGNOSIS BANDING

1. Laringo-trakeo-bronkitis akut
2. Asma bronkial

35
PENATALAKSANAAN

Prinsip :
BA di laring-trakea-bronkus harus
segera ekstraksi secara endoskopi
dlm keadaan yang paling optimum
dengan anestesia umum.

36
PENATALAKSANAAN
Bila ada Benda Asing di Laring
• Dengan gejala obstruksi jalan napas :
- segera ekstraksi melalui laringoskopi
- bila gagal : bronkoskopi
- bila tak tersedia : trakeotomi
- bila obstruksi total : Heimlich maneuver

37
HEIMLICH MANEUVER

 Hanya pada obstruksi laring yang total

 Dasar :
dorongan elevasi diafragma tiba-tiba

ekspulsi udara dari paru yang cepat dan kuat

mendorong benda asing keluar

38
Prinsip Heimlich Maneuver

▪ Akibat dorongan keatas,

akan terjadi elevasi
diafragma, sehingga
udara dalam paru
diharapkan akan dapat
mendorong BA keluar

39
CARA HEIMLICH MANEUVER
• Melakukan pendorongan pada abdomen di
bawah xyfoid, sedikit di atas umbilikus ke
arah atas dengan cepat
• Penderita berdiri :
dengan kepalan tangan kanan, sisi ibu jari &
jari telunjuk menempel pada abdomen
• Penderita berbaring :
dengan pangkal telapak tangan
• Penderita anak :
dengan ujung jari telunjuk + jari tengah
40
Heimlich Manuver
Benda Asing di Trakea-Bronkus

• Segera kirim ke RS yg dapat melakukan

bronkoskopi untuk ekstraksi BA

• Bila secara endoskopi gagal :

torakotomi

42
 Benda asing di trakea

- Relatif paling sering

usia terutama anak-anak,bisa juga
dewasa

- Ekstraksi benda asing dengan

bronkoskop
trakeotomi

17/02/2018 laringology - dr.ERN 43

 Benda asing di Bronkus

- Biasanya di bronkus kanan

- Ukuran benda asing agak kecil

sehingga dapat turun ke bronkus.

- Ekstraksi benda asing dengan

bronkoskop
trakeotomi
torakotomi
17/02/2018 laringology - dr.ERN 44
KOMPLIKASI

1. Obstruksi total laring – trakea†

2. Atelektase ok obstruksi total
3. Emfisema
 udara dapat masuk tapi tak dapat keluar
yaitu, bila : - edema (+)
- tumpukan sekret (+)
ok. waktu inspirasi  lumen bronkus melebar
ekspirasi lumen bronkus mengecil
4. Bronkitis

45
Atelektasis Paru S

Setelah Ekstraksi
46
● obstruksi jalan napas total
- BA obstruksi total lumen jalan napas
- biasanya diatas karina
- distres respirasi akut :
bicara (-) , batuk (-), hipoksi  †

● obstruksi jalan napas parsial

- BA tidak obstruksi total jalan napas
- biasanya distal dr karina
- batuk (+), sesak (+)

47
Karsinoma TONSIL
 KARSINOMA TONSIL

Paling banyak  jenis Squamous Cell Ca

kedua terbanyak adalah Lympoma
40 – 50 th
 laki > perempuan
PENYEBAB  ??

Faktor predisposisi:

• A diet deficient in fruits and vegetables

• Infection with HPV
• Tobacco smoking
• Ethanol use

50
- Lesi karsinoma tonsil ini merupakan lesi
awal yang paling sering didapatkan dari
semua keganasan orofaring
- Penyebaran:
* Langsung mengenai arkus palatinus,
bagian basis dari lidah, dinding faring
dan hipofaring
* Penyebaran sepanjang periosteum
mandibula  invasi ke m. Pterygoideus
dan masseter nyeri dan trismus
* Langsung kearah atap rongga mulut dan
meluas ke spatium submaksilaris

* Dapat invasi ke m. Konstriktor faring sup,

spatium parafaring, N. Hipoglossus,
N. Glossofaringeus dan Alveolaris inferior
meluas ke basis kranii
 Stadium Ca Tonsil
berdasarkan UICC 2002

53
54
Terapi:

* Operasi
* Radiasi : dpt dilakukan pre operatif atau
post operatif atau radiasi sendiri
* Kemoterapi: dapat dikombinasi dengan
radiasi
Karsinoma LARING
Karsinoma Laring

Definisi
• Karsinoma yang mengenai laring (supraglotik,
glotik, subglotik)

Etiologi
• Diduga rokok dan alcohol berpengaruh besar
terhadap timbulnya karsinoma laring.
• Merupakan 2,5% keganasan daerah kepala dan
leher.
• Umum tersering 40-50 tahun, laki-laki lebih banyak
daripada wanita dengan perbandingan 10:1.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemerikaan penunjang :
- patologi anatomi
- radiologi / CT Scan
Anamnesis

• Dini  keluhan suara parau tidak sembuh2

• Rasa ada yang tersangkut di tenggorok
• Gejala lanjut  keluhan sakit menelan / bicara,
sesak nafas yang bertambah berat dan
perlahansesak nafas dan stridor inspirasi,
sedikit demi sedikit, progresif. Kesulitan
menelan terjadi pada tumor supraglotik, atau
apabila tumor sudah meluas ke faring atau
esophagus.
• Pembesaran kelenjar leher (kadang-kadang).

Suara parau lebih dr 2 minggu dengan pengobatan

dan usia dewasa/tua  rujuk ke dokter
Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan THT : pada laringoskop indirekta (LI)
atau laringoskopi serat optik (LSO) dapat diketahui
tumor di laring.
• Pemeriksaan leher :
– Inspeksi : terutama untuk melihat pembesaran
kelenjar leher, laring dan tiroid.
– Palpasi : untuk memeriksa pembesaran pada
membrane krikotiroid atau tirohioid, yang
merupakan tanda ekstensi tumor ke ekstra
laryngeal. Infiltrasi tumor ke kelenjar tiroid
menyebabkan tiroid membesar dank eras.
Memeriksa pembesaran kelenjar getah bening
leher.
Pemeriksaan klinis
- Pemeriksaan laring dengan cara
 Laringoskopi Indirek (cermin laring)
Laringoskopi Direk (laringoskop)
Akan ditemukan lokasi tumor di supra glotis,
glotis dan infra Glotis

- Pemeriksaan kelenjar leher

Ditemukan pembesaran kelenjar leher atau
ada metastase /penjalarannya sampai di
axilla
Pemerisaan penunjang
1. Patologi Anatomi untuk mengetahui jenis
keganasannya
95% Karsinoma sel skuamosa dengan
diferensiasi baik (Squamous Cell Ca Well diff)
2. Foto toraks untuk mengetahui kondisi paru,
apakah ada metastase ke paru
3. CT Scan laring untuk mengetahui keadaan
tumor dan kerusakan / penjalarannya di
daerah laring
KLASIFIKASI TUMOR GANAS LARING
TUMOR SUPRAGLOTIS
Tis Karsinoma insitu
T1 Tumor pada 1 sisi pita suara, gerakan pita suara
masih baik
T2 Tumor pada ke 2 pita suara supra glotis dan
glotis, pita suara masih bisa bergerak
T3 Tumor terbatas pada laring, terfiksir, meluas ke
krikoid bagian belakang, dinding medial sinus
piriformis dan rongga pre epiglotis
T4 Tumor meluas ke luar laring, ke orofaring,
jaringan lunak leher, merusak tulang rawan
tiroid
TUMOR GLOTIS

Tis Karsinoma insitu

T1 Tumor mengenai 1 atau 2sisi pita suara,
gerakan pita suara masih baik atau tumor di
komisura anterior atau posterior
T2 Tumor meluas kesupraglotis atau subglotis,
pita suara masih dapat bergerak atau sudah
terfiksir
T3 Tumor meliputi laring dan pita suara terfiksir
T4 Tumor sangat luas, mertusak tulang rawan
tiroid atau sudah keluar laring
TUMOR SUBGLOTIS

Tis Karsinoma insitu

T1 Tumor terbatas di daerah subglotis
T2 Tumor meluas kepita suara, pita suara
masih bisa bergerak atau sudah terfiksir
T3 Tumor di laring, pita suara terfiksir
T4 Tumor luas dengan destruksi tulang rawan
tiroid dan jaringan lunak leher
Penjalaran ke kelenjar limfe leher

Nx Kelenjar linfe tidak teraba

N0 Secara klinis kelenjar tidak teraba
N1 Secara klinis teraba1 kelenjar limfe ukuran
diameter 3cm ipsilateral
N2 Teraba kelenjar limfe tunggal, ipsilateral 3-6cm
N2a Satu kelenjar limfe ipsilateral, >3cm tapi <6cm
N2b Multipel kelenjar limfa ipsilateral, <6cm
N2c Metastasis bilateral atau kontralateral
<6cm
N3 Metastasis kelenjar limfe >6cm
METASTASE JAUH

Mx Tidak terdeteksi
M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Terdapat metastase jauh
STADIUM
Stadium 1 T1 N0 M0
Stadium 2 T2 N0 M0
Stadium 3 T3 N0 M0
T1/2/3 N1 M0
Stadium 4 T4 N0/1 M0
T1/2/3/4 N2/3 M0
T1/2/3/4 N1/2/3 M1
Penatalaksanaan

• Trakeotomi : dilakukan pada penderita yang

mengalami sesak nafas
• Pembedahan :
– Laringektomi parsial (LP)
– Laringektomi total (LT), dapat dikombinasi
dengan :
• Diseksi leher fungsional (DLF)
• Diseksi leher radikal (DLR)
• Radioterapi dan kemoterapi
 ...penatalaksanaan...
1. Operatif (Stadium 2 – 3)
2. Radiasi /(kemoterapi /kombinasi) (Stadium 1)
3. Operasi dan rekonstruksi + radiasi (Stadium 4)
Operasi : Laringektomi parsial /total
 Selanjutnya Rehabilitasi Suara

Stadium I : radiasi, bila gagal dilanjutkan dengan LP/LT

Stadium II : LP/LT
Stadium III : dengan/tanpa N1 : LT dengan/tanpa DLF/DLR,
diikuti radiasi
Stadium IV : tanpa N/M : LT + DLF diikuti radiasi
Stadium IV (lainnya) : radioterapi dan kemoterapi
TRAKEOTOMI & TOTAL LARINGEKTOMI
PERKUMPULAN TUNA LARING