CURRICULUM VITAE

DATA PRIBADI
Nama : dr.ADIB ABDULLAH YAHYA,MARS
Pangkat : Brigjen TNI (Purn)
Tempat/tanggal lahir : Magelang,16 Februari 1949
Jabatan : DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC
Agama : Islam
ALAMAT : Jl. Punai H-24,Kel.Tengah,Jakarta Timur – 13540
Telp : (021)8404580
Fax : (021) 8408047
HP : 08161803497
E-MAIL : adibabdullahyahya@yahoo.com

PENDIDIKAN UMUM
SMA Negeri Magelang 1966
S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada (UGM),
Yogyakarta, 1973
S2 : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia (UI), Jakarta,
Program Kajian Administrasi Rumah Sakit ( KARS )

PENDIDIKAN MILITER
Sekolah Staf dan Komando TNI Angkatan Darat (SESKOAD), 1987/1988

PELATIHAN
Combined Humanitarian Assistance Response Training, oleh Singapore Armed Forces (SAF), Singapura, 2000
Health as a Bridge for Peace Workshop, oleh World Health Organization (WHO), Yogyakarta, 2000

1
PENGALAMAN JABATAN
Komandan Detasemen Kesehatan Pasukan Pengamanan Presiden (DanDenkes Paspampres), 1987-
1991
Kepala Rumah Sakit “Muhammad Ridwan Meuraksa”, Jakarta, 1992
Kepala Kesehatan Daerah Militer (Kakesdam) Jaya, Jakarta, 1993
Komandan Pusat Pendidikan Kesehatan TNI – AD,1995 – 1999
Wakil Kepala Pusat Kesehatan TNI, 1999 – 2000
Kepala RSPAD Gatot Soebroto, 2000 – 2002
Dekan Fakultas Kedokteran UPN, Jakarta, 2000 – 2002
Wakil Ketua Tim Dokter Kepresidenan RI, 2000 – 2002
Direktur Kesehatan TNI Angkatan Darat (Dirkesad), 2002-2004
Wakil Ketua Tim Pemeriksaan kesehatan untuk calon Presiden dan calon Wakil Presiden RI Th.2004
DOSEN Pasca Sarjana FKM UI, Kajian Administrasi Rumah Sakit (KARS)
DOSEN Pasca Sarjana URINDO
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC

ORGANISASI
Ketua Ikatan Rumah Sakit Jakarta Metropolitan (IRSJAM), 2000-2003
Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI), 2003-2009
Anggota Komnas FBPI.
Ketua Komtap Bidang Kebijakan Kesehatan KADIN Indonesia
Angggota TNP2K.
Dewan Pakar Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI)
Dewan Pakar IDI
Anggota Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI Pusat
Tim Konsultan Institut Manajemen Risiko Klinis ( IMRK )
Anggota KNKPRS
Koordinator Bidang 1 : KAJIAN KESELAMATAN PASIEN, IKPRS- PERSI
Instruktur HOPE ( Hospital Preparedness for Emergencies and Disasters}
PRESIDENT OF ASIAN HOSPITAL FEDERATION ( AHF ) 2009 – 2011 2
 “ KESIAPAN DAN PARTISIPASI RS SWASTA
DALAM IMPLEMENTASI SJKN “

Dr. ADIB A YAHYA, MARS

KETUA KOMTAP BIDANG KEBIJAKAN KESEHATAN

KADIN : SEMINAR SOSIALISASI BPJS

“ KESIAPAN DUNIA USAHA MENGHADAPI IMPLEMENTASI BPJS TENAGA KERJA DAN
BPJS KESEHATAN 2014 “
BANDUNG, 10 DESEMBER 2013
PERUBAHAN PARADIGMA

4
5
 Sistem Pelayanan Kesehatan,
Kendali Mutu dan Pembayaran
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
mengembangkan sistem pelayanan kesehatan,
sistem kendali mutu pelayanan, dan
sistem pembayaran pelayanan kesehatan
untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas

( Pasal 24 Ayat 3 UU Nomor 40 Tahun 2004)

 Sistem
Pelayanan Kesehatan

7
 Managed Care
Sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan

Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya

(pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi
dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang
efisien.

Fitur Managed Care :

• Gatekeeper concept  Pelayanan Primer

• Quality Assurances  Credentialing & Recredentialing
• Manfaat komprehensif
• Fokus pada promotif dan preventif
• Sistem Rujukan berjenjang
• Formularium Obat Nasional
• Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, INA CBG’s)
• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)
•
PELAYANAN BERJENJANG : KONSEP GATEKEEPER

Distribution of provider
Referral system

Tertiary

Secondary

Primary Care
Gate-keeper concept
Tertiary Care

Self Care

99
 Sistem
Kendali Mutu
DIMENSI MENJAGA MUTU PELAYANAN BPJS

STRUCTURE PROCESS OUTCOME

• Sistem gate • Utilization Review • Costumer

keeper • Peer Review Satisfaction Index
• Sistem Rujuk • StandardPelayanan • Provider
Balik Non Medis Satisfaction Index
• Seleksi Provider ( • Monitoring Evaluasi
Kredensialing & program
Rekredensialing )
• Asosiasi Faskes
• Pola pentarifan
• Risk Sharing
• Health Technology
Assesment ( HTA )
• Formularium
Nasional
• Disease
management
Program
 Sistem
Pembayaran Pelayanan
METODE PEMBAYARAN RUMAH SAKIT

 Retrospective Payment
 Payment are made or agreed upon after
provision of services
 Fee-for-service
 Payment per itemised bill
 Payment per diem

 Prospective Payment
 Payment are made or agreed upon in
advance before provision of services
 Case-mix payment
 Capitation payment
 Global budget
 Pembayaran Prospektif

 Adalah suatu sistim pembayaran PPK atas

pelayanan yang diberikan yang pembayarannya
telah ditentukan dan/atau dihitung di depan
sebelum pelayanan diberikan, tanpa
memerdulikan besarnya biaya riil yang
dikeluarkan PPK
(Weeks,1979; Knights.W 1998)
• Contoh pembayaran prospektif  case based
payment melalui sistem case mix, di Indonesia
dinamakan INA-CBG
Fee for service  Prospective Payment (Tarif paket)

MANFAAT IMPLEMENTASI:

• Tarif terstandarisasi dan lebih transparan

• Penghitungan tarif pelayanan lebih objektif dan
berdasarkan kepada biaya yang sebenarnya
• RS mendapat pembiayaan berdasarkan kepada beban
kerja sebenarnya
• Dapat meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan RS.
• Peluang moral hazard provider menjadi kurang karena
tidak ada insentif melakukan pelayanan yang tidak
diperlukan.
 Sistem Casemix

Sistem Casemix adalah :

Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan
dengan biaya perawatan dan dimasukan ke dalam
group-group

Ciri – ciri setiap group adalah :

1. Penyakit yang mempunyai Gejala Klinis yang sama
2. Pemakaian sumber daya yang sama (biaya perawatan
sama)

Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara paket

dimana pembayaran / biaya ditentukan sebelum
pelayanan diberikan
Pelayanan & Biaya Pasien Dengan INA-DRG *

Unit
Rekam Medik

Code Expert
UGD/IRJ Ruang rawat (Grouper)

Unit Klaim

Rekam Kode:
medis Laboratorium Clinical Costing
Dx/Prosedur:
Utama Modelling (CCM)
Sekunder

Resume Radiologi
medis
Tarif

Obat/AMHP

12.10.10 17
 KOMPONEN CASEMIX

Costing

Coding CASEMIX Clinical

Pathway

Teknologi
Informasi
Keuntungan sistem casemix:

• Mendorong peningkatan mutu

• Mendorong layanan berorientasi pasien
• Mendorong efisiensi
• Tidak memberikan reward thd provider yang melakukan
overtreatment, undertreatment maupun melakukan
adverse event
• Mendorong untuk pelayanan tim (koordinasi/kerjasama
antar provider)
(Miller 2007)
INA-CBG ? Indonesia Case Base Groups
 Termasuk dalam sistem Case-mix yang di
Implementasikan di Indonesia saat ini

 Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :

 ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
 ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)

 Dijalankan dengan menggunakan Grouper dari United

Nation University –International Institute for Global Health
(UNU-IIGH)
 Tarif INA-CBG

meliputi :

a. Pelayanan Rawat Inap

Merupakan paket jasa pelayanan, prosedur/tindakan, penggunaan
alat, ruang perawatan, serta obat-obatan dan bahan habis pakai
yang diperlukan

b. Pelayanan Rawat Jalan

Merupakan paket jasa pelayanan kesehatan pasien rawat jalan
sudah termasuk Jasa pelayanan, Pemeriksaan penunjang Prosedur/
tindakan, Obat-obatan yang dibawa pulang, Bahan habis pakai
lainnya.
TARIF CASE-MIX

TARIF = Cost Weight x Hospital Base rate x aF

Adjustment factor (aF)

Temp cost
 MENGAPA DIPERLUKAN aF?
• Menutup biaya yg belum diperhitungkan dalam sistim casemix
 Rumah sakit pendidikan
 Biaya untuk penelitian dan pengembangan
 Kelas Rumahsakit
 RS swasta atau pemerintah

• Memberikan Insentif bagi yang melakukan efisiensi

 Insentif untuk pelayanan preventif
 Insentif untuk pelayanan “Day Care Surgery”

• Menutup biaya pelayanan yang mahal

 Kasus yg memerlukan perawatan lama
 Transplantasi

• Perbedaan wilayah
 Inflasi
 Perbedaan biaya/harga akibat transportasi
Pola Pembayaran BPJS
PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 39

Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di Kapitasi,

puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik Pay for
pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan
kesehatan Performance

Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan

spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis
atau dokter gigi spesialis yang menggunakan INA CBG’S
pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik

Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub

spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis INA CBG’S
atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan sub
spesialistik
 Conceptual Framework OF CASE-MIX
EFFECTIVE & EFFICIENT

Hospital Physician
Operations Orders

Inputs Outputs Product

Labor Patient Days Appendectomy w/o Complication
Materials Meals Kidney Transplant
Equipment Laboratory G.I. Hemorrhage w/CC
Management Procedures AMI w/CV complications
-- Surgical Procedures
-- Medications
-- --
--
--

Efficiency Effectiveness
Cost CASE-MIX Quality
 Manajemen
Fasilitas Kesehatan
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Fasilitas • memenuhi persyaratan

(credentialing)
Kesehatan • wajib bekerjasama dengan
milik BPJS Kesehatan

Pemerintah

• memenuhi persyaratan
Fasilitas (credentialing)
Kesehatan • dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan
milik swasta
Regulasi PerPres Nomor 12 Tahun 2013

Pasal 35 (Ketersediaan)
Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab
atas ketersediaan fasilitas kesehatan

Pasal 36 (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan) SELEKSI

• Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan Faskes
 Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
(credentialing)
• Faskes swasta yang memenuhi persyaratan
 dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
• Kerja sama  membuat perjanjian tertulis.
• Persyaratan Faskes BPJS  PERATURAN MENTERI.

Pasal 42 (Kinerja Faskes)

• Memperhatikan mutu pelayanan PENILAIAN
• Orientasi aspek keamanan pasien KINERJA
• Efektifitas tindakan Faskes
(komponen utama
• Kesesuaian kebutuhan pasien
recredentialing)
• Efisiensi biaya
 Konsep Seleksi Provider (Cre & Recredentialing)
Pelayanan Primer

Kriteria Mutlak (harus terpenuhi)

• Surat Izin Praktek/Klinik • Rekomendasi Perhimpunan Primer
• Surat Tanda Registrasi Tidak Mal Praktek (3 tahun terakhir)
Tidak dalam masa sanksi Dinkes

Kriteria Teknis (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)

• Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/
TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)
• Kriteria Administratif
 Mempunyai izin operasional dan praktek
sesuai ketentuan yang berlaku
 Kesediaan bekerjasama
 Surat permohonan dari Pemilik Faskes
• Kriteria Sarana dan Fasilitas
 Ruang Praktek sesuai ketentuan IDI atau
PDKI.
 Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum.
 Memiliki perangkat rekam medis yang baik.
• Kriteria SDM
 Dokter berpraktek minimal 6 jam setiap hari kerja
 Ada tenaga para medis dan atau tenaga
administratif
 Memiliki jaringan komunikasi (internet / vpn)
• Kesediaan
 Bersedia mengoptimalkan aplikasi SIM
 Bersaedia mengelola peserta penderita penyakit
kronis
 Bersedia dengan kapitasi
 Konsep Seleksi Provider (Cre & Recredentialing)
Pelayanan Sekunder / Tersier

Kriteria Mutlak Mutlak (harus terpenuhi)

• Izin Operasional • Rekomendasi PERSI
• Izin Usaha RS Tidak Mal Praktek (3 tahun terakhir)
Memiliki sarana sesuai profil akreditasi RS
Tenaga Medis sesuai kelas RS

Kriteria Kriteria Teknis (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)

• Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/
POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)
• Kriteria Administratif
 Sertifikat kelas RS
• Kriteria Sarana dan Tenaga
 Jumlah tempat tidur kelas I, II, dan III
 Jumlah sarana penunjang diagnostik, radiologi,
elektromedik
 Jumlah sarana canggih
 Jumlah tenaga medis
 Lokasi yang mudah dijangkau peserta
 Ada komputer dan jaringan komunikasi
(internet/VPN)
• Kriteria Kualitas
 Memiliki sertifikasi mutu  Terakreditasi atau
sertifikasi mutu lain
• Kriteria tambahan tentang riwayat RS tersebut, meliputi:
 Jumlah pasien, baik rawat jalan maupun rawat inap
 Penjadwalan dalam berobat (Patient Scheduling) 
waktu tunggu
 Citra RS di masyarakat
 Afiliasi dengan RS lain
 Informasi ini perlu sebagai pertimbangan didalam menilai
RS sebelum diputuskan untuk menjalin kerjasama atau
tidak.
• Kesediaan bekerjasama
 Bersedia bekerjasama dengan BPJS dalam sistem
Managed Care
 Bersedia meresepkan obat DPHO
 Bersedia penggunaan SIM BPJS
 Bersedia mengoptimalkan aplikasi SIM
 Bersedia mengikuti ketentuan BPJS
 PERSIAPAN TRANSFORMASI KEMITRAAN PROVIDER
Penilaian Kinerja Provider
sebagai Komponen Utama Recredentialing

Draft Komponen Penilaian Kinerja Provider (berdasarkan R.Perpres Jamkes)

Provider Primer Provider Sekunder/Tersier

• Kepuasan Peserta • Kepuasan Peserta

• Aspek keamanan pasien • Aspek keamanan pasien
• Efektifitas tindakan • Efektifitas tindakan
• Kesesuaian kebutuhan • Kesesuaian kebutuhan pasien
pasien • Efisiensi biaya
• Pemenuhan standar • Pemenuhan standar mutu Pelkes
mutu Pelkes • Utilization Review
• Pemantauan luaran • Ketepatan Pelaksanaan Jadwal Tindakan
kesehatan peserta (jadwal tindakan operasi, dsb)
• Tidak Terjadi Fraud
Hasil Penilaian Kinerja
“BAIK”
Syarat Mutlak Perpanjangan Kontrak Provider
 Kesepakatan Tarif dan Kontrak
Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 :
Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah
tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
oleh Menteri.

Pasal 39 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 :

• BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang
terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
• Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak
memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran
dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
 JKN
dan Peluang bagi Faskes

33
 JKN dan Peluang bagi Faskes

Teori dan kajian empiris menemukan

bahwa program Jaminan meningkatkan
akses penduduk terhadap layanan
kesehatan.

Sebagai Faskes:
Sumber pendapatan faskes diperoleh dari
penduduk yang memanfaatkan layanan • Peluang apa yang
kesehatan di faskes tsb
bisa diraih dari
implementasi JKN?
• Bagaimana
mendapatkan peluang
Implementasi JKN, yang mengadopsi tsb?
managed care, mengharuskan BPJS
bekerjasama dengan faskes.

34
 “Kue” JKN

Akumulasi dana iuran JKN sebagian besar

akan digunakan untuk mendanai layanan
kesehatan.
– International evidence menunjukkan tidak
kurang dari 90% dana iuran yang tekumpul
dari program asuransi sosial digunakan untuk
biaya klaim layanan kesehatan.
– Bagaimana dengan skema pembagian kue
JKN? (cek slide berikut)

35
 Pembagian “Kue” JKN

100% akumulasi
dana iuran

10% utk cadangan &

pengelolaan

Usulan: 30-40% utk 50-60% alokasi

Alokasi PPK I PPK Lanjut

12.4T s/d 16.5T 20.6T s/d 24.7 T

36
 Penikmat “kue” JKN

Siapa yang mendapatakan “kue” JKN.

– Yang cepat, merekalah yang akan
mendapatkannya.
– Lalu, apa strateginya?
Cermati rambu-rambu, dan aturan main yang
terkandung didalamnya!
 Rambu-Rambu JKN

Monitoring & Evaluasi

PEMERINTAH
 Kejelasan Benefits & Formularium
 Ketersediaan Fasilitas

FASKES
PESERTA RAMBU Budget setting
 Sistem pelayanan RAMBU JKN (Kapitasi & INA-
berjenjang CBG’s)
 Budget shifting

BPJS
 Kontrol Utilisasi
Aturan Main JKN, yang bersinggungan langsung dg
Faskes

1. Reformasi Pembayaran Provider (budget setting)

• Kontrak BPJS  Penuhi syarat Kredentialing

• Response Kapitasi dg pola praktik dokter handal, kualitas prima.
• Response INA-CBG dg kebijakan internal (efisiensi, remunerasi, dll)

2. Penerapan Sistem Rujukan

3. Penerapan Program UR

4. Manfaat & Formularium

KESIAPAN RUMAH SAKIT
MENJELANG JKN 2014

40
 MASALAH YANG DIHADAPI RS
DALAM SISTEM INA-CBG SAAT INI

• Tarif yang masih rendah secara keseluruhan dan terlalu

rendah untuk beberapa kasus

• Kasus kronik, sub akut, special procedure,special

investigation, special drug  kurang terakomodasi

• Perbedaan tarif yang cukup lebar antar kelas rumah sakit

• Pemberian dan pembagian jasa medik  berbeda

dengan Fee For Service

41
 PERUBAHAN PARADIGMA TARIF RS
DENGAN TARIF INA CBG

Perubahan dari pola “fee for service” (retrospektif) menjadi

pola INA-CBG (prospective)  Perlu usaha yang sungguh
sungguh  karena paradigma utilisasi menjadi paradigma
“efisiensi”
Rumah sakit sebagian besar menghitung tarif pelayanan
berdasarkan perhitungan unit cost per kasus (menggunakan
pathway atau metode lain) yang biasa disebut sistem. “micro
costing”
Tarif INA-CBG menggunakan data biaya keseluruhan rumah
sakit, yang kemudian diuraikan berdasar bobot kasus dan
jumlah kasus rata-rata di rumah sakit, sehingga sifatnya
“agregat”.
Pada saat micro costing dibandingkan dengan tarif INA-CBG
yang bersifat agregat, maka bisa terjadi disharmonisasi tarif,
ada yang terlalu kecil, tetapi ada yang lebih besar tarif INA –
CBG.

42
 PERUBAHAN PARADIGMA TARIF RS DENGAN TARIF INA CBG ....

Tarif INA-CBG yang baru juga belum dilakukan

“adjustment factors” untuk rumah sakit swasta.
Kesulitan bila ini diterapkan adalah, akan ada tarif
INA-CBG untuk rumah sakit swasta yang besaran
nya relatif lebih tinggi bila dibanding rumah sakit
pemerintah.

Kesulitan rumah sakit dalam hal pembayaran jasa

profesi kalau tak jeli bisa rugi  remunerasi

43
 KESIAPAN RS MENYONGSONG
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

1. Menyiapkan Diri Untuk Bermitra Dengan BPJS 

memenuhi ketentuan UURS  Akreditasi
2. Menyiapkan Diri Agar Pelayanan Makin Bermutu Dan
Makin Meningkatkan Keselamatan Pasien
3. Susun standar pelayanan, standar profesi, kepatuhan
mengikuti standar Menyusun Tim RM; Tim Tarif. Tim
Clinical Pathway informasi unit cost  pengendalian
biaya dan pengendalian mutu
4. Susun sistem keuangan agar mampu menghasilkan
informasi unit cost sebagai dasar perbandingan dengan
pola tarif BPJS  untung ruginya rumah sakit tergantung
dari informasi unit-cost
5. Menggeser kendali asuhan pasien dari dokter ke clinical
pathway
44
TERIMAKASIH 45