Yoshimi Anzai & Satoshi Minoshima

Department of Radiology, University of Washington, 1959 NE

Pacific Street, Seattle, WA 98195-7115, USA
Journal future medicine imaging Med. (2011) 3 (2). 153-165

Pembimbing: dr. Paulina Watofa, Sp.Rad, MPH

Dibacakan oleh: Krisno P. & Ferige U.

1
2
• Cedera akibat TBI terbagi menjadi TBI primer & TBI sekunder.
• Primer  meliputi fraktur tengkorak, hematoma epidural dan
subdural (SDH), perdarahan subaraknoid traumatik, kontusi
otak & cedera aksonal difus.
• Cedera traumatis yang melibatkan pembuluh darah servikal
sering menyebabkan infark akibat terjadinya diseksi traumatis
atau komplikasi tromboemboli.

3
• Sekunder  serangkaian kejadian yang dipicu oleh luka awal
yang terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa hari
setelah trauma primer & dapat berlanjut untuk waktu yang
lama.
• Cedera otak sekunder meliputi edema serebral, infark /
iskemia & herniasi otak.

4
 Cedera Kepala Primer Perdarahan Ekstra Axial

EPIDURAL SUBDURAL SUBARACHNOID

HEMATOMA HEMATOMA HEMORRHAGE

5
• Ruang epidural adalah ruang potensial antara kolom
calvarium dan dura.
• Dalam keadaan normal, ruang epidural tidak ada karena
terikat kuat dengan lapisan dural luar ke tengkorak.
• Epidural hematoma (EDH) sering berkembang dari cedera
pada a. meningeal media atau cabang-cabangnya dari fraktur
tengkorak dan, oleh karena itu, sekitar 75% EDH terlihat di
lokasi temporoparietal. (gambar 1)

6
• Hematoma yang meluas melapisi lapisan luar dura dari
tengkorak, namun terbatas pada ruang epidural, biasanya
menghasilkan bentuk biconvex.
• Hematoma epidural lebih sering terjadi dibandingkan dengan
SDH pada fosa posterior dan pada awalnya berasal dari vena
• Fosa posterior EDH melibatkan torophular herophili dan sinus
transversus.

7
• Terdapatnya udara juga menandakan adanya sisi yg fraktur
• Sangat jarang tetapi EDH dapat melewati garis sutura, karena
lapisan periostial dura melekat erat pada sutura kranial.
• Ciri unik dari EDH yg lain adalah dapat meluas diatas dan di
bawah tentorium.
• Biasanya, hematoma ekstra aksial akan memberikan
gambaran homogen hyperdense pada CT-scan tanpa kontras
• Atenuasi heterogen pada EDH menandakan adanya
perdarahan aktif

8
9
• Hematoma subdural adalah perdarahan antara lapisan
meningeal dura dan arachnoid.
• SDH disebabkan oleh cedera pembuluh darah korteks
superfisial.
• Saat SDH terakumulasi mendorong arachnoid menjauh
dan meregangkan bridging vein  pecahnya vena dan
akumulasi SDH lebih lanjut.

10
• Scanning awal segera setelah trauma
mungkin tidak menunjukkan SDH,
karena efek tamponade
• SDH sering berbentuk sabit, tidak
melewati garis tengah dan meluas
sepanjang refleksi dural & melewati
sutura

11
• SDH memberikan gambaran homogen hiperdense pada CT-
scan tanpa kontras
• Beberapa SDH dapat memberikan gambaran isodense pada
gray matter.
• Isodense juga dapat dilihat pada pasien dengan anemia
kronik, DIC, atau berhubungan dengan arachnoid tear
menyebabkan CSF bocor kedalam subdural space dari
subarachnoid space.

12
• SDH heterogen dapat dilihat pada perdarahan aktif.
• Lokasi umum SDH  konveksitas serebral, parafalcine dan
interhemispheric, kadang-kadang membentang sepanjang
tentorium cerebri.
• SDH jarang terjadi pada fosa posterior.
• SDH dapat ditemukan pada lokasi luka atau sisi berlawanan
dari tempat cedera (coup & cedera kontra coup).

13
• Perdarahan berasal dari lapisan tipis vena korteks yang
melewati ruang subarachnoid.
• Biasanya terlihat di bawah fraktur tengkorak atau di dekat
kontusi otak, kemungkinan besar merupakan cedera
langsung dari pembuluh-pembuluh permukaan.
• Interpedincular cisterna adalah salah satu lokasi yang paling
umum untuk tSAH. (Gambar 3)
• Perdarahan subarachnoid dapat terdeteksi pada CT atau MRI.
• MRI T1, T2 dan T2GRE lebih sensitif daripada CT dalam
mendeteksi SAH
14
15
• Cerebral contusio / hematoma dapat terjadi karena coup atau
cedera kontra coup.
• Contusio dapat menyebabkan tertekannya otak kearah
permukaan tengkorak
• Contusio dapat terjadi pada fossa medial atau anterior, dasar
lobus frontalis, lobus temporal anterior & inferior. (gambar 5)

16
17
• Secara umum contusio dapat menjadi nonhemoragic,
mikrohemoragic, gross hemoragic
• Contusio meliputi gray matter maupun white matter 
membedakan dengan cedera diffuse axonal
• Observasi klinis yang penting adalah mass effect atau edema
disekitar daerah contusio yg meningkat beberapa hari setelah
trauma

18
• Follow up pencitraan imaging dibutuhkan utuk mendeteksi
ICP pada pasien dengan contusio serebral
• Peningkatan secara cepat mass effect terjadi pada 12 jam
pertama pada pasien dengan contusio serebri berat

19
• DAI adalah luka geser white matter yg disebabkan oleh
bergeser dan terputarnya selama trauma.
• Biasanya terjadi setelah kecelakaan kendaraan bermotor yg
terjadi karena cedera akselerasi & deselerasi dan juga pada
kekerasan anak.

20
• Ada daerah anatomis tertentu yang rentan terhadap DAI.
• Area dgn perbedaan kepadatan jaringan & kekakuan yang
berbeda rentan terhadap cedera geser  subkortikal gray-
white matter junction, korpus callosum, kapsul internal dan
batang otak (Gambar 4).
• Autopsy menunjukkan serat saluran panjang, seperti
fasciculus longitudinal medial, lemniscus medial, pangkal
cerebellar dan saluran kortikospinalis, lebih rentan terhadap
DAI.

21
22
DAI diklasifikasikan menjadi 3 berdasarkan keparahan:

• kerusakan aksonal luas tanpa

Grade I
kelainan fokal

• grade I ditambah kelainan

Grade II fokal, terutama corpus
callosum

• grade I plus grade II, terkait

Grade III dengan kerusakan pada
batang otak.

23
• CT –scan terkadang tidak mendeteksi adanya DAI karena
sebagian besar lesi DAI adalah cedera mikroskopis dan
mungkin tidak terlalu hemoragik
• MRI khususnya GRE atau SWIs merupakan teknik imaging
memperlihatkan tingkat kelainan yg berkorelasi dengan
prognosis
• Pencitraan tensor difusi (DTI) telah menjadi fokus penelitian
pencitraan, karena DTI adalah alat pencitraan in vivo yang
kuat untuk menilai integritas white matter.

24
• Sebagai hasil dari berbagai luka otak traumatis, peningkatan
edema dan efek massa, jika cukup parah  herniasi otak.
• Ada beberapa jenis herniasi otak yg diamati pada keadaan
trauma.
• Tipe yang paling umum adalah herniasi subfalcine, di mana
gyrus cingulate lobus frontal bergeser ke bawah falx cerebri
saat terjadi pembesaran hematoma yang menyebabkan
pergeseran substansial dari struktur garis tengah.

25
• Cabang arteri serebral anterior kadang tertekan oleh herniasi
subfalcine, yang menyebabkan infark distribusi arteri serebral
anterior.
• Herniasi uncal melibatkan bergesernya lobus temporal
medial, terutama gyrus uncus dan hippocampus di atas sisi
ipsilateral tentorium cerebri  Jenis herniasi ini sering
menyebabkan kompresi saraf kranial ketiga serta arteri
serebral posterior distal (Gambar 6).

26
27
• Pada CT- scan tidak adanya visualisasi dari cisterna basilaris
& terhapusnya cisterna perimesencephalic meupakan
penemuan penting.
• TBI yg parah pada fossa posterior dapat menyebabkan
herniasi tonsil serebelar, yg ditandai oleh tonsil serebelum yg
turun melalui foramen magnum & menekan medulla, yang
menyebabkan bradikardia dan / atau respiratorry arrest.

28
• CTA adalah modalitas terbaik untuk mengevaluasi tingkat
cedera vaskular dalam keadaan trauma akut.
• CTA memungkinkan pemeriksaan cepat penyempitan
pembuluh darah dan trombus mural serta adanya
pseudoaneurysm
• CTA memperlihatkan hubungan antara cedera vaskular dan
fraktur yang melibatkan tulang belakang leher dan dasar
tengkorak.

29
• Salah satu kekurangan CTA adalah penilaian cedera vaskular
di dekat dasar tengkorak, atau evaluasi arteri yg kalsifikasi
• MR Angiografi adalah modalitas lain yang digunakan untuk
menilai kelainan vaskular, terutama bila pasien dengan gejala
neurologis atau perkembangan yang memerlukan MRI otak
untuk evaluasi stroke.
• Gambar kepadatan proton dengan jelas menunjukkan adanya
trombus intimal sebagai area hiperintensitas.

30
• Arteriogram  gold standar diagnosis cedera vaskular, CTA
atau MR angiografi dapat digunakan dengan aman untuk
mendiagnosis cedera vaskular.
• Kemajuan CT scan multidetektor dan teknik perekaman
multiplanar yang lebih baik memungkinkan CTA untuk secara
akurat mendeteksi cedera vaskular yang signifikan.

31
• CT tetap menjadi alat vital dalam penilaian pasien dengan TBI
dalam keadaan akut, karena dengan cepat memberikan
informasi penting yg secara langsung mempengaruhi
pengelolaan pasien TBI akut.
• CT memperlihatkan hematoma, pergeseran garis tengah,
kompresi ventrikel, hidrosefalus dan fraktur tertekan yang
memerlukan intervensi bedah.
• CT memungkinkan kita untuk melakukan triase pasien yang
membutuhkan intervensi bedah versus perawatan
konservatif.
32
• MRI lebih unggul dari CT dalam hal sensitivitas untuk
mendeteksi kelainan halus dan mengetahui cedera pada fosa
posterior dan batang otak.
• MRI  pasien dengan gejala neurologis yang tidak dijelaskan
oleh kelainan CT atau pasien TBI ringan dengan gejala
persisten.

33
• Pencitraan menggunakan CT konvensional atau MR tidak
memvisualisasikan kelainan struktural atau memprediksi hasil
neurokognitif dan fungsional pasien TBI ringan
• Difusi pencitraan tensor menjanjikan untuk mengungkapkan
cedera aksonal traumatis sekunder akibat gaya peregangan
atau geser.

34
• Sebuah laporan terbaru yang menyelidiki DTI dan
magnetoencephalography (MEG) menunjukkan bahwa DTI
atau MEG mendeteksi kelainan pada pasien dengan TBI
ringan dengan MRI otak normal
• DTI mengungkapkan area FA yang berkurang sesuai dengan
TBI ringan, seringkali tidak terlihat pada MRI otak
konvensional (Gambar 7)

35
36
• Dilaporkan bahwa DTI atau MEG lebih sensitif daripada MRI
konvensional, namun spesifisitas temuan ini belum
ditentukan.
• Kemampuan teknik pencitraan canggih ini untuk
memprediksi hasil neuropsikologis perlu diselidiki dalam
penelitian prospektif longitudinal.

37
• Jika pasien datang dengan cedera kepala sedang sampai
berat, CT-scan kepala diindikasikan untuk menilai tingkat
cedera dan perlunya intervensi bedah atau tidak.
• Ada beberapa aturan prediksi untuk TBI ringan. Aturan
prediksi yang paling banyak digunakan termasuk New
Orleans Criteria (NOC) , Canadian Head CT Rule (CCHR), & CT
pada Pasien Cedera Kepala (CHIP)

38
39
• Spesifisitas untuk NOC, CCHR dan CHIP masing-masing
adalah 24, 32 dan 23%.
• Sebuah studi yang membandingkan NOC dan CCHR
melaporkan bahwa NOC dan CCHR sangat sensitif untuk
memprediksi intervensi bedah saraf, Namun, CCHR lebih
spesifik daripada NOC.
• Kita harus ingat bahwa peraturan prediksi hanya dapat
digunakan sebagai sistem pendukung keputusan untuk
melengkapi penilaian klinis dan tidak dimaksudkan untuk
menggantikan penilaian klinis.

40
• Cedera otak traumatis (TBI) adalah penyebab utama kematian
dan kecacatan di kalangan orang dewasa muda. Tidak hanya
biaya medis langsung yang terkait dengan TBI, namun
banyak orang hidup dengan cacat dan gangguan kognitif
dan emosional.
• CT-scan kepala tanpa kontrast adalah modalitas pencitraan
pilihan dalam keadaan akut untuk triase pasien yang
memerlukan intervensi bedah dari mereka yang memerlukan
penanganan medis.

41
• Overutilisasi CT kepala telah menjadi perhatian publik utama
karena dosis radiasi meningkat pesat terkait dengan
penggunaan CT, terutama di kalangan anak-anak.
Pengembangan dan penerapan peraturan prediksi sangat
penting untuk penggunaan CT yg obyektif di antara pasien
TBI ringan atau postconcussion. CT-scan kepala dilakukan
hanya untuk pasien dengan hilangnya kesadaran, sakit
kepala, amnesia, intoksikasi, kejang pasca trauma, tanda-
tanda fraktur tengkorak, usia lebih tua di atas 60 tahun atau
menurunnya skor Glasgow Coma Scale (GCS) sejak trauma
awal (New Orleans Criteria) .
42
• MRI dengan pencitraan susceptibility-weighted lebih sensitif
dalam mendeteksi cedera otak traumatis yg ringan &
mungkin berguna pada fase selanjutnya dari trauma atau
pasien trauma yg tidak memiliki kelainan CT.
• Berbagai teknik MRI tingkat lanjut telah diuji di antara pasien
TBI ringan atau postconcussion. Penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk sepenuhnya mengembangkan teknik
pencitraan dan metode analisis untuk menentukan apakah
ada tes diagnostik yang berkorelasi dengan kelainan klinis,
neuropsikologis dan perilaku.

43
44