Nama : Tn.

Umur : 51 tahun
Alamat :: Pardasuka, Kec. Katibung, Kab.
Lampung Selatan
Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Menikah
 Keluhan Utama :
lengan dan tungkai
Keluhan
kanan terasa lemah Tambahan:
tidak bisa digerakkan
sejak 2 hari yang lalu
Bicara pelo
 • Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSAM pada tanggal 5 Maret 2018
5 maret dengan keluhan lengan dan tungkai sebelah kanan tidak bisa digerakkan.
2018

• Hal ini sebenarnya sudah dirasakan hilang timbul oleh pasien sejak 2 hari
SMRS. Pada awalnya lengan dan tungkai kanan terasa lemas, kesemutan,
dan kemudian kembali normal. Saat bangun tidur lengan dan tungkai
2 hari dirasakan memberat dan tidak bisa digerakkan sama sekali. Pasien juga
SMRS mengeluhkan bicaranya menjadi pelo.

• Keluhan lainnya seperti sakit kepala, muntah, dan pingsan sebelum timbul
kelemahan disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan buang air kecil,
gangguan buang air besar, dan trauma disangkal oleh pasien. Keluhan
kejang dan pandangan mata kabur disangkal.

• Pasien memiliki riwayat sakit darah tinggi, namun tidak rutin minum obat.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Stroke pada tahun 2015
• Pasien memiliki riwayat sakit hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan
sama seperti pasien.
• diabetes militus disangkal.

Riwayat Pengobatan :
• Tidak rutin berobat untuk mengatasi darah
tinggi nya.

Riwayat Sosio ekonomi

• Pasien merokok namun sudah berhenti sejak
2015, jarang berolahraga, konsumsi alkohol
disangkal.
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit
sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4V5 M6 = 15
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 72 x/menit,
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,6 o C
Gizi : Baik
Status Generalis
Kepala
Rambut :Hitam, persebaran merata
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, edema
palpebra tidak ada
Telinga : Liang lapang simetris, serumen minimal, membran
timpani intak
Hidung : Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), deviasi (-),
epistaksis (-)
Mulut : Kering (-), lidah putih (-), sianosis (-), stomatitis (-)
Leher
Pembesaran KGB : tidak terlihat dan teraba pembesaran KGB
Pembesaran kelenjar tiroid tidak terlihat dan teraba
pembesaran kelenjar tiroid
Trakhea :central, deviasi (-)
Toraks
(Cor)
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba pada ICS 5 linea
midclavicula sinistra
Perkusi : Redup, batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur(-), gallop(-)
(Pulmo)
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan-kiri simetris
Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama, simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)

Extremitas
Superior : edema (-/-), turgor kulit baik, CRT < 2 detik
Inferior : edema (-/-), turgor kulit baik, CRT < 2 detik
N.Olfactorius (N.I)

• Daya penciuman hidung : normal (normosmia)

N.Opticus (N.II)

• Tajam penglihatan : normal

• Lapang penglihatan : sama dengan
pemeriksa (dalam batas normal)
• Tes warna : normal
• Fundus oculi : tidak dilakukan
N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III – N.IV –
N.VI)

• Kelopak Mata
• Ptosis : (-/-)
• Endophtalmus : (-/-)
• Exopthalmus : (-/-)
• Pupil
• Ukuran : normal
• Bentuk : (Bulat / Bulat)
• Isokor/anisokor : Isokor
• Posisi : (Sentral / Sentral)
• Refleks cahaya langsung : (+/+)
• Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)
• Gerakan Bola Mata
• Medial : normal
• Lateral : normal
• Superior : normal
• Inferior : normal
• Obliqus superior : normal
• Obliqus inferior : normal
• Refleks pupil akomodasi : normal / normal
• Refleks pupil konvergensi : normal / normal
N.Trigeminus (N.V)

•Sensibilitas
•Ramus oftalmikus : normal
•Ramus maksilaris : normal
•Ramus mandibularis : normal
•Motorik
•M. masseter : normal
•M. temporalis : normal
•M. pterygoideus : normal
•Refleks
•Refleks kornea : (+/+)

N.Fascialis (N.VII)

•Inspeksi Wajah Sewaktu

•Diam : simetris
•Tertawa : simetris
•Meringis : simetris
•Bersiul : simetris
•Menutup mata : simetris
•Pasien disuruh untuk
•Mengerutkan dahi : simetris
•Menutup mata kuat-kuat : simetris
•Mengembungkan pipi : simetris
•Sensoris
•Pengecapan 2/3 depan lidah : normal
N.Acusticus (N.VIII)

• N.cochlearis
• Ketajaman pendengaran : normal
• Tinitus : tidak ditemukan
• N.vestibularis
• Test vertigo : tidak ditemukan
• Nistagmus : tidak ditemukan

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

• Suara bindeng/nasal : tidak ditemukan

• Posisi uvula : di tengah
• Palatum mole : normal
• Arcus palatoglossus : normal
• Arcus palatoparingeus : normal
• Refleks batuk : normal
• Refleks muntah : tidak ditemukan
• Peristaltik usus : normal
N.Accesorius (N.XI)

•M.Sternocleidomastodeus :
normal
•M.Trapezius : normal

N.Hipoglossus (N.XII)

•Atropi : tidak ditemukan

•Fasikulasi : tidak ditemukan
•Deviasi : (+) kearah kiri
 Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki
Gerak (aktif/pasif) (aktif/pasif)
Kekuatan otot 1/5 1/5
Tanda
Klonus (-/-) (-/-)
Perangsangan
Selaput Otak Atropi (-/-) (-/-)
Kaku kuduk : (-) Refleks fisiologis Biceps (sulit dinilai/+) Pattela (sulit dinilai/+)
Kernig test : (-/-) Triceps (sulit dinilai/+) N Achiles (sulit dinilai/+)
Laseque test : (-/-) Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-) Babinsky (-/-)
Brudzinsky I : (- Chaddock (-/-)
/-) Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-)
Brudzinsky II : (- Gordon (-/-)
/-) Gonda (-/-)
Sensibilitas
• Eksteroseptif
• Rasa raba : normal
• Rasa nyeri : normal
• Rasa suhu panas : normal
Koordinasi
• Rasa suhu dingin : normal • Tes telunjuk hidung
• Proprioseptif : normal
• Rasa sikap : normal • Tes pronasi supinasi
• Rasa gerak : normal : normal
• Rasa getar : normal
• Rasa nyeri dalam : normal
• Fungsi kortikal untuk sensibilitas
• Steriognosis : normal

Susunan Saraf Fungsi Luhur

Otonom • Fungsi bahasa : baik
• Miksi : Normal • Fungsi orientasi : baik
• Defekasi : Normal • Fungsi memori : baik
• Fungsi emosi : baik
 Darah Lengkap (06/03/2018)
 Hb :14,9 g/dl (N: 11,5-16,5 g/dl)
 Leukosit : 12.300/µL (N: 4.500-11.000 /uL)
 Eritrosit : 5,0 juta/µL (N: 3,8-5,8 juta/uL)
 Hematokrit : 42 % (N: 37-47%)
 Trombosit : 252.000/µL (N: 154.000-386.000 /uL)
 MCV : 84 fL (N: 76-96 fL)
 MCH : 30 g/dL (N: 27-32 g/dl)
 MCHC : 35 g/dL (N: 30-35 g/dl)
 Hitung jenis
 Basofil :0% (N: 0-1 %)
 Eosinofil :2% (N: 2-4 %)
 Batang :0% (N: 3-5 %)
 Segmen : 78 % (N: 50-70 %)
 Limfosit : 12 % (N: 25-40 %)
 Monosit :8% (N: 2-8 %)
 LED : 45 mm/jam (N: 0-10 mm/jam)
 Kimia Darah (09/02/2018)
 Gula Darah Sewaktu : 137 mg/dL (N: <140 mg/dL)
 Ureum : 30 mg/dL (N: 13-43 mg/dL)
 Creatinine : 0,97 mg/dL (N: 0,55-1,02
mg/dL)
 Cholesterol total : 209 mg/dL (N: 158-277)
 HDL : 65 mg/dL (N: 28-63)
 LDL : 116 mg/dL (N: 97-202)
 Trigliserida : 98 mg/dL (N: 58-320)
 Asam urat : 7,0 mg/dL (N: 3,5-7,2)
 Natrium : 137 mmol/dL (N: 135-145)
 Kalium : 3,4 mmol/dL (N: 3,5-5,0)
 Calsium : 8,8 mg/dL (N: 8,6-10,0)
 Chlorida : 97 mmol/dL (N: 96-106)
 Kesan :
CT Scan Kepala • Lesi hipodens batas tidak
Tanpa Kontras tegas multiple kecil
(06/03/2018) berdiameter 2-3mm di
gangglia basalis bilateral

Kesimpulan :
• Multiple infark lakunar
di ganglia basalis
bilateral
Diagnosis
• Diagnosis klinis : Hemiparese dextra + Parese N. XII
• Diagnosis topik : Cerebri Hemisfer Sinistra
• Diagnosis etiologi : Hemiparese Dextra + Parese XII e.c stroke non
hemorragik

G. Penatalaksanaan
• 1. Umum
• Posisikan kepala 30˚, kepala dan leher satu bidang, ubah posisi tiap 2 jam bila
hemodinamik stabil
• Pasang kateter
• Hindari cairan glukosa dan saline isotonik
• 2. Medikamentosa
• IVFD Ringer Lactate : Aminofluid 2:1 xv gtt/menit
• Vitamin B19 2x1
• Natrium diklofenak 50 mg 2x1
• Aspilet 80mg 1x1
• Paracetamol 500 mg 3x1
• Ranitidine 50 mg/12 jam
• Amlodipin 10 mg 1x1
 Quo ad vitam =
Prognosa
dubia ad bonam

Quo ad Quo ad
functionam = sanationam =
dubia ad bonam dubia ad malam
 Tanggal/Jam Hasil Pemeriksaan Tatalaksana
7 Maret 2018/ S/ Pasien sadar dan kelemahan pada tungkai dan lengan kanan, - IVFD Ringer Lactate :
06.00 sendi tungkai kanan dirasa nyeri.
Aminofluid 2:1 xv gtt/menit
O/ GCS E4V5M6 - Vitamin B19 2x1
TD : 140/90 mmHg
- Natrium diklofenak 50 mg
HR: 72 x/mnt
RR: 20x/mnt 2x1
T: 36,60C - Aspilet 80mg 1x1
Status generalis : dalam batas normal
- Paracetamol 500 mg 3x1
Status Neurologis:
N. Hipoglossus (N.XII): deviasi lidah ke arah kanan - Ranitidine 50 mg/12 jam
Kaku kuduk (-) - Amlodipin 10 mg 1x1
Reflek patologis : babinsky (-/-)

Motorik

- Superior ka/ki Gerak aktif/pasif

Kekuatan otot 1/5
- Inferior ka/ki Gerak aktif/pasif
Kekuatan otot 1/5

Sensibilitas
Rasa raba: normal
Rasa nyeri: normal
Rasa suhu panas : normal
Rasa suhu dingin : normal
A/ Hemiparese dextra + parese N. XII e.c stroke non hemoragik
8 maret 2018/ S/ Pasien sadar dan kelemahan pada tungkai dan lengan kanan. Nyeri - IVFD Ringer Lactate :
06.30 sendi berkurang.
Aminofluid 2:1 xv gtt/menit
O/ GCS E4V5M6 - Vitamin B19 2x1
TD : 140/90 mmHg
- Natrium diklofenak 50 mg
HR: 72 x/mnt
RR: 20x/mnt 2x1
T: 36,60C - Aspilet 80 mg 1x1
Status generalis : dalam batas normal
- Paracetamol 500 mg 3x1
Status Neurologis:
N. Hipoglossus (N.XII): deviasi lidah ke arah kanan - Ranitidine 50 mg/12 jam
Kaku kuduk (-) - Amlodipin 10 mg 1x1
Reflek patologis : babinsky (-/-) Pasien boleh pulang
Motorik

- Superior ka/ki
Gerak aktif/pasif
Kekuatan otot 1/5
- Inferior ka/ki
Gerak aktif/pasif
Kekuatan otot 1/5

Sensibilitas
Rasa raba: normal
Rasa nyeri: normal
Rasa suhu panas : normal
Rasa suhu dingin : normal
A/ Hemiparese dextra + parese N. XII e.c stroke non hemoragik
 • Defisit neurologis berupa hemiparese dekstra, bicara pelo yang
terjadi saat bangun tanpa didahului trauma, nyeri kepala hebat,
muntah-muntah, dan penurunan kesadaran.
• faktor resiko stroke seperti riwayat stroke pada tahun 2015 dan
Anamnesis hipertensi yang tidak terkontrol.

• TD : 150/90mmHg. Hipertensi merupakan salah satu faktor

resiko penyebab tersering serangan stroke iskemik.
• Pemeriksaan rangsang meningeal dan kaku kuduk yang negatif
dapat membantu menyingkirkan kemungkinan ICH terutama
bila ICH sampai mengisi ventrikel.
Pemeriksaan • Dari pemeriksaan nervus kranialis didapatkan kesan lesi N.XII
sinistra.
fisik • Dari pemeriksaan motorik didapatkan kekuatan otot lemah
pada eksremitas atas dan bawah kanan.
 • Hematokrit 42% = normal
• Penurunan hematokrit menandakan
kondisi viskositas darah, dimana viskositas
darah mempengaruhi aliran darah ke otak.
Aliran darah ke otak yang tidak lancar
menyebabkan hipoksia otak yang dapat
berakhir terjadinya iskemik.
• Pemeriksaan laboratorium darah lainnya
seperti anemia, kesan renal insufisiensi dan
pemeriksaan kolesterol darah tidak
Pemeriksaan mendukung ke arah stroke iskemik, namun
bisa merupakan komplikasi dari keadaan
hipertensi yang tidak terkontrol pada
penunjang pasien.
• Pemeriksaan CT-scan menjadikan diagnosa
stroke iskemik menjadi lebih tegak dengan
ditemukannya lesi hipodens pada ganglia
basalis.
Gadjah Mada skor Siriraj score
• Penurunan kesadaran (-) + • Skor pasien:
sakit kepala (-) + refleks • (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) +
babinski (-)  stroke (0,1 x 90) - (3 x 1) – 12 = -6
iskemik atau stroke infark • infark cerebri
 Skor Stroke Siriraj
Rumus :

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x

muntah) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x penanda
ateroma) – 12
Keterangan
:
0 = kompos mentis; 1 = somnolen;
Derajat
2 = sopor/koma
kesadaran
0 = tidak ada; 1 = ada
Muntah
0 = tidak ada; 1 = ada
Nyeri
kepala 0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih
(diabetes; angina; penyakit pembuluh
Ateroma
darah)
Hasil :
Perdarahan supratentorial
Skor > 1
Infark serebri
Skor < 1
 • Penatalaksanaan pada pasien stroke iskemik yang pertama
adalah oksigen untuk mencegah terjadinya hipoksia otak.
• Pemberian Aspilet ditujukan untuk melisiskan trombus
maupun emboli yang menyumbat pembuluh darah.
• Pemberian Ranitidine sebagai antagonis H2 bertujuan untuk
mencegah terjadinya stress ulcer.
• Mecobalamin diberikan untuk menambah suplemen pada sel
Tatalaksana saraf sehingga membantu proses pemulihan.
• Amlodipin merupakan calcium channel antagonist yang
digunakan sebagai antihipertensi.

• Prognosis ad vitam pada kasus ini ad bonam, hal ini

dipengaruhi oleh keadaan pasien pada saat datang yang masih
dalam keadaan umum yang baik.
• Untuk prognosis ad fungsionam dubia ad bonam dikarenakan
sangat tergantung dari ketelatenan pasien dalam menjalani
fisioterapi. Kecenderungan bonam dipengaruhi oleh luas lesi
yang tidak terlalu besar sehingga pengembalian fungsi
Prognosis diharapkan dapat kembali mendekati semula.
• Prognosis sanationam dubia ad malam dikarenakan adanya
faktor resiko hipertensi yang butuh kesadaran dan perhatian
dari pasien untuk mengontrolnya.