Presentasi Kasus

Pneumonia

Oleh:
Deta Anggreawan Rengga
201520401011166
Identitas Pasien
• Nama : Tn. S
• Umur : 84 th
• Alamat : Bandarkedung Mulyo, Jombang
• Pekerjaan : Petani
• Status : Menikah
• Suku : Jawa
• No RM : 34-69-27
• MRS : 17-03-17 (13.25)
Anamnesis
KU: Demam
RPS:
• Demam (+) selama 14 hari, demam terjadi terus menerus
• Batuk (+), batuk dirasakan semakin memberat.
Sebelumnya pasien juga mengeluh sering batuk, tetapi
hilang timbul selama 6 bulan ini
• Dahak (+), kental, purulen, berlendir, dan berwarna
kekuningan, tidak berbau
• Nyeri dada (+), pada dada sebelah kanan terutama saat
batuk, sesak napas (+)
• Batuk darah (-)
• Keringat malam (-)
• Riwayat pengobatan 6 bulan (-)
RPD:
 TBC (-), Asma (-), HT (-), DM disangkal

RPK:
 Tdk ada keluarga dg penyakit yg sama

RPsos:
 Riw. Merokok (+), 1 pax/hari
Pemeriksaan Fisik
• KU : lemah
• GCS : 456
• TD : 130/90 mmHg RR : 28x/mnt
• N : 96x/mnt T : 38,2°C

Kepala: anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (+)

Leher: pembesaran KGB (-), JVP dbN, deviasi trakhea

(-)
Thorax
• Inspeksi: btk dada simetris, benjolan (-), retraksi (-),
supraklavikula, barrel chest (-)
• Palpasi: dada simetris, deviasi trakhea (-)
fremitus + +
me +
me +
S S
• Perkusi:
P P
P P
• Auskultasi:
Rh Wh
ves ves + - - -
Bronkofoni ves + - - -
Bronkofoni ves + - - -
Cor: suara jantung S1 S2 tunggal, gallop (-), murmur(-),
pulsasi epigastrium (-)

- -
Abdomen: flat, supel, BU (+), nyeri tekan (-)
- -

Extremitas: akral hangat, kering , CRT <2dtk, edema

-/-
Clue & Cue
 Demam (+)
 Batuk (+), memberat dlm
seminggu ini
 Dahak kuning purulen
 Nyeri dada (+) sebalah kanan
 Fremitus meningkat pada
pulmo D 2/3 bawah
 Perkusi pekak pada pulmo D
2/3 bawah
 Bronkofoni (+) pada paru D
2/3 bawah
 Rh +/-
Problem List
• Febris
• Batuk produktif
• Dyspneu
• Dahak kuning purulent
• Nyeri dada sebelah kanan
• Fremitus meningkat pada pulmo D 2/3 bawah
• Perkusi pekak pada pulmo D 2/3 bawah
• Bronkofoni (+) pada paru D 2/3 bawah
• Rh +/-
Initial Diagnosis
Pneumonia Pulmo D
Planning Diagnosis
• Thorax PA
• Darah (Lekosit, LED, hitung jenis: segmen, limfosit,
monosit)
• Pengecatan sputum
Planning Terapi
• MRS
• O2 nasal kanul 3-4 lpm
• Rehidrasi cairan
• Antibiotik: Ceftriaxon 1x2 gram (iv)
• Antipiretik: Paracetamol 3x500mg (iv)
• Antitusif : codein 1-0-0
• Bronkodilator: terbutalin 3x1
Monitoring
• Keluhan pasien
• Vital sign
• Kemajuan terapi
• Efek samping obat
• Foto thorax
Edukasi
• KIE pd pasien dan keluarga ttg penyakit pasien
• KIE pemeriksaan penunjang yg akan dilakukan
• KIE tentang penatalksanaan yang dilakukan pada pasien
• Memperbaiki pola hidup sehat seperti berhenti merokok