Laporan Jaga

5 Maret 2018
 Identitas Pasien
• Nama : An. B
• Usia : 10 tahun
• Alamat : Tigaraksa, Tangerang
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pelajar
• No. Rekam Medik : 00-80-09-xx
• Rumah sakit : RSU Siloam
• Tanggal masuk : 5 Maret 2018
 Anamnesis
Alloanamnesis kepada ibu pasien

• KU : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak 6 jam
SMRS
• RPS : Pasien sedang mengendarai sepeda lalu pada pukul 14.00 pasien
terjatuh dari sepeda dengan posisi perut bagian atas pasien terbentur
stang sepeda. Kepala pasien tidak terbentur. Pasien mengeluhkan nyeri
hebat pada ulu hati dengan skala 7/10. Pasien dibawa ke klinik pada
pukul 16.30, diberikan obat pereda nyeri namun tidak membaik, lalu
pasien dibawa ke IGD RSUS. Nyeri yang dirasakan terus menerus sejak
kejadian hingga selama di IGD. Pasien lalu merasakan nyeri pada seluruh
bagian perut yang semakin lama semakin parah. Nyeri membaik bila
pasien dalam posisi berbaring, dan memburuk bila pasien dalam posisi
duduk tegak dan menarik napas dalam. Pasien juga mengalami muntah
sebanyak 2x sekitar pukul 15.00 berisi cairan dan makanan, tidak
menyembur, tanpa darah, dengan volume sekitar ¼ - ½ gelas aqua.
Pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala atau bagian lainnya.
 Anamnesis

• RPD : Pasien pernah jatuh dari pohon 2

tahun SMRS
• RPK : -
• Riwayat Operasi : -
 Primary Survey
• Airway : clear
– Gargling (-), muntah (-)
– Pasien dapat berbicara dengan normal

• Breathing : clear
– RR : 30x/menit, teratur
– Inspeksi : perkembangan dada simetris, terdapat jejas pada
bagian ulu hati
– Palpasi : perkembangan dada simetris, krepitasi (-)
– Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
– Auskultasi : vesikuler normal simetris

Dipasang O2 nasal cannule 2lpm

Chest xray
 Primary Survey
• Circulation & Hemorrhage Control
– O2 saturation : 98%
– HR : 120x/menit
– BP : 110/70 mmHg
– CRT : <2s
– Akral : hangat

Tidak terdapat perdarahan aktif

IV line :
- RL melalui 2 IV line no.20, total 1200ml
- Sampel darah : lab rutin, AGD, crossmatch
- Urine catheter no.10

USG FAST -> cairan pada hepatorenal space

Dilakukan laparotomi eksplorasi dan suture hepar
 Primary Survey
• Disability
– Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4M6V5)
– Pupil isokor 2 mm, RCL +/+, RCTL +/+
– Pemeriksaan neurologis
• Motorik : normal
• Sensorik : normal

• Exposure
– Pada bagian tubuh lain tidak ada perdarahan aktif dan
jejas
 Secondary survey
• A :-
• M :-
• P :-
• L : terakhir makan pukul 08.00, terakhir
minum pukul 20.30
• E : Terjatuh dari sepeda dengan posisi perut
bagian atas terbentur stang sepeda
 Head to toe exam
• Kepala dan wajah : Bentuk normosefali. Perdarahan(-),
memar(-), luka(-)
• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), pupil
isokor 2 mm, RCL +/+, RCTL +/+
• Telinga : dalam batas normal, otorrhea (-)
• Hidung : perdarahan (-), deviasi septum(-)
• Leher : dalam batas normal, jejas (-), Pembesaran kgb (-)
 Head to toe exam
• Thoraks :
– Inspeksi : perkembangan dada simetris
– Palpasi : perkembangan dada simetris, krepitasi (-)
– Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
– Auskultasi : vesikuler normal simetris, rhonki (-/-),
wheezing (-/-), bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
 Head to toe exam

• Abdomen :

I : bentuk datar, jejas pada ulu hati

A : BU (+) normal, supel

P : timpani di seluruh regio

P : NT (+) seluruh lapang perut

 Secondary Survey
• Ekstremitas atas:
– L : Tidak ditemukan jejas/luka, edema -/-
– F : Akral hangat, CRT <2 detik
– M : Kedua tangan dapat digerakan dengan normal
• Ekstremitas bawah:
– L : Tidak ditemukan jejas/luka, edema -/-
– F : Akral hangat, CRT <2 detik
– M : Kedua kaki dapat digerakan dengan normal
 Pemeriksaan Penunjang
Result Reference Range
5/3/18
Full Blood Count
• Lab Hemoglobin 11.80 -> 10.60 11.80-15.00
Hematocrit 31.60 -> 29.40 40.00-52.00
Erythrocyte 4.11 -> 3.78 4.40-5.90
White blood cell 35.30 -> 23.54 4.50-13.50
Differential Count
Basophil 0 0-1
Eosinophil 0 1-3
Band Neutrophil 3 2-6
Segment Neutrophil 90 50-70
Lymphocyte 4 25-40
Monocyte 3 2-8
Platelet count 471.00 -> 384.00 150.00-440.00
ESR 29 0-20
 Result Reference Range
5/3/18
MCV, MCH, MCHC
MCV 77.80 -> 82.40 80.00-100.00
MCH 28.00 -> 29.90 26.00-34.00
MCHC 36.10 -> 36.30 32.00-36.00
SGOT 192 0-40
SGPT 157 0-41
Ureum 207.0 <50
Creatinine 5.45 0.5-1.1
eGFR 8.5 >=60
Blood Random Glucose 204 <200
Na 138 137-145
K 4.3 3.6-5.0
Cl 102 98-107
PT 10.90 9.4-11.3
APTT 32.60 27.70-40.20
 Result Reference Range

5/3/18 6/3/18
Blood Gas Analysis
pH 7.440 7.27 7.350-7.450
pO2 97.0 99.0 83-108
pCO2 30.2 33.4 35048
HCO3- 20.4 14.9 21-28
Total CO2 21.3 15.9 24-30
Base Excess -2.9 -10.9 (-)2.4-(+)2.3

O2 saturation 98.1 97 95-98

Electrolyte Blood Gas
Sodium 141.0 134.0
Potasium 4.10 3.00
Calcium 0.99 0.27
Hematocrit 31 26

Blood glucose POCT 187.0 <200

Amilase Pancreatic 30 13-53

Lipase 37 13-60
Lactic Acid 3.1 0.7-2.5
 Thorax AP, PA
(5/3/18)
• Jantung kesan tidak
membesar
• Aorta dan mediastinum
superior tidak melebar
• Trakea di tengah. Kedua hilus
tidak menebal.
• Corakan bronkovaskular
kedua paru normal.
• Tidak tampak infiltrat maupun
nodul di kedua lapangan paru.
• Kedua sinus kostrofrenikus
lancip, diafragma licin.
• Tulang-tulang dinding dada
intak

Kesan :
Cor dan pulmo dalam batas
normal
 USG FAST
(5/3/18)

Cairan pada hepatorenal space

Plain foto abdominal
(BNO) / Abdomen AP
(BNO) (6/3/18)
• Preperitoneal fat line
kanan kiri baik
• Distribusi udara usus
hingga ke pelvis minor
• Tak tampak dilatasi dan
penebalan dinding usus
• Tak tampak gambaran
step ladder pattern
• Tak tampak gambaran
udara bebas ekstra lumen
• Tulang-tulang baik

Kesan :
Tidak tampak gambaran
udara bebas intraperitoneal
Thorax AP,
PA (6/3/18)
• Jantung kesan tidak
membesar
• Aorta dan mediastinum
superior tidak melebar
• Trakea di tengah. Kedua
hilus tidak menebal.
• Corakan bronkovaskular
kedua paru normal.
• Tidak tampak infiltrat
maupun nodul di kedua
lapangan paru.
• Kedua sinus
kostrofrenikus lancip,
diafragma licin.
• Tulang-tulang dinding
dada intak
• Terpasang ETT dengan
ujung distal setinggi
corpus vertebra Th2, 2,5
corpus di atas carina
 Diagnosis Pre Operasi
• Suspek ruptur hepar et causa trauma tumpul
abdomen dengan hemodinamika tidak stabil
 Tatalaksana :
5/3/18
- Ronsen thorax
- IV line no. 20
- Loading RL total 1200 ml
- Cek lab darah & AGD
- USG FAST
- O2 nasal cannule 2lpm
- Pengambilan sampel darah untuk persiapan transfusi
- NGT no.10, dialirkan, terdapat residu
- Folley catheter no.10, urin berwarna kuning
- Ceftriaxone 1200 mg (50mg/kgBB)
 Tatalaksana
6/3/18
- Paracetamol 25 ml IV bolus pelan
- Ranitidin 25mg (1mg/kgBB)
- Foto abdomen polos
- RL 500 ml IV / 8jam
- Normal Saline 0.9% 100ml
- General anesthesia, endotracheal tube no 6,5
- Laparotomi eksplorasi + suture hepar
- Drainase subhepatik NGT no.16
- Transfusi PRC 230 cc
- ICU
 Laporan Operasi
• Pasien dalam anastesi umum
• Dilakukan asepsis antisepsis
• Dilakukan insisi -> ditemukan perdarahan +-
1000cc dan bekuan darah di bawah hepar
• Ditemukan perdarahan aktif di segmen 4 ->
dijahit -> perdarahan berhenti
• Dipasang drain (NGT no.16 pada subhepatik)
• Tutup lapis demi lapis
• Operasi selesai
 Diagnosis Post Operasi
• Post laparotomi eksplorasi + suture hepar atas
indikasi perdarahan intraabdomen et causa
ruptur hepar grade 3-4 et causa trauma
tumpul abdomen
Terimakasih