2 Jan 2018
2 Jan 2018
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
• Nama : Sdr. A
• Umur : 22 tahun
• Jenis kelamin : laki-laki
• Alamat : Purwokerto
• Agama : Islam
• Status : Belum menikah
• Pekerjaan : Mahasiswa
• Tanggal masuk RSMS : 2 Januari 2018
• Tanggal periksa : 2 Januari 2018
Cont’
• ANAMNESA
Keluhan Utama
Sesak nafas
• Keluhan Tambahan
demam, mual, batuk berdahak, pandangan kabur, kejang, pusing
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan sesak nafas. Pasien
mengeluh sesak nafas sejak pagi hari dan sesak nafas dirasakan
memberat saat aktivitas. Sesak nafas tidak berkurang setelah
bantal ditinggikan. Sesak tidak disertai bunyi mengi. Pasien juga
mengeluh demam. Demam dirasakan sejak 1 hari SMRS.
Demam tinggi dirasakan terutama menjelang sore hari. Demam
sempat turun namun esok harinya kembali tinggi. Pasien juga
mengeluh mual namun tidak muntah.
Pasien menyangkal keluhan lidah kotor dan perdarahan
gusi atau BAB berdarah. Pasien mengatakan sejak pagi
tadi pandangan mendadak samar-samar. Pasien juga
mengeluh batuk berdahak sejak 3 hari SMRS. Dahak
berwarna bening dan menyangkal adanya darah. Pasien
menyangkal adanya keringat malam dan penurunan
berat badan. Saat di IGD, pasien mendadak kejang
sebanyak 2 kali dengan durasi masing-masing 5 menit.
Pasien mengeluh pusing sejak 3 hari SMRS, pusing
dirasakan seperti berdenyut terutama saat duduk.
Pasien mengatakan BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Cont’
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit yang sama : disangkal
• Riwayat darah tinggi : disangkal
• Riwayat penyakit gula : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat sakit ginjal : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat sakit kuning/liver : disangkal
• Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal
• Riwayat penyakit maag : disangkal
Respirasi 32 kali/menit
Suhu 39oC
Status generalis
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya (+/+)
• Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (-), bibir sianosis (-),lidah sianosis(-),
Thorak
Jantung
Perkusi :
Auskultasi :M1>M2 , P1>P2,, T1>T2, A1>A2, reguler. bising murmur (-), gallop (-)
Cont’
Paru
• Inspeksi : dinding dada tampak simetris. Kelainan bentuk dada (-), retraksi intercostalis (-).
• Palpasi : Apex vokal fremitus sinistra = dextra
Basal vokal fremitus sinistra = dextra
• Perkusi : Perkusi orientasi selurus lapang paru sonor
Batas paru-hepar SIC V LMCD
• Auskultasi : Apex suaradasar vesikuler +/+, RBH-/-, RBK-/- Basal suara dasar vesikuler +/+
dan Wheezing-/-
Abdomen
• Inspeksi : cembung
• Auskultasi : bising usus (+) terdengar setiap 2-5 detik (normal)
• Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (+), nyeri ketok costo vertebrae (-/-)
• Palpasi : teraba keras, undulasi (+)
• Hepar : tidak teraba
• Lien : tidak teraba
Pemeriksaan Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
• Ekstremitas
Edema (pitting) - - - -
Sianosis - - - -
Kuku kuning (ikterik) - - - -
Akraldingin - - - -
Reflek fisiologis
Bicep/tricep + + + +
Patela + + + +
Reflek patologi
Reflek babinsky - - - -
Sensoris D=S D=S D=S D=S
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium 02/01.2018
Darah lengkap
• Batang : 0,7 % L
Hb : 10,1 gr/dl L • Segmen : 72,9 % H
Leukosit : 11870 /ul H • Limfosit : 22,2 % L
Hematokrit : 31 L • Monosit : 3,9 % H
Eritrosit : 3,4 juta/ul L • GDS : 142 mg/dL
Trombosit : 298.000/ul
• SGOT : 37 U/L
MCV : 92 fL
• SGPT: 24 U/L
MCH : 29,9 pg
• Ureum : 152 H
MCHC : 32,5 gr/dl
• Kreatinin : 3,02
RDW : 14,6 %H
• Natrium : 143
MPV : 9,2 fL L
• Kalium : 5,4H
Eosinofil : 0.0 % L
• Klorida : 113H
Basofil : 0.3 %
• As. Urat : 9,1 H
EKG
DIAGNOSA KERJA
HT emergency
Obs konvulsi
Nefrotik syndrome
Asites
PENATALAKSANAAN
Farmakologi
• O2 10 lpm
• IVFD RL 20 tpm
• Inf PCT 3x1 gr
• Inj diazepam 5mg jika kejang
• Inj furosemid 1x1 amp
• Inj perdipine 9cc/jam
• Inj phenitoin 3x100mg
• PO MP tab 2x4mg