Laporan Jaga

19 Februari 2018
 Identitas pasien
• Nama : Tn. A
• Usia : 52 tahun
• Alamat : Semarang, Jawa Tengah
Keluhan Utama
Luka pada lutut kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang laki-laki berusia 52 tahun datang ke IGD RSUD K.M.R.T.
Wongsonegoro pada tanggal 19 Februari pukul 20.00, dengan
keluhan Luka pada lutut kaki kiri darah (+), nyeri (+), luka kotor
(+)
Hal ini diakui oleh pengantar pasien terjadi setelah pasien
mengendarai motor nya mengalami kecelakaan lalu lintas
menabrak tanggul. Pasien terjatuh dan sedikit terseret saat
kecelakaan pasien masih memakai helm. Saat kejadian luka
kotor (+), darah (+), nyeri (+), pingsan (+) pusing (-), mual(-),
muntah (-). Riwayat vaksin tetanus tidak diingat pasien.
 Riwayat Penyakit DAHULU
• Riwayat pengobatan : -
• Riwayat DM : -
• Riwayat Hipertensi : -
• Riwayat Penyakit Jantung : -
 Primary Survey
• A : Paten, tidak ada suara nafas tambahan
• B : RR 24 x/m, vesikuler, simetris
• C : TD 130/90 , Nadi 90 x/menit, kuat angkat
• D : GCS 15
• KU : Tampak sakit sedang
• HR : 90 x / min
• TD : 130/90
• RR : 24 x/ min
• Suhu : 37 C
• SpO2 : 100 %
 Status Generalis
• KU : tampaksakit (-)
ringan • Thorax :
• Kesadaran : CM – Cor : BJ I-II reg
• Kepala : mesocephal – Pulmo : SDV (+/+), rh (-/-
• Mata : ca (-/-), si (-/-) ), wh (-/-)
• Hidung : secret (-/-), • Ext. atas : edema (-/-)
deviasi septum (-) AD (-/-)
• Mulut : sianosis (-), • Ext. Bawah: edema (-/-),
AD (-/-), Vulnus Laceratum
• Telinga : secret (-/-) pada regio genu sinistra
• Leher : pembesaran KGB
 Status Lokalis
• Status lokalis : Regio genu sinistra
• Look : luka robek 5 cm, deformitas (-),darah (+),
luka kotor (+)
• Feel : nyeri tekan (+)
• Move : ROM baik, krepitasi (-)
 Resume
Seorang laki-laki berusia 52 tahun datang ke IGD
RSUD K.M.R.T. Wongsonegoro pada tanggal 19
Februari pukul 20.00, dengan keluhan Luka
pada lutut kaki kiri darah (+), nyeri (+), luka
kotor (+)
Hal ini diakui oleh pengantar pasien terjadi
setelah pasien mengendarai motor nya
mengalami kecelakaan lalu lintas menabrak
tanggul. Pasien terjatuh dan sedikit terseret
saat kecelakaan pasien masih memakai helm.
Saat kejadian luka kotor (+), darah (+), nyeri (+),
pingsan (+) pusing (-), mual(-), muntah (-).
Riwayat vaksin tetanus tidak diingat pasien.
 Status Lokalis
• Status lokalis : Regio genu sinistra
• Look : luka robek 5 cm, deformitas (-),darah (+),
luka kotor (+)
• Feel : nyeri tekan (+)
• Move : ROM baik, krepitasi (-)
 Assessment
• Vulnus Laceratum Regio genu sinistra
 PENATALAKSANAAN
• Informed Consent
• Wound toilet
• Cefixime 100 mg
• Asam mefenamat 500 mg