LAPORAN JAGA

Kamis, 22 FEBRUARI 2018

 1) IKC/L/61 tahun /468727
S O A P
Keluhan Utama: Sesak napas •GCS: E4V5M6 Acute MRS
Pasien datang ke IGD BRSUD Tabanan diantar •Vital sign Decompensated IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
oleh keluarganya dalam keadaan sadar TD: 90/50 mmHg , RR: 28x/menit Heart Failure O2 4 lpm
mengeluh sesak napas. Sesak napas muncul Tx : 36,7 OC , N : 88x/menit Profile B et causa Inj. Furosemid bolus 2 amp iv
•Pemeriksaan fisik
sejak kemarin malam dan semakin memberat Cardiomyopathy selanjutnya 3x1 amp iv
Mata : an -/- ikt -/-, RP +/+ bulat isokor
sehingga pasien memutuskan untuk ke RS. Lisinopril 1x1
THT : tonsil T1/T1, hiperemis (-)
Sesak dikatakan terus menerus dan sangat Thx : ASA 1x1
berat serta mengganggu aktivitas pasien. Cor: Inj. Pantoprazole 1x1 amp iv
Sesak dikatakan paling berat muncul saat I: pulsasi iktus kordis tidak terlihat Sucralfat syr. 3x1 sdm
beraring, di waktu malam hari dan semakin P: iktus kordis teraba ICS V MCL Sinistra
memberat setelah melakukan aktivitas ringan. P: kanan (PSL dekstra), kiri (MCL sinistra Monitoring
Sesak dikatakan berkurang saat pasien dalam ICS V), atas (ICS II), bawah (ICS V) Keluhan
posisi duduk. Pasien juga dikatakan sering A: S1S2 normal, regular, murmur (-) Vital Sign
terbangun di malam hari karena sesak. Pasien Pulmo : Balance Cairan
biasanya tidur dengan 2 tumpuk bantal. Selain I: simetris, retraksi (-)
P: fremitus vocal menurun
sesak napas, pasien juga mengeluhkan adanya
P: sonor +/+
rasa nyeri dan penuh di ulu hati serta mual
A: vesikuler +/+, rh +/+, wheezing -/-
sejak kemarin malam. Riwayat bengkak pada Abdomen :
kedua kaki disangkal. BAB dan BAK dikatakan I: Distensi (-)
normal. A: BU (+) normal
Riwayat penyakit jantung (+) sejak2 thn yll. P: Timpani
Rutin kontrol ke Poli Jantung tiap bulan. Obat P: lien, hepar tidak teraba
yang pernah dikonsumsi: Asetosal, Lisinopril, Ektremitas :
Digoxin, Pantoprazole. Akral hangat (+), edema (-)
Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, • Pemeriksaan penunjang
gangguan ginjal ataupun asma disangkal baik Darah lengkap:
Hb 14,3(N), Ht 42%(N), Leukosit 9,25(N)
dari pasien ataupun keluarga. Alergi obat tidak
Trombosit 164(N), Eritrosit 4,4 (N)
ada.
, Neu % : 44(N), Lim%: 241,2(N), Mono%:
Pasien bekerja sebagai sekuriti. Pasien 9,14 (H), Eos%: 0,8 (N)
mempunyai riwayat merokok dan minum
alkohol sejak muda namun sudah berhenti
sejak 2 tahun yang lalu.
Foto thoraks PA

Cor: tampak membesar, CTR: 68%

Pulmo: tak tampak infiltrat/nodul. Tampak
corakan perivascular haziness, bat wing
appearance (+)
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang: tidak tampak kelainan

Kesan:
Cardiomegaly
Edema pulmonum
• Irama : Sinus Morfologi
• Laju : 88 x/Menit • P Wave : Normal • T Wave : Normal
• Regularity: Reguler • PR Interval : Normal • Kesan : Sinus rhythm
• Axis : Normal • QRS Complex : Normal OMI Anteroseptal
• ST Segment :
QS di V2-V5