PRESENTASI KASUS

CKR
Oleh : Akbar Palmaesaza (1102012014)

Pembimbing : dr. Maula N. Gaharu, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI RS BHAYANGKARA TK.I RADEN SAID

SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
Periode 29 januari 2018 – 03 maret 2018
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 15 tahun
Agama : Islam
Status Sosial` : belum Menikah
Pekerjaan : pelajar
Alamat : jl cendrawasih III, sukamaju (Depok)
Tanggal masuk RS : 02 Februari 2018
Tanggal Pemeriksaan : 07 Februari 2018
ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 07 februari 2018.

Pusing pada seluruh bagian kepala

post KLL kendaraan bermotor
Keluhan Utama
tunggal sejak 5 jam SMRS

Keluhan
Tidak ada
Tambahan
ANAMNESIS

Pasien datang dengan keluhan pusing pada seluruh bagian kepala post KLL
kendaraan bermotor tunggal sejak 5 jam SMRS. Awalnya pasien mengendarai
motor sendirian, kemudia pasien mengaku mengendarai motor sambil bermain
Riwayat Penyakit hp dan tidak lama kemudian pasien kehilangan keseimbangan setelah
menghindari lobang pada jalanan. Pasien mengaku tidak memakai heln, pasien
Sekarang mengaku kepala bagian belakangnya membentur aspal kemudian pasien
kehilangan kesadarannya. Terdapat luka pada bagian belakang kepalanya. Pasien
merasakan sedikit kelemahan pada kedua kaki. Pingsan(+), mual(+), muntah(-),
kejang(-). BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit
Riwayat hipertensi (-)
Dahulu Riwayat DM (-)
ANAMNESIS

Alkohol : disangkal
Riwayat Kebiasaan Merokok : disangkal
Narkoba : disangkal

Riwayat Penyakit
Tidak ada
Keluarga
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4M6V5)
Tanda-tanda vital : TD : 110/80
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,4 derajat celcius
Pernapasan : 21 x/menit
Status Generalis
• Kepala : Normocephal
• Mata : Sklera ikterik -/-, Konjugtiva anemis -/-, pupil isokor
3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+,
• Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), hiperemis (-)
• Mulut : Deviasi uvula (-), arcus faring tidak hiperemis
fasikulasi (-), atrofi (-).
• Telinga : Bentuk simetris, massa (-), nyeri tekan (-), sekret (-),
hiperemis (-).
• Leher : Trakea di tengah, tidak teraba pembesaran KGB
Status Generalis
• Thoraks
• Inspeksi : simetris pada keadaan statis dan dinamis
• Palpasi : fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : Cor : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: suara napas vesikular, ronki(-), wheezing (-)

• Abdomen
• Inspeksi : perut buncit, sikatrik (-)
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : bising usus normal

• Ekstremitas: akral hangat, edema tungkai (-)

Hematologi Elektrolit
• Hemoglobin : 14,1 g/dl - Natrium : 136 mmol/l
• Leukosit : 8.700 u/l - Kalium : 4,7 mmol/l
• Hematokrit : 43 % - Chlorida : 97 mmol/l
• Trombosit : 296.000 /ul

Kimia Klinik
• Ureum : 15 mg/dl
• Creatinine : 0,8 mg/dl
• GDS : 111 mg/dl
Radiologi :
“ICH basal temporal kanan dan SAH ringan parietal kanan
Status Neurologis
GCS : E4M6V5

Tanda Rangsang Meningeal

Kanan Kiri
Kaku Kuduk - -
Brudzinski 1 - -
Laseque - -
Kernig - -
Brudzinski 2 - -
Saraf Kranialis
Kanan Kiri
NI Norrmal Norrmal
N.II
Visus Normal Normal
Lapang pandang Norrmal Norrmal
Warna Norrmal Norrmal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III, IV, VI
M. Rectus medius Normal Normal
M. Rectus superior Normal Normal
M. Rectus inferior Normal Normal
M. Obliqus inferior Normal Normal
RCL + +
RCTL + +
N. V

Sensorik
V1 Normal Normal
V2 Normal Normal
V3 Normal Normal
Refleks kornea Normal Norrmal
Motorik
Menggigit Normal Normal
Membuka rahang Normal Normal
N. VII
Sensorik (pengecapan 2/3 anterior lidah) Normal
Motorik Mengerutkan dahi : normal
Mengangkat alis : asimetris (kiri lemah)
Memejamkan mata : asimetris (kiri lemah)
Meringis/senyum : asimetris (kiri lemah)
Menggembungkan pipi : normal
Mencucu : normal
Plika nasolabialis : normal
N. VIII

Gesekan jari Tidak dilakukan

Garpu tala Tidak dilakukan

N. IX
Refleks menelan Tidak dilakukan
Pengecapan 1/3 posterior lidah Tidak dilakukan

N. X
Refleks muntah Tidak dilakukan
Letak uvula Di tengah

N. XI
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal

N.XII
Deviasi lidah (menjulur) -
Atrofi -
Fasikulasi -
Pemeriksaan Motorik
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 4444 4444
Ekstremitas bawah 2222 2222
Tonus
Ekstremitas atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas bawah hipotonus hipotonus
Klonus
Patella - -
Achilles - -
Refleks fisiologis
Biceps + +
Triceps + +
Patella + +
Achilles + +
Refleks patologis
Hoffman - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Pemeriksaan sensorik
Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Nyeri
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Suhu
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Getar
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Proprioseptif
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Otonom
BAB Normal
BAK Normal
Hidrosis Normal

Koordinasi
Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Tes jari-hidung Tidak dilakukan
Heel to knee Tidak dilakukan
Rebound phenomenon Tidak dilakukan
RESUME
• Pasien datang dengan keluhan pusing pada seluruh bagian kepala post KLL kendar
aan bermotor tunggal sejak 5 jam SMRS. Awalnya pasien mengendarai motor sen
dirian, kemudian pasien mengaku mengendarai motor sambil bermain hp, dan tid
ak lama kemudian Pasien kehilangan keseimbangan setelah menghindari lobang p
ada jalanan. Pasien mengaku tidak memakai helm, pasien mengaku kepala bagian
belakangnya membentur aspal kemudian pasien kehilangan kesadarannya. Terda
pat luka pada bagian belakang kepalanya. Pingsan(+), Mual (+), muntah (-), kejang
(-). BAB dan BAK dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien c
ompos mentis, TD 110/80 x/menit, nadi 80 x/menit, suhu 36,4 derajat celcius, per
napasan 21 x/menit. Status generalis dalam batas normal.
Pada pemeriksaan motorik didapatkan kekuatan otot ekstremitas atas 4444/4444
dan 2222/2222 bawah . Pada pemeriksaan saraf kranialis terdapat kelainan pada
nervus 7 motorik yang berupa mengangkat alis simetris (kiri lemah), memejamkan
mata asimetris (kiri lemah), meringis atau tersenyum asimetris (kiri lemah),pada
pemeriksaan ct scan di dapatkan “ich basal temporal kanan dan SAH ringan pada
parietal kanan”. pemeriksaan refleks patologi dalam batas normal.
DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :
Cidera kepala ringan

Diagnosis topis :
ICH temporal dextra dan SAH dextra
TATALAKSANA
• Tatalaksana:
• Medikamentosa :
• IVFD RL 20 tpm
• Inj Ceftriakson 2 x 1 g
• Inj Rantin 2 x 1 amp
• Ondancentron 3x 4 mg
• Mecobalamin 3x500 mg
• Tramifen 2x1 tab
• Betahistin 2x 24mg
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad malam
TERIMAKASIH