SISTEM PEMBAYARAN FASKES

TINGKAT PERTAMA

dr. Elisa Adam, MPH

Kepala Departemen MPK Divisi Regional XIII

Serang, 21 Januari 2016

 JK-SJSN & BPJS KESEHATAN

2
UU 40/2004 SJSN DAN UU 24/2011 BPJS
Jenis Program Jaminan Sosial
UU No. 40/2004 tentang SJSN Pasal 18

Jenis program jaminan sosial meliputi :

a. Jaminan kesehatan; Diselenggarakan oleh BPJS
UU No.
b. Jaminan kecelakaan kerja; Kesehatan
24/2011
c. Jaminan hari tua; tentang
Diselenggarakan oleh BPJS BPJS
d. Jaminan pensiun; dan Ketenagakerjaan
e. Jaminan kematian

3
 BAGAIMANA SJSN BEKERJA

Sumber : Seri Buku Paham SJSN (FES-Mekokesra-DJSN)

4
 SJSN BIDANG KESEHATAN
 “Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah
darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, …” - (Pembukaan
UUD 1945 alinea 4)
 “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat ...,” - (Pasal 34
UUD 35 ayat 2)
 “bahwa untuk memberikan jaminan sosial yang menyeluruh, negara mengembang- kan
Sistem Jaminan Sosial Nasional bagi seluruh rakyat Indonesia“ - (UU 40/2004 tentang
SJSN- Bab Menimbang ayat b.)

UU No 40/2004 Pasal 19
Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan
prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas

5 5
 PRINSIP SUBSIDI SILANG (GOTONG ROYONG)

Susidi silang dari yang Susidi silang dari yang Susidi silang dari yang
berisiko rendah ke yang kaya ke yang miskin produktif ke yang non-
berisiko tinggi produktif

Sumber : Risk Pooling in Health Care Financing – the implications of health system performance

6
 IMPLEMENTASI PROGRAM JKN
OLEH BPJS KESEHATAN BERDASARKAN UU SJSN & UU
BPJS
- Melakukan dan/atau
menerima pendaftaran peserta
- Memberikan nomor identitas
tunggal
- Melakukan pengawasan dan
pemeriksaan kepatuhan
- Mengenakan sanksi
admisnistrasif
- Melaporkan ketidakpatuhan

- Memungut &
mengumpulkan iuran
- Menagih pembayaran iuran
- Mengelola dan
mengembangkan DJS
- Membayarkan manfaat
- Melakukan pengawasan dan - Membuat kesepakatan dengan faskes
pemeriksaan kepatuhan - Membuat atau menghentikan
- Mengenakan sanksi kontrak dengan faskes
admisnistrasif - Memperoleh dana operasional untuk
- Melaporkan ketidakpatuhan penyelenggaraan program
- Memberikan manfaat kepada seluruh
peserta
Sumber : Peta Jalan JKN DJN & UU BPJS - Membentuk cadangan teknis sesuai
standar praktik aktuaria

7
 MEKANISME PENYELENGGARAAN JKN-SJSN

© Asih Eka Putri, dari UU No. 40/2004, UU 24/2011, PerPres 12/2013, PerPres 111/2013
8
 MASA TRANSISI SHI : PENGALAMAN NEGARA LAIN

Reaching universal coverage via social health insurance: key design features in the transition period by Guy Carrin and Chris James ,WHO
 SISTEM PEMBAYARAN PROVIDER
DALAM SISTEM PEMBIAYAAN
KESEHATAN

10
 SIKLUS PERENCANAAN & KONTRAK PROVIDER

(Sumber : Purchasing to improve health system performance –WHO)

11
 FUNGSI KONTRAK
JIKA FUNGSI PURCHASER DAN PROVIDER TERPISAH
 Menghubungkan sumber pendanaan terhadap outputs dan outcomes
pelayanan kesehatan
 Memperjelas tanggungjawab purchaser dan provider dan meningkatkan
akuntanbilitas
 Memfokuskan pemberian pelayanan kesehatan terhadap apa yang
bermakna bagi provider dan peserta
 Memungkinkan penyesuaian secara periodik dan renegosiasi dalam
pemberian pelayanan kesehatan agar terjadi keselasaran antara supply dan
demand
(Sumber : Purchasing to improve health system performance) -WHO

12
 TANGGUNGJAWAB PURCHASER
 Melakukan negosiasi dan menyepakati kontrak
 Menetapkan persyaratan mutu yang sesuai, termasuk akses dan ketersediaannya
 Menyepakati tanggungjawan provider untuk mengumpulkan informasi terkait dengan
mutu pelayanan kesehatan
 Melakukan monitoring kontrak
 Menerima laporan terkait mutu pelayanan kesehatan dan memastikan validitasnya

 Mengambil tindakan atas mutu pelayanan kesehatan yang buruk

 Menerima keluhan langsung dari masyarakat
 Memperoleh umpan balik dari masyarakat terhadap kepuasan pelayanan kesehatan yang diterima

 Melakukan tinjauan ulang terhadap kontrak

 Meninjau ulang mutu kinerja provder

 Menyepakati perubahan-perubahan untuk meningkatkan mutu

 Mengajukan perubahan kontrak jika kinerja mutu tidak sesuai dan tersedia alternatif lainnya

(Sumber : Purchasing to improve health system performance) -WHO

13
 HAMBATAN DALAM IMPLEMENTASI
 Low operational otonomy of providers
 Provider must have flexibility to response purchaser’s demand but political
factors have sometimes prevented this from happening
 Poor managerial skills
 Poor managerial skill has proved become a particular problem in some
countries
 Capacity building is being achieved through ‘learning by doing’
 Inadequacy of health funding
 Need a realistic assessment of its feasibility and of the readiness to make
politically loaded decisions about the public/priate mix funding
 A disintegrated purchasing function
 There are too many actors in health finance (SHI funds, central and local
treasuries adn health authorithies, sometimes commercial insurers)
14 (Sumber : Purchasing to improve health system performance) -WHO
 PROVIDER PAYMENTS TYPOLOGY
Performance Based :
 There has been an interest to
reoriented the system of payment
towards services or activities, as
measure by performance,
outputs or even outcomes.
 They may also couple these
‘performance based’ mechanism with
demand side such as copayments or
deductible.

(Sumber : Purchasing to improve health system performance) -WHO

15
 PAYMENT METHODS VS PROVIDER
BEHAVIOR

(Sumber : Purchasing to improve health system performance) -WHO

16
CONTOH PENGGUNAAN PAYMENT METHODS

17 (Sumber : Purchasing to improve health system performance) -WHO

 KAPITASI – METODE PEMBAYARAN
PROVIDER

18
Konsep dan Tujuan
 Kapitasi adalah konsep pembayaran di mana penyedia
pelayanan kesehatan dibayar dengan sejumlah uang yang
tetap (biasanya per bulan), dan berbasis populasi
 Dua hal mendasar, yaitu sistem pengelolaan keuangan
dan filosofi pelayanan.
 Bila hanya salah satu yang dilaksanakan oleh provider, maka
tidak akan menghasilkan penghematan jangka panjang dan
mutu layanan kepada pasien yang lebih baik
 Konsep dan Tujuan
 Adanya risiko keuangan yang bergeser kepada provider,
menyebabkan struktur kapitasi harus memperhitungkan besaran
insentif keuangan, di mana desain kompensasi dibuat
berdasarkan perilaku provider

 Letak risiko ada pada penyedia pelayanan. Bila peserta tidak banyak
membutuhkan pelayanan pada bulan berjalan, maka secara
keuangan, penyedia pelayanan akan diuntungkan. Begitu pula
sebaliknya.

 Capitation = Utilization rate x (probability)Unit cost

Konsep dan Tujuan
 Pengelolaan keuangan  Perilaku provider mempengaruhi
besaran kompensasi melalui peningkatan mutu
pelayanan berdasarkan standar yang ditetapkan. Salah
satunya adalah dengan melakukan kegiatan promotif dan
preventif sehingga dapat menurunkan rate utilisasi.

 Sedangkan dari sisi filosofi pelayanan, desain kompensasi juga

dapat menjadi alat yang efektif (insentif yang memiliki nilai
ekonomi) untuk mendorong sistem pemberian pelayanan
terpadu dengan fokus pada nilai dari pemberian pelayanan
tersebut
 Konsep dan Tujuan
• Dari sisi filosofi pelayanan, desain kompensasi juga dapat
menjadi alat yang efektif untuk mendorong sistem
pemberian pelayanan terpadu dengan fokus pada
nilai dari pemberian pelayanan tersebut.

• Sistem pemberian pelayanan terpadu mendorong

pelayanan primer dan dokter spesialis berkolaborasi dalam
mengambil keputusan terkait pelayanan pasien. Selain itu,
provider akan selalu berorientasi pada outcome medis dan
mutu layanan.

22
 SISTEM PEMBAYARAN FASILITAS
KESEHATAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN SJSN

23
 FASILITAS KESEHATAN
(Permenkes No. 71/2013 dan No. 28/2014 )

24
 PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN

Peserta
Rujuk / Rujuk Balik

FKTP

Emergency
Rumah Sakit
Kantor
Cabang
BPJS
Kesehatan Kapitasi

Case based
Payment :
INA CBG’s
 HARAPAN
 Fasilitas kesehatan tersedia dalam jumlah
yang cukup, lengkap sarana - prasarana
dan terdistribusi merata
 Tenaga kesehatan tersedia dengan jumlah  Terjadi peningkatan beban kerja faskes
yang cukup dan terdistribusi mer
 Terjadi equity of access terhadap pelayanan
kesehatan yang bermutu
KENYATAAN
 Peningkatan cakupan peserta tidak
diimbangi dengan peningkatan jumlah
faskes (yang lengkap)
dan antrian pelayanan yang panjang
 Distribusi nakes tidak merata,
terutama daerah rural

DAMPAK
 Beban kerja dokter meningkat
 Potensi overwork
 Potensi penurunan mutu layanan karena waktu konsultasi dan penanganan medis
pasien berkurang
 Waktu kerja dokter lebih lama

26
 KAPITASI
(Permenkes No. 59/2014)

Pasal 3

Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat huruf a diberlakukan

pada FKTP yang melakukan pelayanan :
a. Administrasi pelayanan
b. Pelayanan Promotif dan Preventif
c. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan kondom
untuk pelayanan KB
f. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
 PELAYANAN YANG TIDAK TERMASUK KAPITASI
(PMK No. 28/2014)

1. Pelayanan ambulan;
2. Pelayanan obat program rujuk balik;
3. Pemeriksaan penunjang pelayanan program rujuk balik;
4. Pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi krio;
5. Rawat inap tingkat pertama;
6. Pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan atau dokter;
7. Pelayanan KB berupa MOP/vasektomi;
8. Kompensasi pada daerah yang belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat;
9. Pelayanan darah di FKTP; dan
10. Pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan.
 OUTLINE

Latar Belakang Peraturan BPJS

1
Kesehatan No 2 Tahun 2015

2
Peraturan BPJS Kesehatan
No 3 Tahun 2015
Tindaklanjut Per BPJS Kesehatan
3
No 3 Tahun 2015

29
 PENERBITAN
PERBPJSK NO. 2/15
Rekomendasi Latar
KPK Belakang
Regulasi

Per BPJSK
No. 2/2015

Hasil
Evaluasi
Pelayanan
 LATAR BELAKANG
I. REGULASI
1. Pasal 24 ayat (3) UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional
2. Pasal 42 ayat (2) dan (3), Pasal 43a Perpres Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan juncto Perpres Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan
atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
3. Pasal 9 Permenkes Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
JKN
4. Pasal 4 Permenkes Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan JKN
5. Pasal 16 Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

II. REKOMENDASI KPK

Kemenkes dan BPJS Kesehatan melakukan Monitoring dan Evaluasi serta
menciptakan lingkungan pengendalian yang handal untuk efektivitas dana kapitasi

III. HASIL EVALUASI PELAYANAN

Monitoring dan evaluasi Kinerja Puskesmas belum optimal. Perlu peningkatan mutu
pelayanan khususnya pelayanan primer yang akan berdampak pada efektivitas
pembiayaan JKN
31
 I. REGULASI
UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24 AYAT (3)
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem
kendali mutu pelayanan; dan sistem pembayaran Pelayanan kesehatan untuk meningkatkan
efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan.

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 PASAL 42 AYAT (2)

Penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan dilakukan secara
menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan, memastikan proses
pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan
terhadap luaran kesehatan Peserta

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 PASAL 42 AYAT (3)

Ketentuan mengenai penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan BPJS.

PERPRES NO 111 TAHUN 2013 PASAL 43A AYAT (1)

BPJS Kesehatan mengembangkan teknis operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan,
sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk
meningkatkan efisiensi dan efektivitas Jaminan Kesehatan.
32
 I. REGULASI

Permenkes No 71 Tahun 2013 pasal 9

(1) Dalam menetapkan pilihan Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan
melakukan seleksi dan kredensialing dengan menggunakan
KRITERIA TEKNIS yang meliputi:
a. sumber daya manusia;
b. kelengkapan sarana dan prasarana;
c. lingkup pelayanan; dan
d. komitmen pelayanan.
(2) Kriteria teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan
untuk penetapan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, jenis dan
luasnya pelayanan, besaran kapitasi, dan jumlah Peserta yang
bisa dilayani.
(3) BPJS Kesehatan dalam menetapkan kriteria teknis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berpedoman pada Peraturan Menteri.

33
 PERMENKES No 75 Tahun 2014
Lampiran Permenkes No. 75 Tahun 2014 halaman 84-85

34
 I. REGULASI
PERUBAHAN PERMENKES NOMOR 69 TAHUN 2013 MENJADI
PERMENKES NOMOR 59 TAHUN 2014
Kapitasi 2014 Kapitasi 2015
(Permenkes No.69/2013) (Permenkes No.59/2014)
Seleksi dan kredensial, Seleksi & kredensial, berdasarkan:
berdasarkan: ketersediaan tenaga • sumber daya manusia
kesehatan • kelengkapan sarana dan prasarana
• lingkup pelayanan
• Komitmen Pelayanan
Permenkes Nomor 59 Tahun
2014 berlaku 1 September 2014

1 2
Norma Kapitasi berbasis Komitmen
pelayanan berada pada rentang
Besaran Tarif yang ditetapkan
Kapitasi (tidak dibawah minimal atau
melebihi maksimum)
35
 II. REKOMENDASI KPK

Selain itu, efektivitas dana kapitasi dalam meningkatkan mutu layanan

masih rendah. Padahal dana yang disalurkan sangat besar, yakni hampir
8 triliun rupiah per tahun. Namun, perubahan kualitas layanan
puskesmas secara keseluruhan belum terlihat secara nyata
36
 REKOMENDASI KPK UNTUK
PELAYANAN PRIMER JKN

Sumber: Laporan hasil kajian Direktorat Litbang KPK tentang Potensi Korupsi Pengelolaan Dana Kapitasi
37
pada
FKTP Milik Pemda – 2014 (Halaman 17)
 REKOMENDASI KPK UNTUK
PELAYANAN PRIMER JKN

Sumber: Laporan hasil kajian Direktorat Litbang KPK tentang Potensi Korupsi Pengelolaan Dana Kapitasi pada
38
FKTP Milik Pemda – 2014 (Halaman 25)
 III. HASIL EVALUASI KINERJA FKTP
Hanya,
Jenis FKTP Peserta Biaya Kapitasi  50 % Puskesmas menggunakan Pcare secara
DPP 8,316,039 66,512,010,000 rutin
KLINIK POLRI 1,135,020 9,930,676,000  14% Puskesmas menjalankan Program Rujuk
KLINIK PRATAMA 11,860,475 115,386,725,009
Balik
KLINIK TNI 1,547,811 14,291,778,000
PRAKTIK GIGI PERORANGAN 4,834,160 9,676,976,000 Visit (Contact) Rate di Puskesmas jauh
PUSKESMAS 116,385,697 631,937,860,833
RS D PRATAMA 7,716 69,563,500 dari ideal , 40.3 per Mil atau hanya
Tota l 144,086,918 847,805,589,342
40 orang dari 1.000 orang yang
75 % Biaya Kapitasi dibayarkan ke terdaftar di Puskesmas yang melakukan
contact pelayanan.
Puskesmas sebesar 631,9 Milyar Per
Bulan Diagnosa yang termasuk dalam 144
Diagnosa kompetensi Dokter (Permenkes
No 5 tahun 2014) , yang masih dirujuk ke
Unit Cost Per Kunjungan di Puskesmas Rumah Sakit oleh FKTP :

sebesar Rp. 152.000 Tahun 2014 s.d Juni 2015

1.8 Juta Kasus, Biaya 777.810 Kasus, Biaya
s.d Bulan Pelayanan Juni 2015 yang dibayarkan
yang dibayarkan
315,9 Milyar 138,5 Milyar
EFEKTIVITAS PEMBIAYAAN??
39
 Beberapa Cuplikan Media

Puskesmas hanya melayani masyarakat

hingga pukul 12 siang. Karena pelayanan
hanya sampai jam 12 siang, akibatnya
banyak pasien yang menumpuk di pagi
hari. (Cirebon)

PERLU PENGATURAN UNTUK

KEPENTINGAN MASYARAKAT
(PENGGUNA JKN)
40
 Gambaran 10 Puskesmas
dengan Biaya Kapitasi Tertinggi
K O DE K ANTO R K apitasi Jumlah
NO NAMA FK TP JENIS FK TP Biaya K apitasi
REGIO NAL CABANG (Biaya/Jiwa) Peserta
1 04 JAKARTA BARAT KEC. CENGKARENG PUSKESMAS 6.000 122.414 734.484.000
2 12 JAYAPURA TIMIKA PUSKESMAS 6.000 106.209 637.254.000
3 04 JAKARTA BARAT KEC. KEBON JERUK PUSKESMAS 6.000 91.054 546.324.000
4 01 MEDAN BELAWAN PUSKESMAS 6.000 88.425 530.550.000
5 04 JAKARTA UTARA KEC. PENJARINGAN PUSKESMAS 6.000 86.184 517.104.000
6 04 JAKARTA SELATAN KEC. JAGAKARSA PUSKESMAS 6.000 81.931 491.586.000
7 01 MEDAN DESA TERJUN PUSKESMAS 6.000 75.789 454.734.000
8 04 JAKARTA PUSAT KEC. KEMAYORAN PUSKESMAS 6.000 75.134 450.804.000
9 12 MERAUKE MOPAH BARU PUSKESMAS 6.000 73.332 439.992.000
10 12 WAMENA WAMENA PUSKESMAS 6.000 69.644 417.864.000
11 04 JAKARTA BARAT KEC. TAMBORA PUSKESMAS 6.000 68.692 412.152.000
12 04 JAKARTA TIMUR KEC. CAKUNG PUSKESMAS 6.000 65.631 393.786.000
13 06 PEKALONGAN BELIK PUSKESMAS 6.000 65.393 392.358.000
14 04 JAKARTA BARAT KEC. KALIDERES PUSKESMAS 6.000 64.261 385.566.000
15 01 LANGSA LANGSA KOTA PUSKESMAS 6.000 64.122 384.732.000

41
Sumber : Laporan pembayaran Kapitasi per Bulan Juli 2015
PENYUSUNAN PER BPJS NO.2 TAHUN 2015

1. Pembahasan Teknis
Dilaksanakan sejak Mei tahun 2015 bersama
BUKD, P2JK, Tim Kendali Mutu Kendali Biaya
Kantor Cabang BPJS Kesehatan

2. Pertemuan Antar Kementerian dan Lembaga

Dilaksanakan sejak bulan Juni 2015 bersama
Kemenkes, Kemenkeu, KemenKumHam,
Kemendagri, DJSN (Memberikan dukungan dan
usulan Insentif dan Disinsentif untuk semua
kategori FKTP)

3. Sosialisasi dan Diseminasi

a. Pilot Project di Pekan Baru dan Padang
b. Sosialisasi di seluruh Divre seluruh Provinsi
c. Pengukuran indikator kinerja dilaksanakan
sejak semester II 2014 (tanpa konsekuensi
dalam pembayaran kapitasi)
d. Penyampaian pembahasan kepada Adinkes
pusat pada bulan Juli 2014

4. Penyusunan Peraturan BPJS Kesehatan No 02

tahun 2015 42
 TUJUAN :
“PENGUATAN FUNGSI PELAYANAN DI FKTP”
 PERLU INDIKATOR KINERJA YANG BERDAMPAK PADA HASIL DAN DITETAPKAN
POLA REWARD DAN KONSEKUENSI ATAS PENCAPAIAN KINERJA TERSEBUT
(INSENTIF/DISINSENTIF)

 TARIF KAPITASI DAPAT DICAPAI MAKSIMAL APABILA KINERJA OPTIMAL

(PENETAPAN NORMA KAPITASI DIAWAL SESUAI HASIL KREDENSIALING/RE, AKAN
SANGAT DINAMIS SESUAI PENCAPAIAN KINERJA BERDASARKAN INDIKATOR
KAPITASI BERBASIS KOMITMEN PELAYANAN)

 TARIF KAPITASI DAPAT DIKOREKSI MELALUI PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN

OLEH FKTP TERKAIT, APABILA TELAH MAKSIMAL DAPAT DIBERIKAN REWARD
PENINGKATAN KOMPETENSI SESUAI KEBUTUHAN FKTP.

43
 PENENTU BESARAN TARIF KAPITASI
PMK NO 59 TAHUN 2014 PASAL 4 AYAT (1)
Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan
seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh Norma Penetapan Besaran Kapitasi
BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan dengan
mempertimbangkan: 1. Ketersediaan tenaga kesehatan
a. Sumber Daya Manusia, 2. Jumlah dokter berdasarkan rasio
dokter : peserta terdaftar
b. kelengkapan sarana dan prasarana,
(1 : 5,000)
c. lingkup pelayanan, dan 3. Waktu Pelayanan 24 jam
d. komitmen pelayanan

Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan

1. Penyesuaian besaran tarif kapitasi berdasarkan pemenuhan komitmen

pelayanan yang telah diberikan pada pasien yang dilakukan secara
berkala per triwulan dengan indikator yang disepakati
2. Indikator komitmen pelayanan: angka kontak, rasio rujukan non
spesialistik, rasio peserta Prolanis berkunjung ke FKTP
3. Kesepakatan standar indikator oleh AsosiasiFaskes & Dinkes
4. Penilaian pemenuhan komitmen oleh Tim Penilai (Dinkes dan

44
Tim KMKB)
 ISI PERBPJSK (1): KRITERIA/INDIKATOR
NORMA KAPITASI
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
Implementasi Per BPJSK untuk
Pemberlakuan Norma yang
sifatnya masih terbatas, tidak
berlaku di DTPK
Permenkes Nomor 59 Tahun 2014 tentang
Standar Tarif JKN

Pasal 4
(1) Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan
seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh
BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan
mempertimbangkan:
a. sumber daya manusia,
b. kelengkapan sarana dan prasarana,
c. lingkup pelayanan, dan
d. komitmen pelayanan.
45
 ISI PERBPJSK (2): INDIKATOR/KRITERIA
KAPITASI BERBASIS KOMITMEN PELAYANAN
Implementasi Per BPJSK untuk Pemberlakuan Komitmen,
masih terbatas hanya di ibukota Provinsi

Permenkes no. 24 tahun 2015 tentang Perdir BPJS Kesehatan nomor 095 tahun 2014
Penilaian FKTP berprestasi tentang Pedoman Pelaksanaan Program
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Optimalisasi Pelayanan Primer QI- 9

Dari 10 indikator instrumen penilaian FKTP
(Permenkes 24 tahun 2015) dan 9 indikator
kualitas (QI-9) Perdir BPJS No 95 Tahun 2014,
dipilih 3 indikator, yaitu:
1. angka kontak komunikasi,
2. rasio rujukan rawat jalan non spesialistik dan
3. rasio peserta Prolanis rutin berkunjung ke FKTP
Alasan pemilihan indikator komitmen layanan FKTP
adalah:
1. Indikator yang dapat meningkatkan kepuasan
peserta, yaitu kontak pertama
2. Indikator yang dapat meningkatkan kualitas
pelayanan tingkat pertama dan merasionalkan
biaya pelayanan, yaitu pelayanan non spesialistik
dan Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) oleh
FKTP

Target Indikator Target Indikator

No Nama Indikator
ZONA AMAN ZONA PRESTASI

1 Angka kontak > 150 per mil > 250 per mil
2 Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik < 5% < 1%
3 Rasio peserta Prolanis rutin berkunjung ke > 50% > 90%
FKTP
46
 Pencapaian Indikator Komitmen Layanan

REWARD & ZONA Terpenuhi 3 indikator Zona PRESTASI

Kapitasi 115% dari norma kapitasi yang ditetapkan
KONSEKUENSI PRESTASI
UTAMA
ZONA PRESTASI Terpenuhi 2 indikator Zona PRESTASI
Kapitasi 110% dari norma kapitasi yang ditetapkan
MADYA
ZONA PRESTASI Terpenuhi 1 indikator Zona PRESTASI
Kapitasi 105% dari norma kapitasi yang ditetapkan
PRATAMA
ZONA AMAN Terpenuhi 3 indikator Zona AMAN
Kapitasi 100% dari norma kapitasi yang ditetapkan
(100%)
Terpenuhi 2 indikator Zona AMAN
90% Kapitasi 90% dari norma kapitasi yang ditetapkan

Terpenuhi 1 indikator Zona AMAN

80% Kapitasi 80% dari norma kapitasi yang ditetapkan
Tidak Terpenuhi 3 indikator Zona AMAN
75% Kapitasi 75% dari norma kapitasi yang ditetapkan

Notes:
• Jika penyesuaian besaran tarif kapitasi lebih rendah/maksimal dari standar tarif kapitasi minimal/maksimal sesuai Permenkes 59
tahun 2014 maka besaran kapitasi yang dibayarkan adalah sebesar tarif kapitasi minimal/maksimal.
• Apabila pencapaian kapitasi sudah maksimal dan selama 6 bulan berturut indikator komitmen layanan BAIK, maka dapat diberi
reward dalam bentuk peningkatan kompetensi

47
 KONDISI DI LAPANGAN
(Agustus 2015)

1. Telah dilakukan pembahasan kesepakatan dengan Adinkes dan

Dinkes setempat di seluruh Provinsi.
2. Progres Norma Kapitasi
a. Norma kapitasi telah disepakati di 23 Propinsi (2 Propinsi yaitu
NTB dan Kalimantan Tengah menarik/membatalkan
kesepakatan)
b. Penandatanganan addendum Perjanjian Kerjasama telah
dilakukan di 227 wilayah Kabupaten Kota (44 % dari 514
kabupaten kota)
c. Alasan belum disepakatinya Per BPJS Nomor 2 Tahun 2015:
1) Menunggu arahan Kemenkes
2) Penundaan pemberlakukan dengan mencermati mekanisme
APBD
3. Progres Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan (KBK)
Pelaksanaan KBK telah disepakati di 25 Propinsi
48
 TINDAK LANJUT PER BPJS NO 2/2015
BERDASARKAN KONDISI LAPANGAN

Telah dilakukan pembahasan intensif dengan Kementerian

Kesehatan dan Pemangku Kepentingan terkait pasca penerbitan
Per BPJS Kesehatan nomor 2 Tahun 2015 (progres dan kendala di
lapangan) :
1. Disepakati untuk melakukan review
2. Membayar kapitasi bulan Agustus sesuai dengan norma
Kapitasi lama

49
 OUTLINE
Peraturan BPJS Kesehatan
1
No 2 Tahun 2015

2
Peraturan BPJS Kesehatan
No 3 Tahun 2015

3 Tindaklanjut Per BPJS

Kesehatan No 3 Tahun 2015

50

021 – 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

PER BPJS KESEHATAN NO 3 TAHUN 2015
PER BPJS KESEHATAN NO 3 TAHUN 2015
 PER BPJS KESEHATAN NO 3 TAHUN 2015

Pasal 42
 PER BPJS KESEHATAN 2/2015
VS
NORMA KAPITASI PER BPJS KESEHATAN 3/2015
Keterangan PerBPJS No 2/2015
Kriteria Norma Berdasarkan:
1. Ketersediaan SDM
2. Kelengkapan sarpras
3. Ruang lingkup pelayanan
(Permenkes No 59 Tahun 2014)
Penentu besaran 1.Jumlah Tenaga kesehatan
Kapitasi 2.Rasio dokter : peserta terdaftar
(ideal 1 : 5,000)
3.Waktu pelayanan (ideal 24 jam)
Pasal 4 sd 30 Per BPJS 2/2015
Pemberlakuan 1.Seluruh Puskesmas mulai 1
Agustus 2015 kecuali DTPK
2.Seluruh FKTP selain Puskesmas
paling lambat 1 Januari 2017
kecuali DTPK
PerBPJS No 3/2015
Kriteria norma mengacu pada
ketentuan sebelumnya yang
berlaku:
Mengacu pada hasil seleksi &
kredensialing berdasarkan
ketersediaan nakes
Kriteria norma mengacu pada
ketentuan sebelumnya yang
berlaku:
Ketersediaan tenaga kesehatan
1.Penundaan pemberlakuan untuk
dilakukan penyempurnaan
2.Penyempurnaan paling lambat 6
bulan
 PER BPJS KESEHATAN 2/2015 VS PER BPJS KESEHATAN 3/2015
KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN
Keterangan PerBPJS No 2/2015
Ketentuan KBK Mengacu pada pasal 31 sd 40
Peraturan BPJS kesehatan No 2
Tahun 2015
Pemberlakuan 1.Puskesmas wilayah Ibukota
Provinsi sejak 1 Agustus 2015
2.Seluruh Puskesmas mulai 1
Januari 2016 kecuali DTPK
3.Seluruh FKTP lain non Puskesmas
mulai 1 Januari 2017 kecuali DTPK
PerBPJS No 3/2015
Mengacu pada pasal 31 sd 40
Peraturan BPJS kesehatan No 2
Tahun 2015
1.Puskesmas wilayah Ibukota
Provinsi selambatnya 1 Januari
2016
2.Seluruh Puskesmas dan FKTP lain
non Puskesmas selambatnya 1
Januari 2017 kecuali DTPK
 PERJANJIAN KERJASAMA

Pada saat Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 3 Tahun 2015 berlaku:

1. PKS lama yang belum dilakukan addendum atas implementasi Peraturan BPJS
Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 diundangkan masih tetap berlaku sampai dengan
berakhirnya perjanjian kerja sama; dan
2. Semua PKS baru dalam rangka pelaksanaan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2
Tahun 2015 yang mengatur tentang pemberlakuan:
a.norma penetapan besaran kapitasi
b.kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan
c. norma penetapan besaran kapitasi dan kapitasi berbasis pemenuhan komitmen
pelayanan
yang dituangkan dalam bentuk addendum perjanjian kerja sama dinyatakan batal
dan tidak berlaku.
 Pemberlakuan Norma Kapitasi dan
Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBK)sesuai
Per BPJS Kesehatan No 3 Tahun 2015
Waktu Norma Kapitasi KBK

Sejak 21 September 2015 PKS sebelum per BPJS 2 tetap

PKS sebelum per BPJS 2 tetap
berlaku sampai habis masa berlaku sampai habis masa
PKS PKS

PKS sesuai per BPJS 2 batal PKS sesuai per BPJS 2 batal
dan tidak berlaku dan tidak berlaku
Pembahasan Tim Review
Paling lambat 6 bulan

Puskesmas di wilayah Ibukota

1 Januari 2016 Propinsi

Seluruh Rumah Sakit Kelas D Seluruh Rumah Sakit Kelas D

1 Januari 2017 Pratama, klinik pratama, praktik
dokter, atau fasilitas kesehatan
yang setara secara Nasional
kecuali di daerah terpencil dan
sangat terpencil
58
Pratama, klinik pratama, praktik
dokter, atau fasilitas kesehatan
yang setara secara Nasional
kecuali di daerah terpencil dan
sangat terpencil
 Peraturan BPJS Kesehatan
1
No 2 Tahun 2015 OUTLINE
Peraturan BPJS Kesehatan
2
No 3 Tahun 2015

3
Tindaklanjut Per BPJS
Kesehatan No 3 Tahun 2015

59

021 – 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 Tindak Lanjut
Kantor Pusat

Sosialisasi per BPJS No 3 Tahun 2015 kepada Stakeholder terkait di

Tingkat Pusat (Kementerian Kesehatan, Adinkes Pusat, PB IDI, PB PDGI)

Membentuk Tim review substansi Per BPJS Nomor 2 Tahun 2015 melibatkan
Kementerian Kesehatan, Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi
(Oktober 2015)

Penyempurnaan norma penatapan besaran kapitasi dan kapitasi berbasis

pemenuhan komitmen pelayanan bersama Tim review
(paling lambat 6 bulan atau Maret 2016)

60
 Tindak Lanjut
Divisi Regional dan Kantor cabang

Sosialisasi per BPJS No 3 Tahun 2015 kepada Stakeholder terkait di Divisi

Regional dan Kantor Cabang

Membuat Kesepakatan Bersama antara BPJS Kesehatan Divisi Regional

dengan Asosiasi Faskes wilayah setempat terkait implementasi Per BPJS No 3
Tahun 2015

Membuat addendum PKS antara BPJS Kesehatan Kantor Cabang dengan Dinas
Kesehatan/Puskesmas terkait implementasi Per BPJS No 3 Tahun 2015

Mendorong Pemerintah Daerah meningkatkan/melengkapi jumlah SDM,

sarana prasarana dan waktu layanan Puskesmas dalam rangka persiapan
pelaksanaan Norma Kapitasi baru
61
 HARAPAN

1.Adanya sistem yang dapat mendukung upaya

kendali mutu dan kendali biaya pelayanan primer

2.Dukungan dan kerjasama dari seluruh stakeholder

untuk Penguatan Pelayanan Primer
 Terima kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong royong, Semua Tertolong

BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI (Akun Resmi)
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan