31 Desember 2017

IDENTITAS

Nama : Tn. I
Usia : 39 th
No. rekam medis : 928244
Ruang :
ANAMNESIS

• Keluhan utama : Nyeri pada kaki kanan

• Keluhan tambahan : -
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri pada kaki kanan
setelah KLL 2 jam SMRS. Pasien sedang mengendarai truk kemudian rem
blong dan pasien banting stir ke kanan, truk menabrak dinding dan kaki
kanan pasien terjepit truk yang ringsek. Pingsan (-), mual (-), muntah (-),
demam (-). Keluhan BAK dan BAB (-)
• Riwayat Penyakit Dahulu
HT (-) DM (-) trauma (-) alergi (-)
PEMERIKSAAN FISIK

• PRIMARY SURVEY
Airway : clear
Breathing : spontan, pergerakan dada simetris, RR 22x/menit
Circulation : akral hangat, nadi 91x/menit, TD 130/90 mmHg, CRT < 2”
Disability : GCS 15 EMV, pupil bentuk bulat, isokor, diameter 3 mm, RCL
+/+ , RCTL +/+
Exposure : jejas di bagian tubuh lain (+) regio pedis dextra
• SECONDARY SURVEY
A:-
M: -
P: -
L : 5 jam SMRS
E: kecelakaan lalu lintas
Status Generalis

• KU : tampak sakit sedang

• Kesadaran : composmentis
• TTV :
• TD 130/90mmHg
• N 91x/menit
• S 36,7℃
• RR 22x/menit
• Kepala : normocephal
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
• I : Pergerakan dada simetris keadaan statis dan dinamis
• P : Fremitus vokal dan taktil simetris
• P : Sonor pada kedua lapang paru
• A : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
• I : datar, jejas (-), sikatrik (-)
• P : massa (-), nyeri tekan (-)
• P : timpani seluruh kuadran abdomen
• A : BU (+) normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema (-)
Status Lokalis Regio Cruris Dextra
Look : swelling (+), shortening (+),
hiperemis (-)
Feel : edema (+), nyeri tekan (+), NVD (+)
Move : ROM terbatas karena nyeri
Status Lokalis Regio Pedis Dextra
I: tampak luka, tepi rata, dasar subkutis,
perdarahan aktif (+)
P: nyeri tekan (+), ukuran 10 x 2 x 1 cm, pulsasi a.
dorsalis pedis dextra (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hb g/dl
• Leukosit u/l
• Hematokrit %
• Trombosit / ul
• Pemeriksaan Radiologi

Tampak fraktur kominutif os. Tibia et fibula dextra

1/3 tengah
DIAGNOSIS

• Closed fracture os. Tibia et fibula dextra 1/3 tengah kominutif

• Vulnus laceratum regio pedis dextra
TATALAKSANA

• Pasang spalk tungkai kanan

• IVFD RL 14 tpm
• Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
• Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

• Konsul Dr. Sigit, Sp.OT