Drnico Telusurapk AP PP Pab Juni 13

Standar Akreditasi Rumah Sakit v.
2012
Bab :
1.APK
3.AP
4.PP Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
KARS
5.PAB
Standar Akreditasi Rumah Sakit
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
PCC
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP) PFP
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 2
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan
Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
3
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Elemen
Standar
Penilaian
Kelompok I 161 436
Kelompok II 153 569
Kelompok III 6 24
Kelompok IV 3 19
Total : 323 1237
Instrumen Akreditasi v.2007
• Parameter : 314 (16 Yan)
• Elemen Penilaian : 598 4
Standar Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kes RS adalah pelayanan pasien….
Pelayanan
Manajemen
Fokus Pasien
Risiko RS
(Patient Centered
 Risiko Klinis
Care)
“Safety is a
fundamental principle
Etik
of patient care and a
critical component of
• Mutu Quality Management.”
4 Fondasi Kebutuhan
• Patient
Asuhan pasien Pasien
Safety (World Alliance for Patient
• Asuhan Medis
Safety, Forward Programme,
• Asuhan Keperawatan
EBM WHO, 2004)
• Asuhan Gizi
• Asuhan Obat VBM • Evidence Based Medicine
• Value Based Medicine
(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

Model Tradisional Pelayanan Kesehatan
“Dokter =
Perawat
Fisio Captain of the ship”
terapi Apoteker
Radio Dokter Pasien

grafer
Ahli
Analis Gizi
Lainnya
Pada Model tradisional pelayanan kesehatan,

Dokter merupakan unit sentral/pusat dalam model
pelayanan kesehatan, tetapi…..
Patient safety tidak terjamin !!
6
Model Patient-centered Care
Staf Klinis
Perawat
“Dokter = Fisio
Team Leader” terapis Apoteker
“Interdisciplinary
Dokter Pasien
Team Integrasi Ahli
Model” Gizi
Radio
Kompetensi grafer Lainnya
Analis
yg memadai
 PCC merupakan pendekatan yg lbh modern dan inovatif dlm pelayanan kes
sekarang, diterapkan dgn cepat di banyak RS di seluruh dunia.
 Model ini telah menggeser semua PPK menjadi di SEKITAR PASIEN
 fokus pada pasien  Patient-centered Care
 Sbg tambahan, mereka semua sama pentingnya bila tiba pada kontribusi setiap
profesional dalam pelayanan kesehatan thd pasien dan tim
 “Interdisciplinary team model”  kompetensi-kewenangan yang memadai
BAB 1. AKSES PELAYANAN DAN
KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
 Admisi ke RS
 Kontinuitas pelayanan
 Pemulangan pasien, rujukan dan
tindak lanjut
 Transfer pasien
 Transportasi
23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)
No Standar Elemen No Standar Elemen

Penilaian Penilaian
1 APK.1. 6 13 APK.3.2 6
2 APK.1.1. 7 14 APK.3.2.1 6
3 APK.1.1.1 4 15 APK.3.3 5
4 APK.1.1.2 3 16 APK.3.4 4
5 APK.1.1.3 4 17 APK.3.5 3
6 APK.1.2. 5 18 APK.4 5
7 APK.1.3 4 19 APK.4.1 2
8 APK.1.4 6 20 APK.4.2 4
9 APK.2 4 21 APK.4.3 2
10 APK.2.1 5 22 APK.4.4 5
11 APK.3. 5 23 APK.5 6
12 APK.3.1 4 23 Std 105 EP
9
Asuhan Pasien
Patient Care
I. Asesmen Pasien
(Skrining, “Periksa Pasien”)
1) Pengumpulan Informasi : Anamnesa,
Para Pemberi Asuhan
pemeriksaan, pemeriksaan lain /
Asesmen Ulang
penunjang, dsb
2) Analisis informasi : dihasilkan
(PPA)
Diagnosis / Problem / Kondisi, 

identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
3) Susun Rencana Pelayanan /
Pengobatan : untuk memenuhi
Kebutuhan Yan Pasien
II. Implementasi / Pelaksanaan
Rencana
BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)
 GAMBARAN UMUM
 Asuhan di RS merupakan bgn dari

o suatu sistem pelayanan yg terintegrasi dengan para profesional di
bidang yan kes dan
o tingkat yan yg akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.
 Maksud & tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien
dgn yan yg tersedia di RS, mengkoordinasikan yan, kemudian
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya.
 Hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi
penggunaan sumber daya yang tersedia di RS.
 Perlu informasi penting utk membuat keputusan yg benar ttg :
• Kebutuhan pasien yg mana yg dapat dilayani RS.
• Pemberian yan yg efisien kepada pasien.
• Rujukan ke yan lain baik di dalam maupun keluar RS dan
pemulangan pasien yg tepat ke rumah
11
 ADMISI KE RS
*Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien RI (RI) atau didaftar
utk yan RJ (RJ) berdasarkan *pada kebutuhan yan kes mereka yg telah
di identifikasi dan *pada misi serta sumber daya RS yg ada.
Elemen Penilaian APK.1.
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar RS.
2. Dari skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan
misi & sumber daya RS.
3. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan kebutuhan yan
Ranap & Rajal yg tepat.
4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnostik utk menetapkan
apakah pasien diterima, dipindahkan atau dirujuk.
5. Ada kebijakan yg menetapkan ttg skrining dan tes diagnosa mana yg
merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh
hasil tes yg dibutuhkan sbg dasar pengambilan keputusan.
12
Skrining, Asesmen Pasien
 “Periksa Pasien”
1) Pengumpulan Informasi
Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, data lain
2) Analisis
Diperoleh Problem / Diagnosis : awal /
sementara / pasti / akhir.
3) Susun Rencana Pelayanan / Pengobatan
Rencana untuk dapat memenuhi kebutuhan
Pasien.
Panduan Penilaian Survei
1 2 3 4 5 6
Wawancara Bukti
Skor : 0 / 5 / 10
Std Observasi Dokumen
Wawancara Wawancara Nilai : %
Pasien/Kel Pimp/Staf
Std.
45:60= 75,00 %
APK.1
EP. 1 Isi... Isi... Isi... 5
EP. 2 Isi... 5
EP. 3 Isi... 10
Isi...
EP. 4 Isi... 5
EP. 5    10
EP. 6 Isi... Isi... Isi... 10
Bab APK : 23 Standar & 105 Elemen Penilaian.

Total skor EP=895  Nilai Bab APK : 895 / 1050 = 85,24 %
Penilaian – Skor – Nilai
I. Penilaian Elemen Penilaian
1. TP = Terpenuhi Penuh : 80 - 100 % = 10
2. TS = Terpenuhi Sebagian : 20 - <80 % = 5
3. TT = Tidak Terpenuhi : 0 - <20 % = 0
4. TDD = Tidak Dapat Diberlakukan :-
II. Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EP -pd std
tsb- X 10)
III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh
EP X 10)
IV. Kelulusan :
1. DASAR 4 Bab Major 80%, 11 Minor 20%.
2. MADYA 8 Bab Major 80%, 7 Minor 20%.
3. UTAMA 12 Bab Major 80%, 3 Minor 20%.
4. PARIPURNA 15 Bab Major 80%.
Standar APK 1.1.3.
RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu
atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.3.
1. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi apabila akan
terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengan
keperluan klinik mereka.
3. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara
konsisten.
16
Kriteria Kelulusan
Status Kriteria Bab
1. Sasaran Keselamatan Pasien RS
Tingkat Bab 4D (Dasar)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
@ > 80%
Dasar 3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
Bab 11L (Lain)
(4) @ > 20%
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)
Tingkat Bab 4D + 4L 5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)

@ > 80% 6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas
Madya
Bab 7L Pelayanan (APK)
(8) @ > 20% 7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
Tingkat Bab 4D + 8L
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
@ > 80%
Utama 10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
Bab 3L
(12) @ > 20% 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
Tingkat 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 4D + 11L
Paripurna 14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan
@ > 80% Pengarahan (TKP)
(15)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
Kriteria Kelulusan
 Kriteria Penilaian Ulang :
1. Penilaian Ulang hanya dilakukan pada Bab
Dasar, yaitu bila ada Bab Dasar dengan
nilai minimal 60 %.
2. Penilaian Ulang dilakukan paling cepat 3
bulan, paling lambat 6 bulan
3. Surveior ditunjuk oleh KARS dengan biaya
dari RS.
 Peningkatan Akreditasi
1. Paling cepat 1 tahun
*Standar APK 1.1. RS menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan
pasien RI & untuk pendaftaran pasien RJ.
Elemen penilaian APK 1.1.
1. Proses pendaftaran pasien Rajal distandarisir.
2. Proses admisi pasien Ranapdistandarisir.
3. Ada SPO penerimaan pasien GD ke unit Ranap.
4. Ada SPO menahan pasien untuk observasi.
5. Ada SPO mengelola pasien bila tidak tersedia TT pada unit yang dituju maupun
diseluruh RS.
6. Kebijakan dan prosedur utk EP 1 sd 5
7. Petugas mengenal kebijakan dan prosedur, melaksanakannya
*Standar APK 1.1.1. Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak atau segera diberikan
prioritas untuk asesmen/pemeriksaan & pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.1
1. RS melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dgn
kebutuhan emergensi.
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil sesuai kemampuan RS dulu sebelum
dirujuk 19
* Standar APK 1.1.2. Kebutuhan pasien akan yan preventif, paliatif,
kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pd
waktu proses admisi sbg pasien RI .
1. Pemeriksaan skrining membantu staf memahami yan yg dibutuhkan pasien.
2. Pemilihan jenis yan atau unit yan berdasar atas temuan pd skrining.
3. Kebutuhan pasien yg berkenaan dgn yan preventif, kuratif, rehabilitatif dan
paliatif diprioritaskan.
Standar APK 1.1.3. RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien
pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan
diagnostik dan pengobatan.
1. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi apabila akan terjadi
penundaan yan atau pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan / menunggu dan memberikan
informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
3. Informasi di dokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.
20
*Standar APK 1.2. Pada admisi RI, pasien & keluarganya mendapat penjelasan
ttg yan yg ditawarkan, hasil yg diharapkan & perkiraan biaya dari yan tsb.
1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan pada waktu admisi.
2. Penjelasan meliputi informasi ttg yan yg ditawarkan
3. Penjelasan meliputi informasi ttg hasil yan yg diharapkan.
4. Penjelasan meliputi informasi ttg perkiraan biaya kpd pasien atau keluarganya.
5. Penjelasan cukup bagi pasien & keluarganya utk membuat keputusan yg benar.
*Standar APK 1.3. RS berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya
serta penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan.

1. Pimpinan & staf RS mengidentifikasi hambatan yg paling sering terjadi pada
populasi pasiennya.
2. Ada prosedur utk mengatasi atau membatasi hambatan pd waktu pasien
mencari yan.
3. Ada prosedur utk mengurangi dampak dari hambatan dlm memberikan yan.
4. Prosedur ini telah dilaksanakan.
21
*Standar APK 1.4. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan
dari unit yan intensif atau yan khusus ditentukan dengan kriteria
yg telah ditetapkan.
1. RS telah menetapkan kriteria masuk /pindah dari yan intensif
dan atau yan khusus
2. Kriteria berbasis fisiologi dan tepat.
3. Staf yg tepat diikut sertakan dlm pengembangan kriteria.
4. Staf dilatih utk melaksanakan kriteria.
5. Rekam medis pasien yg diterima masuk ke unit yan
spesialistik / intensif, ada bukti2 yg memenuhi
kriteria masuk
6. Rekam medis pasien yg dipindahkan atau keluar dari
unit yg menyediakan yan intensif / spesialistik, ada
bukti2 bahwa pasien memenuhi kriteria keluar unit
tsb.
22
 KONTINUITAS PELAYANAN
*Standar APK.2. RS mendisain dan melaksanakan proses untuk

memberikan yan asuhan pasien yg berkelanjutan di dalam RS dan
koordinasi antar para tenaga medis.
Elemen penilaian APK.2.

1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain & melaksanakan proses
yg mendukung kontinuitas yan dan koordinasi yan, yg tercantum
dalam maksud & tujuan di atas.
2. Kriteria & kebijakan yg telah ditetapkan menentukan tata cara
transfer pasien yg tepat di dalam RS.
3. Kesinambungan & koordinasi terbukti terlaksana dlm seluruh
fase yan pasien.
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien.
23
Model Patient-centered Care
Staf Klinis
Perawat
“Dokter = Fisio
Team Leader” terapis Apoteker
“Interdisciplinary
Dokter Pasien
Team Integrasi Ahli
Model” Gizi
Radio
Kompetensi grafer Lainnya
Analis
yg memadai
Case
Manager
Case Manager
di Rumah Sakit
• Pengertian :
o CM adalah profesional dalam RS yang bekerja secara kolaboratif dgn PPA,
memastikan bahwa pasien dirawat serta ditransisikan ke tingkat asuhan
yang tepat, dalam perencanaan asuhan yang efektif dan menerima
pengobatan yang ditentukan, serta didukung pelayanan dan perencanaan
yang dibutuhkan selama maupun sesudah perawatan RS.
o American Case Management Association : CM adalah professional yang
secara kolaboratif melakukan proses asesmen, perencanaan, fasilitasi,
koordinasi asuhan, evaluasi, dan advokasi untuk opsi pelayanan dalam
rangka memenuhi kebutuhan pasien & keluarga akan pelayanan
kesehatan yang komprehensif, melalui komunikasi dan sumber daya yang
ada untuk memperoleh hasil yang bermutu dan cost effective.
o CM selain di RS, juga dapat di Perusahaan Asuransi, di Perusahaan
(besar)
• Ciri : Manajemen, Komunikator,, Wawasan pelayanan klinis, Membantu
pasien memenuhi kebutuhan pelayanan.
• Peran :
o CM bekerja sama dengan DPJP dan PPA lainnya.
o CM bersama-sama merencanakan transisi serta kontinuitas asuhan,
pemulangan dan juga follow up setelah pasien pulang rawat.
o CM berkoordinasi / berkomunikasi dengan pasien dan keluarga, sumber
dana (mis. Asuransi, Perusahan), dan sarana komunitas yang dapat
memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien, seperti fasilitas
rehabilitasi atau penyedia peralatan medis.
o Dengan koordinasi ini, tujuan para CM adalah untuk memastikan hasil
yang optimal baik bagi pasien maupun RS termasuk mutu asuhan,
utulisasi sumber daya secara efisien dan penggantian biaya
(reimbursement) perawatan.
o CM melayani bayi sampai dengan geriatrik, untuk pelayanan yang
komprehensif, termasuk pelayanan rawat inap, pemeriksaan pre-admisi,
day surgery, kemoterapi rawat jalan, pelayanan gawat darurat,
perencanaan & pemulangannya, dsb
• Kualifikasi :
o Perawat, Dokter, (Pekerja Sosial). CCM Certified Case Manager
• Fungsi penting …..
• Fungsi penting :
1. Koordinasi, penerapan Patient Centered Care, menjaga
kontinuitas pelayanan
2. Koordinasi : Discharge Planning, Follow-up, Pelayanan pasca
rawat, Home care, Sarana komunitas
3. Koordinasi Rujukan, Transfer
4. Monev utilisasi sumber daya (utilization review) : kelayakan
/ kepantasan / prioritas dari pemeriksaan – pelayanan,
kendali mutu dan biaya
5. Komunikasi dengan : Asuransi (Verifikasi Benefit/Manfaat),
Perusahaan / employer, Rujukan konseling finansial
6. Edukasi, Advokasi, Konseling pasien dan keluarga
7. Asesmen psikososial dan lingkungannya, Hambatan
pelayanan, Support Groups - pendampingan untuk motivasi,
spiritual
8. Intervensi konsultasi krisis dengan tim PPA
9. Masalah-masalah legal dan etik
Sumber berbagai referensi)
*Standar APK.2.1 Dalam semua fase yan, ada staf yg kompeten
sebagai orang yg bertangg-jwb terhadap pelayanan pasien.
Elemen penilaian APK.2.1

1. Staf yg bertangg-jawab utk koordinasi tersedia dlm seluruh fase
asuhan RI
2. Staf tsb kompeten menerima tangg-jawab untuk melaksanakan
yan pasien.
3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf RS.
4. Staf melengkapi dokumen rencana yan pasien di rekam medis.
5. Perpindahan tangg-jawab yan pasien dari satu individu ke
individu yg lain dijabarkan dlm kebijakan RS.
28
 PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT
*Standar APK.3. Ada kebijakan untuk merujuk dan memulangkan
pasien.
1. Merujuk / memulangkan pasien berdasarkan atas kondisi kes dan
kebutuhan akan yan berkelanjutan.
2. Ada ketentuan / kriteria bagi pasien yang siap utk dipulangkan.
3. Bila diperlukan, perencanaan utk merujuk & memulangkan
pasien dpt diproses lebih awal dan bila perlu mengikut sertakan
keluarga.
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya.
5. Kebijakan RS mengatur proses pasien yg diperbolehkan
meninggalkan RS, sementara dlm proses rencana pengobatan
dgn izin yg disetujui untuk waktu tertentu.
29
Standar APK.3.1. RS bekerjasama dgn para praktisi kes dan
institusi di luar RS utk memastikan bahwa rujukan dilakukan dgn
baik dan tepat waktu.
Elemen penilaian APK.3.1.

1. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan yan penunjang
dan kelanjutan yan medis.
2. RS mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia yan kes di
lingkungannya yg sangat berhubungan dengan yan yg ada di RS
serta populasi pasien
3. Bila memungkinkan rujukan keluar RS ditujukan kpd individu
secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
4. Bila memungkinkan rujukan dibuat untuk yan penunjang.
30
*Standar APK.3.2. Rekam medis pasien berisi salinan resume pasien
pulang.
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
2. Resume berisi pula instruksi utk tindak lanjut.
3. Salinan resume pasien pulang di-dokumentasikan dalam rekam medis.
4. Salinan resume pasien pulang juga diberikan kepada pasien.
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kpd praktisi kesehatan perujuk.
6. Kebijakan & prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
*Standar APK.3.2.1. Resume pasien pulang lengkap.
Elemen penilaian APK.3.2.1
1. Resume pasien pulang berisi alasan dirawat, diagnosis&penyakit penyertanya.
2. – “ – temuan fisik dan hal lain yg penting.
3. – “ – prosedur diagnostik dan terapetik yg telah dilakukan.
4. – “ – medikamentosa termasuk obat waktu pulang.
5. – “ – keadaan / status / kondisi pasien waktu pulang.
6. – “ – instruksi tindak lanjut / kontrol 31
*Standar APK.3.3. Rekam medis pasien Rajal yg mendapat yan
berkelanjutan berisi resume semua diagnosis yg penting, alergi
thd obat, medikamentosa yg sdg diberikan dan riwayat prosedur
pembedahan dan perawatan / hospitalisasi di RS.

1. RS mengidentifikasi yan lanjutan pasien. (yg perlu dibuatkan
resume)
2. RS mengidentifikasi bagaimana resume yan dijaga
kontinuitasnya dan siapa yg menjaganya.
3. RS telah menetapkan format dan isi dari resume yan.
4. RS menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
5. Rek medis pasien berisi daftar resume lengkap sesuai
kebijakan.
32
*Standar APK.3.4. Pasien dan keluarga yg tepat, diberikan pengertian ttg instruksi
tindak lanjut.
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yg mudah dimengerti
pasien dan /atau keluarganya.
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk yan tindak lanjut.
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg mendesak.
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan
kondisi pasien.
*Standar APK.3.5 RS mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut
bagi pasien yg pulang karena menolak nasehat medis.
Elemen penilaian APK.3.5
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien Ranap dan pasien
Rajal yg pulang karena menolak nasehat medis
2. Apabila diketahui ada Dokter keluarga, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK.2.2,
EP 1 dan 2).
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yg berlaku.
33
RUJUKAN PASIEN
*Standar APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas kondisi

dan kebutuhan pelayanan lanjutan.

1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien utk yan
berkelanjutan
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tangg-jwb jawab ke RS yg
menerima
3. Proses rujukan menunjuk orang/siapa yg bertangg-jwb selama
proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yg
dibutuhkan selama transportasi
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak
mungkin dilaksanakan
5. Pasien dirujuk secara tepat ke RS penerima
34
Standar APK.4.1. RS menentukan bahwa RS penerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan.
Elemen penilaian APK.4.1 :
1. RS yg merujuk menentukan bhw RS penerima dpt menyediakan
kebutuhan pasien yg akan dirujuk.
2. Kerjasama yg resmi atau tidak resmi dibuat dengan RS penerima
terutama apabila pasien sering dirujuk ke RS penerima (lih.juga
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
*Standar APK.4.2. RS penerima diberi resume tertulis mengenai
kondisi klinis pasien dan tindakan2 yg telah dilakukan oleh RS
pengirim.
Elemen penilaian APK.4.2. :
1. Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim ke RS
bersama pasien
2. Resume klinis termasuk kondisi pasien.
3. Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg tlh dilakukan.
4. Resume klinis mncakup kebutuhan pasien akan yan lebih lanjut. 35
*Standar APK.4.3. Selama proses transfer pasien secara langsung, staf yg
kompeten terus memonitor kondisi pasien.
1. Selama proses rujukan secara langsung, semua pasien selalu dimonitor.
2. Kompetensi staf yg melakukan monitor sesuai dgn kondisi pasien.
*Standar APK.4.4. Proses transfer / rujukan didokumentasikan di dlm
rekam medis pasien.
1. Di rekam medis pasien yg pindah / dirujuk dicatat nama RS tujuan & staf yg
menyetujui penerimaan pasien.
2. – “ – dicatat hal-hal lain yg diperlukan sesuai dengan kebijakan RS yg merujuk.
3. – “ – dicatat alasan rujukan.
4. – “ – dicatat kondisi khusus sehubungan dgn proses rujukan.
5. – “ – dicatat segala perubahan dari kondisi/status pasien selama proses rujukan.
 TRANSPORTASI
*Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI atau
RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.
36
 TRANSPORTASI
*Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI
atau RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.
1. Terdapat asesmen thd kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke
pusat yan yg lain, ditransfer ke penyedia yan yg lain atau siap pulang dari
RI / kunjungan RJ.
2. Transportasi disediakan/ diatur sesuai dgn kebutuhan dan kondisi pasien.
3. Kendaraan transportasi milik RS memenuhi hukum dan peraturan yg
berlaku berkenaan dg pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan RS
dlm hal kualitas dan keamanan transportasi.
5. Semua kendaraan yg dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak
maupun milik RS, dilengkapi dengan peralatan yg memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yg dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yg
disediakan / dikelola RS, termasuk proses menanggapi keluhan.
(23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN) (BAB 1. APK)

37
Bab 3. ASSESSMEN PASIEN
(AP)
 Assessmen pasien
 Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan Radiologi dan diagnostik
imaging
44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN

No Standar Elemen BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
Penilaian
1 AP.1 3 16 AP.2 6 31 AP.5.9.1 2
2 AP.1.1 4 17 AP.3 5 32 AP.5.10 4
3 AP.1.2 4 18 AP.4 2 33 AP.5.11 2
4 AP.1.3 5 19 AP.4.1 3 34 AP.6 3
5 AP.1.3.1 3 20 AP.5 5 35 AP.6.1 2
6 AP.1.4 3 21 AP.5.1 6 36 AP.6.2 7
7 AP.1.4.1 4 22 AP.5.2 5 37 AP.6.3 6
8 AP.1.5 4 23 AP.5.3 3 38 AP.6.4 3
9 AP.1.5.1 2 24 AP.5.3.1 5 39 AP.6.5 7
10 AP.1.6 6 25 AP.5.4 7 40 AP.6.6 5
11 AP.1.7 3 26 AP.5.5 5 41 AP.6.7 6
12 AP.1.8 2 27 AP.5.6 6 42 AP.6.8 6
13 AP.1.9 3 28 AP.5.7 5 43 AP.6.9 4
14 AP.1.10 2 29 AP.5.8 6 44 AP.6.10 2
15 AP.1.11 2 30 AP.5.9 6 44 Std 184
39 EP
BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
 GAMBARAN UMUM
 Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg
 pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan
 kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau yan
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
 Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan
pada sebagian besar unit kerja RI dan RJ.
 Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :
 Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan
riwayat kesehatan pasien.
 Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan “Imajing
Diagnostic” (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan yan kesehatan
pasien.
 Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
 Asesmen pasien sdh benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensinya.
 Proses2 ini paling efekif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertg-
jwb atas pasien bekerja sama
40
*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yg baku.
Elemen Penilaian AP.1
1. Kebijakan & prosedur RS asesmen informasi dari pasien Ranap.
2. Kebijakan & prosedur RS asesmen informasi dari pasien Rajal.
3. Kebijakan RS ttg informasi yg hrs didokumentasi utk asesmen.
*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen

berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi.
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Isi minimal asesmen setiap disiplin klinis
2. Kompetensi yg melakukan asesmen
3. Isi minimal asesmen pasien Ranap
4. Isi minimal asesmen pasien Rajal
41
*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi
faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi, termasuk pem fisik &
riwayat kes.
1. Semua pasien Ranap & Rajal mendapat assessmen awal,
riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn ketentuan RS
2. Asesmen psikologis awal
3. Asesmen sosial & ekonomis awal
4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal
*Standar AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan ditetapkan
berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam RM
5. Kebijakan & prosedur utk EP 1 sd 4
42
*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien
emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
1. pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
2. pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan & kondisinya.
3. Apabila operasi dilakukan, ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi
dicatat sebelum tindakan.
*Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg

ditetapkan RS.
1. Kerangka waktu : ditetapkan untuk semua jenis & tempat yan.
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.
3. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan
diverifikasi saat pasien masuk Ranap, utk memperbarui atau mengulang
bagian2 dr asesmen medis yg sdh lebih dari 30 hari.
43
*Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu
24 jam setlh pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS.
Elemen Penilaian 1.4.1
1. Asesmen awal medis selesai 24 jam sejak Ranap atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien.
2. Asesmen awal keperawatan selesai 24 jam sejak Ranap atau lebih
cepat sesuai kondisi pasien
3. Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di rawat inap,
atau seblm tindakan pada Rajal, tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
4. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien
yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam medis pasien pd
saat masuk RI
44
*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien dan siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien.
1. Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien
2. Pemberi asuhan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yg lain yg mudah
diakses & terstandar
3. Asesmen medis dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien Ranap.
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien Ranap
*Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum

tindakan anestesi atau bedah.
1. Pasien yg direncanakan operasi, harus asesmen medis pra operasi
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.
45
*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan
fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan
apabila dibutuhkan.
Elemen Penilaian 1.6
1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk asesmen
nutrisional lebih lanjut.
2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.
3. Pasien dgn kriteria risiko masalah nutrisional, mendpt asesmen gizi.
4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk asesmen fungsional
lebih lanjut. (Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1 :asesmen risiko jatuh)
5. Pasien disaring utk kebutuhan asesmen fungsional sbg bagian dari
asesmen awal
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk
asesmen tsb.
46
*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di skrining untuk rasa sakit
dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri.
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2. Dilakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat, asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien
*Standar AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi
tertentu yg dilayani RS.
1. RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan, khusus atau lbh
mendlm yg perlu dilaksanakan.
2. Proses asesmen utk populasi pasien dg kebutuhan khususnya
dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
47
*Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal dan keluarganya,
dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual
mereka
1. Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan
asesmen ulang elemen a s/d i dalam Maksud & Tujuan.
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yg diberikan
3. Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan
utk tambahan asesmen khusus.
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien
dikonsul
2. Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dilengkapi dan dicatat
dalam rekam medis pasien
48
*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)

1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai pasien RI.(lih.juga APK.3, EP 4)
49
*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu
atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan dan
utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien.
1. Asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd pengobatan.
2. Asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
3. Asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien & bilamana terjadi
perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS
4. Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dr perawatan dan pengobatannya.
5. Pada nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau populasi
pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari & menetapkan
interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien.
50
*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang.
1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen.
2. Kompetensi & kewenangan petugas melakukan asesmen.
3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten.
5. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd
pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis.
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas
yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan
asesmen pasien.
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
2. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses.
51
*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di
identifikasi.

1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
asesmen.
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses
asesmen dan setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila
diperlukan.
3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana yan &
pengobatan dan diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas
kebutuhan yg perlu dipenuhi.
Lab 
52
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama pasien
Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk)

Jam Dokter Staf Klinis lainnya
10/5/13 S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb nn……..
7.30 O ddd eeee …..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq
ttd, nama Perawat
8.15 S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa mmmmmm ddddddddddd
P Rrrrr llll hhhh wwww
ttd, nama Dokter
9.10
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa ddddddddddd rrrr ccc.
ttd, nama Ahli Gizi
Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
Analog untuk Terintegrasi :
 Pelayanan Radiologi- 1. Kepala Pelayanan
Diagnostik Imaging Ka Yan 2. Program Safety
 Pelayanan Anestesi Lab 3. Program Mutu
4. Kompetensi Staf
Lab 5. Program Pemeliharaan Alat
“Pusat”
Lab
“IGD” Lab
“ICU”
Lab
“Bag X” Lab
Lab “PA”
“Anak” “Pelayanan”
Lab di Ruang
 PELAYANAN LABORATORIUM
*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi

kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dgn standar
nasional, UU & peraturan.

1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU & peraturan.
2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia utk
memenuhi kebutuhan
3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk diluar jam kerja.
4. Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi yg baik dan yg
memenuhi UU dan peraturan.
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk dgn yan
lab diluar RS.
55
*Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di lab, dijalankan dan
didokumentasikan.
1. Ada program keselamatan/keamanan lab
2. Program ini bagian dr program manajemen keselamatan / keamanan RS ,
lapor ke struktural manjemen tersebut, sekurang2nya setahun sekali
atau bila terjadi insiden keselamatan.
3. Ada kebijakan & prosedur ttg penanganan & pembuangan bahan
berbahaya.
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg spesifik dan
atau peralatan utk mengurangi risiko keselamatan.
5. Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan /
keamanan kerja.
6. Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yg baru.
56
*Standar AP.5.2 Staf yg benar2 kompeten dan berpengalaman
melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil2.
1. Para petugas pelaksana tes dan yg mengarahkan dan mensupervisi tes
ditetapkan.
2. Staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes.
3. Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan interpretasi
hasil tes.
4. Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.
*Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dalam waktu

sesuai ketetapan RS.
1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yg urgent / GD diukur.
3. Hasil lab. dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1)
57
*Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik
yg kritis
Elemen Penilaian AP.5.3.1.

1. Prosedur utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur pelaporan menetapkan oleh siapa dan kepada siapa
hasil yg kritis dr pem. diagnostik
4. Prosedur menetapkan apa yg dicatat didalam rekam medis
pasien
5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
58
*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperiksa
secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada
pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.

1. Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti pelaksanaan.
2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
3. – “ – proses inventarisasi alat.
4. – “ – inspeksi dan alat pengetesan.
5. – “ – kalibrasi dan pemeliharaan alat.
6. – “ – monitoring dan tindak lanjut.
7. Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi secara
adekuat
59
*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan
sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan akurasi dan
presisi hasil.

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. (lih.juga MFK.5, EP
1)
2. Ketersediaan dan ada proses kapan tidak tersedia.
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
4. Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yg akurat
dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap dan akurat.
60
*Standar AP.5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi,
penanganan, pengiriman yg aman, & pembuangan spesimen dipatuhi.
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
2. Prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen.
3. Prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
4. Prosedur penerimaan dan tracking spesimen.
5. Prosedur dilaksanakan.
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di lab di luar RS.
*Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan utk
interpretasi & pelaporan hasil lab klinis.
1. Lab telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yg dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan.
3. – “ – dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan di lab luar.
4. – “ – sesuai dengan geografi dan demografi RS.
5. – “ – dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. 61
*Standar AP.5.8 Seorang yg kompeten bertangg-jwb utk mengelola
pelayanan lab klinik atau pelayanan lab patologi.
1. Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS, ada dlm
pengarahan & pengawasan satu orang atau lebih yg kompeten.
(lih.juga TPK.5, EP 1)
2. Tangg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
terlaksananya kebijakan dan prosedur
3. – “ – pengawasan administrasi.
4. – “ – utk menjaga trlaksananya progr kontrol mutu
5. – “ – utk merekomendasi lab rujukan
6. – “ – utk memonitor dan mereview semua yan lab di dalam
dan diluar lab
62
*Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan &
didokumentasikan
1. Ada program kontrol mutu utk lab klinis
2. Program termasuk validasi metode tes
3. – “ – -”- surveilens harian atas hasil tes.
4. – “ – -”- koreksi cepat utk kekurangan.
5. – “ – -”- dokumentasi hasil & tindakan koreksi.
6. Elemen2 program a) s/d e) tsb diatas ditetapkan dlm Maksud
&Tujuan dan dilaksanakan.
*Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).

1. Lab ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya
untuk semua yan dan tes laboratorium spesialistik.
2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
63
*Standar AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk
semua pelayanan oleh lab luar.
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu lab, utk mereview
hasil kontrol mutu dr sumber luar RS
3. Staf yg bertangg-jwb melakukan langkah-langkah atas dasar hasil
kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak
dan pembaharuan kontrak.
*Standar AP. 5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang diagnostik
spesialistik bila diperlukan.
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan
2. Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.
Rad  64
Pelayanan Radiologi Terintegrasi
(+ Diagnostik Imajing)
Analog untuk Terintegrasi :
 Pelayanan Radiologi- 1. Kepala Pelayanan
Diagnostik Imaging Ka Yan 2. Program Safety
 Pelayanan Anestesi Rad 3. Program Mutu
4. Kompetensi Staf
Unit 5. Program Pemeliharaan Alat
Rad
USG
Poli Endo
skopi
Cat
Lab USG
C- VK
Arm
 PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
*Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar
nasional, UU & peraturan yg berlaku.
1. Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar nasional, UU &
peraturan yg berlaku.
2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur, & nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk GDdi luar jam kerja.
*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau
tersedia di luar RS melalui pengaturan dg pihak luar.
1. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU &
2. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan diluar RS tsb
66
*Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan &
didokumentasi.
1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan
2. Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan keamanan RS, lapor
kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila ada kejadian
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU &
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur / peralatan
khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah, badge radiasi & yg sejenis)
6. Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan praktek
keselamatan.
7. Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya.
67
*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan
pem diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
1. Penetapan staf pelaksana pem diagnostik & imajing, yg mengarahkan atau yg
mensupervisi.
2. Staf yg kompeten pelaksana pem diagnostik & imajing.
3. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai menginterpretasi hasil pem
4. Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pem.
5. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
6. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai.
*Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia
tepat waktu sesuai ketentuan RS.
1. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pem.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur.
3. Hasil pem radiologi & diagnostik imajing dilaporkan dlm kerangka waktu utk
memenuhi kebutuhan pasien.
68
*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan utk pem radiologi &
diagnostik imajing diperiksa, dirawat & di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik.

1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi&diagnostik imajing
& dilaksanakan
2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3. – “ – inventarisasi peralatan
4. – “ – inspeksi dan testing peralatan
5. – “ – kalibrasi dan perawatan peralatan
6. – “ – monitoring dan tindak lanjut
7. Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan &
kalibrasi peralatan
69
*Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan.
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
3. Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg pedoman.
4. – “ – dievaluasi secr periodik utk akurasi & hasilnya
5. – “ – diberi label secr lengkap dan akurat.
*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk mengelola yan radiologi
dan diagnostik imajing.
1. Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
yg kompeten.
2. Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan
& prosedur
3. –” – pengawasan administrasi
4. –” – mempertahankan progr kontrol mutu
5. –” – memberikan rekomendasi Yan radiologi & diagnostik imajing diluar
6. – “ – memantau & mereview semua yan radiologi & yan diagnostik imajing
70
*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan &
didokumentasikan.
1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik imajing, &
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3. –” – pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
4. –” – perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5. –” – pengetesan reagensia dan larutan.
6. –” – pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan.
*Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk
semua yan diagnostik diluar RS.
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar
RS ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu untuk menilai hasil
kontrol mutu unit radiologi dluar RS.
 3. Staf yg....71
3. Staf yg bertangg-jwb melakukan tindakan berdasarkan hasil
kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar RS
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
Standar AP.6.10.
RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik apabila diperlukan.
Elemen Penilaian AP.6.10.

1. RS memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik.
2. RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik bila perlu.
(BAB 3. AP)
(44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN)

72
Bab 4. PELAYANAN PASIEN
(PP)
 Pemberian pelayanan untuk semua
pasien
 Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi
 Makanan dan terapi nutrisi
 Pengelolaan rasa nyeri
 Pelayanan pada tahap terminal (akhir
hidup)
22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN

BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)
No Standar Elemen
Penilaian 12 PP.3.5 3
1 PP.1 3 13 PP.3.6 2
2 PP.2 3 14 PP.3.7 2
3 PP.2.1 7 15 PP.3.8 6
4 PP.2.2 4 16 PP.3.9 2
5 PP.2.3 2 17 PP.4 5
6 PP.2.4 2 18 PP.4.1 5
7 PP.3 3 19 PP.5 4
8 PP.3.1 2 20 PP.6 4
9 PP.3.2 2 21 PP.7 3
10 PP.3.3 2 22 PP.7.1 5
11 PP.3.4 3 22 Std 74 EP
74
BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)
 GAMBARAN UMUM
 Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah pelayanan pasien.

 Penyediaan pelayanan yg paling sesuai di suatu RS untuk
mendukung dan merespon terhadap setiap kebutuhan pasien
yang unik, memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat
tinggi.
 Ada beberapa aktivitas tertentu yg bersifat dasar bagi pelayanan
pasien. Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan
pasien, aktivitas ini termasuk
 Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masing-
masing pasien;
 Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien;
 Modifikasi asuhan pasien bila perlu;
 Penuntasan asuhan pasien; dan
 Perencanaan tindak lanjut. 75
 Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi, dan praktisi jenis
yan kes lain melaksanakan aktivitas tersebut.
 Masing-masing praktisi pelayanan kesehatan mempunyai peran yang
jelas dalam asuhan pasien. Peran tersebut ditentukan oleh lisensi,
kredensial, sertifikat, UU dan peraturan, ketrampilan (skill) khusus
individu, pengetahuan dan pengalaman, juga kebijakan RS atau uraian
tugas.
 Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien, keluarganya, atau
pembantu pelaksana asuhan lainnya yg terlatih.
 Standar Asesmen Pasien (AP, Kelompok I Bab 3) yg menguraikan dasar
pemberian asuhan, suatu rencana untuk masing-masing pasien
berdasarkan asesmen atas kebutuhannya. Asuhan tersebut dapat
berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif, termasuk
anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau
kombinasinya.
 Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup untuk mencapai hasil
optimal. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan
diintegrasikan oleh semua individu yang terkait dalam asuhan pasien.
76
 PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
*Standar PP.1 Kebijakan & prosedur dan UU dan peraturan yg berlaku
mengarahkan asuhan yg seragam bagi semua pasien.
Elemen Penilaian PP.1
1. Para pimpinan RS bersepakat utk memberikan proses yan yg seragam.
2. Kebijakan & prosedur memandu pemberian yan yg seragam sesuai dg
UU & peraturan terkait.
3. Pemberian yan yg seragam memenuhi M-T a) s/d ad e) tsb diatas.
*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan

mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap pasien.
1. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di antara berbagai
unit kerja & yan
2. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di berbagai unit
kerja & yan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain ttg
kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien. 77
M&T:
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam :
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak
tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber
pembiayaan.
b. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang
diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-
hari tertentu atau waktu tertentu  3-24-7.
c. Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi
sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien.
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan
anestesia) sama di seluruh rumah sakit.
e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh rumah
sakit.
78
*Standar PP.2 M & T :
• Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi
tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien
• Pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat
mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien.
• Contoh asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen,
kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien
terintegrasi, manager kasus/case manager
• Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi
dan koordinasi asuhan.
79
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-
jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.
M & T :…..Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang
bertangg-jwb atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada
asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran
komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan
pasien di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat
keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi
koordinasi pemberian pelayanan…
…..Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks kebutuhannya yang
tidak jelas, mungkin diperlukan pertemuan formal tim pengobatan,
rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga diikut sertakan dalam
proses pengambilan keputusan, bila perlu.
80
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama pasien
Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk)

Jam Dokter Staf Klinis lainnya
10/5/13 S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb nn……..
7.30 O ddd eeee …..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq
ttd, nama Perawat
8.15 S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa mmmmmm ddddddddddd
ttd, nama Dokter
9.10
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa ddddddddddd rrrr ccc.
ttd, nama Ahli Gizi
*Standar PP.2.1 Asuhan kpd pasien direncanakan &tertulis di rekam
medis pasien.
Elemen Penilaian PP. 2.1
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh DPJP, perawat dan
pemberi asuhan lain dalam waktu 24 jam setlh pasien masuk R.Inap.
2. Rencana asuhan pasien hrs individual dan berdasarkan data
asesmen awal pasien.
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan
terukur pencapaian sasaran.
4. Kemajuan yg diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan;
berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi yan kes.
5. Rencana asuhan utk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya.
6. Rencana asuhan disediakan. (lih.juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
7. Asuhan yg diberikan kpd setiap pasien dicatat dalam rekam medis
pasien oleh pemberi yan.
82
*Standar PP.2.2 Mereka yg diizinkan memberikan perintah/order
menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yg
seragam.
Elemen Penilaian PP.2.2

1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan RS
2. Permintaan pem diagnostik imajing dan lab klinis harus disertai
indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise.
3. Hanya mereka yg diizinkan boleh menuliskan perintah.
4. Perintah berada di lokasi tertentu yg seragam di rekam medis
pasien.
83
*Standar PP.2.2 M & T :
• Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah
• Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat
waktu.
• Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang
seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya
perintah.
• Perintah tertulis membantu staf untuk mengerti kekhususan
perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus
melaksanakan.
84
*Standar PP.2.3 Prosedur yg dilaksanakan hrs dicatat dlm rekam
medis pasien.
1. Tindakan yg dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis
pasien.
2. Hasil tindakan yg dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.
*Standar PP.2.4 Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan
pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan.
1. Pasien & keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan
pengobatan.
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yg tidak diharapkan
85
 PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN
RISIKO TINGGI
*Standar PP.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien

risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi.

1. Pimpinan RS telah mengidentifikasikan pasien dan yan risiko
tinggi.
2. Pimpinan RS menggunakan proses kerjasama untuk
mengembangkan kebijakan dan prosedur yg dapat dilaksanakan.
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan & prosedur untuk
mengarahkan asuhan.
86
*Standar PP.3.1 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan kasus emergensi
*Standar PP.3.2 –” – mengarahkan pemberian yan resusitasi di seluruh
unit RS
*Standar PP.3.3 –” – mengarahkan penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan produk darah.
*Standar PP.3.4 –” – mengarahkan asuhan pasien yg menggunakan
peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.
*Standar PP.3.5 –” – mengarahkan asuhan pasien dgn penyakit menular
dan mereka yg daya tahannya diturunkan (immune-supressed)
*Standar PP.3.6 –” – mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah)
*Standar PP.3.7 –” – mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint)
& asuhan pasien yg diberi penghalang
*Standar PP.3.8 –” – mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, mereka yg
cacat, anak-anak dan mereka yg berisiko disiksa.
*Standar PP.3.9 –” – mengarahkan asuhan pada pasien yg mendapat
kemoterapi atau terapi lain yg berisiko tinggi.
87
1. Asuhan pasien GD diarahkan oleh kebijakan & prosedur.
2. Pasien menerima asuhan yg konsisten dengan kebijakan & prosedur.
1. Penggunaan tata laksana yan resusitasi yg seragam diseluruh RS
diarahkan oleh kebijakan & prosedur
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan & prosedur.
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan & prosedur.
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan &
prosedur
3. Pasien koma & yg dgn alat bantu hidup menerima asuhan sesuai
kebijakan & prosedur.
88
Maksud dan Tujuan PP.3.1 s/d PP.3.9.
Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara khusus untuk kelompok
pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi, agar tepat
dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa
kebijakan dan prosedur mengatur:
a. bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi
perbedaan pasien dewasa & anak2 atau keadaan khusus lain.
b. dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk
bekerja dan berkomunikasi secara efektif.
c. pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
d. persyaratan pemantauan pasien
e. kompetensi atau ketrampilan yang khusus dari staf yang terlibat
dalam proses asuhan.
f. ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Pedoman klinis dan clinical pathway seringkali berguna dalam
menyusun kebijakan dan prosedur dan dapat dimasukkan kedalamnya
89
1. Asuhan pasien dgn penyakit menular diarahkan oleh kebijakan &
prosedur
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan &
prosedur
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular
menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan & prosedur
2. Pasien dialisis menerima yan sesuai kebijakan & prosedur.
1. Penggunaan peralatan penghalang (restraint) diarahkan oleh
kebijakan & prosedur
2. Pasien dengan peralatan penghalang menerima asuhan sesuai
kebijakan & prosedur.
90
1. Asuhan pasien yg lemah, lanjut usia dengan ketergantungan
bantuan diarahkan oleh kebijakan & prosedur
2. Pasien yg lemah, lanjut usia yg tidak mandiri menerima asuhan
sesuai kebijakan & prosedur.
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan bantuan menerima
asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan
asuhannya diarahkan oleh kebijakan & prosedur
6. Populasi pasien yg teridentifikasi dengan risiko kekerasan
menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
1. Yan pasien yg mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain
2. Pasien yg mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
menerima yan sesuai kebijakan & prosedur. 91
 MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI
*Standar PP.4 Pilihan berbagai variasi makanan yg sesuai dengan status gizi
pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
1. Makanan atau nurtisi yg sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler
2. Seblm memberi makan pasien, semua pasien RI tlh mmesan makanan &
dicatat
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
4. Ada brmacam variasi pilihan makanan bg pasien konsisten dgn kondisi & yan
nya
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang
pembatasan diet pasien
*Standar PP.4.1 Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan
distribusinya, aman & memenuhi UU, peraturan & praktek terkini yg berlaku.
1. Makanan disiapkan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi & pembusukan
2. Makanan disimpan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus
5. Praktek penanganan memenuhi peraturan dan perundangan yg berlaku 92
*Standar PP.5
Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi
1. Pasien yg pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor terapi gizi.
3. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya
PENGELOLAAN RASA NYERI
*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efekif.
1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur untuk
identifikasi pasien yg kesakitan.
2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman pengelolaan nyeri.
3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses untuk
berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa sakit.
4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses mendidik staf
tentang rasa sakit.
93
 PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)
*Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan.
1. Semua staf hrs diupayakan mmahami kebutuhan pasien yg unik pada akhir kehidupan.
2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan kebutuhan pasien yg akan
meninggal, elemen a) s/d e) tsb.
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.
*Standar PP.7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan
kenyamanan dan kehormatannya.
1. Intervensi dilakukan utk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder
2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh yg dapat diupayakan
3. Intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan kebutuhan spritual pasien dan
keluarga dalam hal kematian dan kesedihan
4. Intervensi dalam masalah agama & budaya pasien dan keluarga
5. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan terhadap asuhan
(BAB 4. PP)
(22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN)

94
5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
(PAB)
 Organisasi dan manajemen

 Pelayanan sedasi
 Pelayanan anaestesi
 Pelayanan bedah
14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
No Standar Elemen No Standar Elemen

Penilaian Penilaian
1 PAB.1 4 8 PAB.5.3 3
2 PAB.2 6 9 PAB.6 4
3 PAB.3 7 10 PAB.7 3
4 PAB.4 4 11 PAB.7.1 3
5 PAB.5 2 12 PAB.7.2 2
6 PAB.5.1 2 13 PAB.7.3 2
7 PAB.5.2 3 14 PAB.7.4 6
14 Std 51 EP
96
BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
 GAMBARAN UMUM
 Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses
yang umum dan merupakan prosedur yg kompleks di RS. Tindakan2
ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif,
perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yg
berkesinambungan dan kriteria transfer untuk yan berkelanjutan,
rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan pasien
(discharge)
 Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sbg suatu rangkaian
kegiatan (continuum) dari sedasi minimal smp anestesi penuh.
 Krn respons pasien dpt bergerak pada sepanjang kontinuum, maka
penggunaan anestesi dan sedasi dikelola secara terintegrasi.
 Bab ini meliputi anestesi, dari sedasi moderat maupun dalam (deep
sedation), dimana refleks protektif pasien dibutuhkan untuk fungsi
pernafasan yang berisiko.
97
 Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal
(anxiolysis). Jadi penggunaan terminologi “anestesi” mencakup
sedasi yang moderat maupun yang dalam.
Catatan :
 Standar Anestesi & Bedah dpt dipakai dlm tata (setting) anestesi
apapun dan atau sedasi moderat maupun dalam serta prosedur
invasif lain yg membutuhkan persetujuan. (lih.juga HPK.6.4).
 Penataan tsb termasuk kamar bedah RS, unit bedah sehari (day
surgery), unit pelayanan sehari, unit gigi dan klinik rawat jalan
lainnya, yan emergensi, yan intensif dan yan lain dimanapun.
98
Pelayanan Anestesi Terintegrasi
Terintegrasi :
1. Kepala Pelayanan
Ka Yan 2. Cakupan
Cakupan Pelayanan : Anest 3. Kompetensi Staf
1. Anestesi Unit
Km Bedah
2. Sedasi Dalam
Km
3. Sedasi Moderat Bersalin Endo
skopi
IGD
CatLab
MRI
 ORGANISASI DAN MANAJEMEN
*Standar PAB.1. Tersedia yan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
pelayanan tsb memenuhi standar di RS, standar nasional, UU dan
peraturan serta standar profesional.
Elemen Penilaian PAB.1

1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi
standar di RS, nasional, UU dan peraturan yg berlaku
2. Yan anestesi yg adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi
moderat dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien
3. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia
untuk keadaan GD di luar jam kerja
4. Sumber dari luar RS diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur,
suatu rekor/catatan kinerja yg akseptabel, serta dapat
memenuhi UU serta peraturan yg berlaku. 100
*Standar PAB.2. Seorang individu yg kompeten (qualified)
bertangg-jwb untuk pengelolaan yan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam)
1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam
pada seluruh yan di RS
2. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yg kompeten (lih.juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yg meliputi pengembangan, implementasi dan
memelihara / menegakkan kebijakan serta prosedur
4. –” – utk memelihara / mempertahankan program
pengendalian mutu
5. –” – dalam merekomendasikan sumber luar untuk yan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
6. –” – utk memantau dan menelaah seluruh yan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam)
101
 PELAYANAN SEDASI
*Standar PAB.3 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan pasien untuk
sedasi moderat dan dalam
1. Kebijakan & prosedur yg tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) smp
dgn f) tsb diatas, mengarahkan yan pasien utk menjalani sedasi moderat
dan dalam.
2. Petugas yg kompeten yg diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dlm
pengembangan kebijakan dan prosedur. (Ka Yan Anestesi)
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan RS, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.
4. Petugas yg kompeten & yg bertanggung jawab utk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya utk elemen g) s/d k) tsb di
Maksud dan Tujuan
5. Petugas yg kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat
semua pemantauan
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari
sedasi.
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan RS 102
*Std PAB.3 M & T :
• Sedasi…. perlu dilengkapi dengan definisi, kebijakan serta prosedur yang jelas
• Kebijakan dan prosedur sedasi memuat :
a. penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi
dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya;
b. dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi secara efektif;
c. persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan;
d. frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan;
e. kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses
sedasi; dan
f. ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.
• Setiap petugas harus kompeten dalam :
g. teknik berbagai modus sedasi;
h. monitoring yang tepat;
i. respons terhadap komplikasi;
j. penggunaan zat-zat reversal; dan
k. sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar.
103
 PELAYANAN ANESTESI
*Standar PAB.4 Petugas yg kompeten menyelenggarakan
asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien
segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan
induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yg kompeten utk
melakukannya
4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
*Standar PAB.5 Yan anestesia pada setiap pasien direncanakan
dan didokumentasikan di rekam medis pasien
1. Yan anestesi setiap pasien direncanakan
2. Rencana tersebut didokumentasikan
104
*Standar PAB.5.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dgn
pasien dan keluarganya atau mereka yg membuat keputusan bagi
pasien.
Elemen Penilaian PAB.5.1
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang
risiko, manfaat dan alternatif anestesi.
2. Antestesiolog atau petugas lain yg kompeten mmberikan edukasi tsb
*Standar PAB.5.2 Anestesi yg digunakan & tehnik anestesi ditulis di

rekam medis pasien
1. Anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien
2. Teknik anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien
3. Dr SpAn & atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di
rekam medis anestesi pasien.
105
*Standar PAB.5.3 Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap
pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis
pasien

1. Kebijakan & prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe
monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam utk
pasien yg serupa yg menerima tindakan anestesi yg sama waktu
pemberian anestesi
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus slama pemberian
anestesi, sesuai kebijakan & prosedur
3. Hasil monitoring dituliskan ke dlm rekam medis anestesi pasien
106
*Standar PAB.6 Setiap status post anestesi pasien dimonitor &
didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan
oleh petugas yg kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku.

1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan
pasca anestesi.
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dlm rekam medis
plasien, baik dicatat atau secara elektronik.
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring
pemulihan dihentikan) sesuai dgn alternatif yg diuraikan dlm a) s/d
c) M-T.
4. Waktu dimulai & diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis
pasien
107
 PELAYANAN BEDAH
*Standar PAB.7 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan

didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.
Elemen Penilaian PAB.7.

1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yg bertanggung-jawab
mendokumentasikan informasi asesmen yg digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yg
direncanakan
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi
asesmen
3. Sebelum tindakan, diagnosis para operatif dan rencana tindakan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggung jawab
108
*Standar PAB.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dgn pasien dan
keluarganya atau orang yg berwenang membuat keputusan bagi pasien.
1. Pasien, keluarga & pmbuat keputusan diedukasi ttg risiko, manfaat,
komplikasi yg potensial serta alternatif yg berhubungan dgn prosedur
bedah yg direncanakan.
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun
alternatif terhadap : darah dan produk darah yg digunakan
3. Dr bedah / petugas lain yg kompeten memberikan edukasi
*Standar PAB.7.2 Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam
rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan.
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi trmasuk
sekurang2nya ad a) s/d f) tsb dari M-T.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam
medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan
pasca anestesi
109
M&T : Laporan tertulis tindakan bedah atau catatan singkat operasi tsb minimum
memuat : a) diagnosa pasca operasi; b) nama dokter bedah dan asisten; c)nama
prosedur; d) spesimen bedah untuk pemeriksaan; e) catatan spesifik komplikasi
atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah;
dan f) tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab.
*Standar PAB.7.3 Status fisiologis setiap pasien dimonitor

terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dlm status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dgn
anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional maupun
sedasi.

1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
selama pembedahan
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien
110
*Standar PAB.7.4 Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan
dan didokumentasikan
1. Setiap asuhan pasca bedah yg segera pada pasien direncanakan dan
termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yan lainnya sesuai
kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien oleh DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yg bersangkutan dengan
ikut menandatangani (co-signature) pada rencana yg
didokumentasikan oleh seorang yg mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada
rekam medis pasien
4. Bila ada kebutuhan, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pemberi
asuhan lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien
5. Rencana yan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24
jam tindakan bedah.
6. Rencana yan dilaksanakan.
(BAB 5. PAB)
14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN 111
Terima kasih
atas perhatiannya
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

KARS

Drnico Telusurapk AP PP Pab Juni 13

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Drnico Telusurapk AP PP Pab Juni 13

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Akreditasi Rumah Sakit v.

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

Radio Dokter Pasien

Pada Model tradisional pelayanan kesehatan,

23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN

No Standar Elemen No Standar Elemen

pemeriksaan, pemeriksaan lain /

Diagnosis / Problem / Kondisi, 

 Asuhan di RS merupakan bgn dari

Bab APK : 23 Standar & 105 Elemen Penilaian.

Tingkat Bab 4D + 4L 5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)

Elemen penilaian APK 1.3.

*Standar APK.2. RS mendisain dan melaksanakan proses untuk

Elemen penilaian APK.2.

Elemen penilaian APK.2.1

Elemen penilaian APK.3.1.

Elemen penilaian APK.3.3.

*Standar APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas kondisi

Elemen penilaian APK.4.

(23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN) (BAB 1. APK)

44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN

*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen

*Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg

*Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum

Elemen Penilaian 1.11

Elemen Penilaian AP.4.1

Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk)

*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi

Elemen Penilaian AP.5

*Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dalam waktu

Elemen Penilaian AP.5.3.1.

Elemen Penilaian AP.5.4

Elemen Penilaian AP.5.5

*Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).

Elemen Penilaian AP.6.5

Elemen Penilaian AP.6.10.

(44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN)

22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN

 Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah pelayanan pasien.

*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan

Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk)

Elemen Penilaian PP.2.2

*Standar PP.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien

Elemen Penilaian PP.3

(22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN)

 Organisasi dan manajemen

14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN

No Standar Elemen No Standar Elemen

Elemen Penilaian PAB.1

*Standar PAB.5.2 Anestesi yg digunakan & tehnik anestesi ditulis di

Elemen Penilaian PAB.5.3

Elemen Penilaian PAB.6

*Standar PAB.7 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan

Elemen Penilaian PAB.7.

*Standar PAB.7.3 Status fisiologis setiap pasien dimonitor

Elemen Penilaian PAB.7.3

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Anda mungkin juga menyukai