Mr.

Ana/ 46yo / 1632985

Consultant in charge Dr. dr. Hardi Siswo S., SpBP-RE(K)
Consulted from Internal Medicine Dept.

Diagnosis:
• Lung adenocarcinoma stadium IV susp. bone metastasis
• Myeloradiculopathy level T5 due to malignancy
• Pressure sore grade 3 at sacrum region

Procedure:
-
General Status:
Compos mentis
BP 120/80 HR 88 RR 21 T 36.7
3/2/18
5/2/18
8/2/18
Darah Lengkap, Fungsi Ginjal, Fungsi
Hepar, Elektrolit
No. Parameter Normal 2/2/18
1 Hemoglobin 12-16 13.1
2 Hematokrit 35-47 35.1
3 Leukosit 4400-11300 10800
4 Trombosit 150000-450000 433000
5 Ureum/Creatinine 15-50/ 0.5-1.2
6 GDS 70-140 123
7 SGOT/SGPT 15-37/14-59 19/20
8 PT/APTT 11-15/21-41
9 INR 0.8-1.2
10 Natrium 135-153 137
11 Kalium 3.6-5.5 3.9

12 Albumin 2.3
Thorax CT-scan
RSHS, 24/1/18
• Lesi hipodens permukaan iregular di dinding
posterior hemitoraks atas kanan
• Pembesaran KGB paratrakea superior kanan dan
aksila kanan
• Atherosklerosis arkus aorta
• Tidak tampak kardiomegali
FNAB Supraclavicula Dextra
RSHS, 28/1/18
• Ditemukan sel tumor ganas kemungkinan
metastasis carcinoma tiroid/supraclavicula dextra
MRI
RSHS, 31/01/18
• “Bone marrow replacement” corpus vertebra thorakal 2-4
disertai massa jaringan lunak di prevertebra Th. 2-4 ke
anterior meluas ke cavum thoracis bagian posterior yan
mendestruksi costae, dan ke posterior meluas ke extradural
menyebabkan penekanan canalis spinalis dan stenosis
medulla spinalis setinggi daerah tersebut
• Massa solid di lapang atas sampai tengah paru kanan (massa
paru)
• Sugestif pembesaran KGB multiple di daerah supra dan infra
clavicula kanan  proses-proses tersebut di atas sugestif ec
mestastasis (tumor primer paru?)
• “protruded disc” intervertebral cervical 5-6 Dan 6-7 dengan
herniasi nucleus pulposus ke arah posterior diffuse yang
menyebabkan penekanan pada canalis spinalis bagian
anterior dan radiks spinalis bilateral
Management
- IVFD NaCl 0.9% 1500cc/day
- Ondansentron 2x8mg IV
- Dexamethasone 4x5mg IV
- Paracetamol 3x500mg PO
- Gabapentin 2x1 tab PO
- Amitriptilin 1x2.5mg PO
- Codein 3x20mg PO
- Plan to chemotherapy
- Wound care using hydrogel + necrotomy debridement bedside
- Patient was discharged

9
Diskusi
 DEFINISI
Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan di
bawah kulit, bahkan menembus otot sampai
mengenai tulang akibat adanya penekanan pada
suatu area secara terus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.
ANATOMI
1. Stratum
korneum
2. Stratum
granulare
3. Stratum
papilare
4. Stratum
basal
 ETIOLOGI DAN
PATOFISIOLOGI

1. Tekanan
2. Peregangan dan lipatan kulit
3. Friksi/gesekan
4. Kelembaban
1. Tekanan

Tekanan darah normal pada kapiler: 16 – 33 mmHg

Tekanan pada sakrum: 60-70 mmHg dan tekanan pada tumit:
30-45 mmHg  iskemik jaringan  nekrosis  ulserasi
2. Peregangan dan lipatan kulit

Faktor teregangnya kulit:

• Gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan
posisi setengah duduk
• Peregangan pada jaringan subkutan  penutupan arteriol
dan arteri kecil  robek
• Lipatan kulit (penderita kurus)  menarik atau menutup
pembuluh darah
3. Friksi/gesekan

• Gesekan kulit dengan alas/tempat tidur  menghilangkan

stratum korneum  ekspose jaringan dibawahnya
4. Kelembaban

• Kelembaban kulit meningkat, akibat:

1) Drainase luka
2) Keringat
3) Muntah
4) Inkontinensia

• Kelembaban kulit ↑  resistensi kulit terhadap faktor fisik ↓

(tekanan, gaya gesek)  erosi kulit  resiko terjadi
dekubitus ↑
 PATOFISIOLOGI
• Tekanan darah kapiler 16mmHg - 33mmHg  tekanan pada kulit
lebih dari itu  menimbulkan daerah iskemik  nekrosis jaringan
kulit
• Efek tekanan pada jaringan di atas tulang yang menonjol 
iskemia dan toksin seluler
• Trauma akibat tekanan umumnya dimulai pada jaringan yang lebih
dalam dan menyebar ke permukaan kulit
Lokasi tersering
Lokasi tersering
 FAKTOR RESIKO
• Usia lanjut mempunyai potensi besar karena
perubahan kulit:
• Jaringan lemak subkutan ↓
• Jaringan kolagen dan elastik ↓
• Efisiensi kolateral kapiler >> kulit menjadi lebih tipis dan
rapuh
 FAKTOR RESIKO
• Imobilisasi • Kulit kering
• Inkontinensia • Obesitas
• Fraktur • Insufisiensi vaskular
• Defisiensi nutrisi (terutama • Demensia berat
vitamin C dan albumin)
• Peningkatan suhu tubuh
• Berkurangnya tekanan
darah
• Usia lanjut
• Diabetes melitus
 Tanda dan Gejala
1. Perubahan warna kulit
2. Nyeri pada area yang mendapat tekanan
3. Tanda infeksi
4. Kulit dengan luka terbuka
5. Kulit yang tidak memucat saat ditekan
6. Kulit menjadi lebih lunak dibandingkan dengan kulit
disekitarnya
 KLASIFIKASI
 Berdasarkan waktu yang dibutuhkan untuk
penyembuhannya dan perbedaan suhu dari ulkus dengan
kulit
1. Tipe normal
2. Tipe Arteriosklerotik
3. Tipe Terminal

 Berdasarkan karakteristik penampilan klinis dari dekubitus

1. (Suspected) deep tissue injury
2. Unstageable
Berdasarkan waktu yang dibutuhkan untuk
penyembuhannya dan perbedaan suhu dari
ulkus dengan kulit
1. Tipe normal
• Temperature ≤ 2,5°C dibandingkan kulit sekitarnya
• Aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah baik.
• Tekanan  iskemia jaringan  nekrosis  ulkus
• Perawatan  sembuh dalam ± 6 minggu
2. Tipe arteriosklerotik

• Temperature < 1°C antara daerah ulkus dengan kulit

sekitarnya
• Disamping faktor tekanan, pembuluh darah arteriosklerotik
 gangguan aliran darah  dekubitus
• Perawatan  ulkus diharapkan sembuh dalam 16 minggu
3. Tipe terminal

• Penderita yang akan meninggal

• Tidak dapat sembuh
Berdasarkan karakteristik penampilan
klinis dari dekubitus
1. (Suspected) deep tissue injury

• Perubahan warna pada area

terlokalisir yang berwarna ungu atau
merah marun dari kulit yang masih
intak atau gelembung yang berisi
darah dikarenakan oleh kerusakan
jaringan lunak karena tekanan atau
robekan.
Derajat I
• Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis.
• Tampak sebagai daerah kemerahan/eritema
indurasi atau lecet.
Derajat II
• Reaksi peradangan sampai mencapai seluruh
dermis hingga lapisan lemak subkutan.
• Tampak sebagai ulkus yang dangkal, tepi yang jelas
dan perubahan warna pigmen kulit.
Derajat III
• Ulkus lebih dalam, meliputi jaringan lemak
subkutan dan menggaung, berbatasan dengan
fascia dari otot.
• Sudah mulai didapatkan infeksi dengan jaringan
nekrotik yang berbau.
• Sembuh dalam waktu
beberapa hari- minggu
Derajat IV
• Perluasan ulkus menembus otot  tampak tulang
di dasar ulkus  infeksi pada tulang atau sendi.
2. Unstageable

• Jika jaringan pada dasar ulkus tertutup oleh jaringan kulit

mati yang berwarna kuning, hitam, hijau, coklat atau
kedalaman dari luka tidak dapat diperkirakan.
 PENCEGAHAN

Pencegahan efek akibat tekanan, gesekan dan regangan

• Mengubah posisi sesering mungkin

• Pasien resiko tinggi  ubah posisi setiap 2-3 jam
• Pasien resiko lebih rendah  ubah posisinya 2 atau 3 kali
perhari
• Posisikan punggung pasien 30° dari permukaan tempat tidur
bergantian kiri, kanan dan terlentang
• Penggunaan bantal atau penyangga diantara tungkai, di
bawah punggung dan penyangga lengan
• Mengangkat tumit dari alas tempat tidur dan menopang
pasien pada posisi miring 30° lateral
• Pasien tidak boleh di geser atau di tarik, pasien harus
diangkat
• Penggunaan kasur air atau kasur udara
 TERAPI

Perawatan kulit dan terapi awal

• Amati kulit setiap hari

• Bersihkan kulit, hindari penggunaan air panas, minimalkan
regangan dan gesekan pada kulit
• Cegah kekeringan kulit, gunakan pelembab
• Cegah paparan kulit terhadap kelembaban karena
inkontinensia, keringat atau drainase luka
• Kurangi cedera kulit (gesekan dan regangan) dengan cara
mengubah posisi, berpindah, dan bebalik.
• Asupan gizi yang adekuat dan koreksi defisiensi nutrisi
• Upayakan rehabilitasi yang sesuai dengan target terapi
• Catat seluruh intervensi
• Perhatikan status nutrisi pada semua stadium ulkus
dekubitus.
• Asupan protein merupaka prediktor terbaik untuk
membaiknya luka dekubitus.
• Pemberian asam askorbat 500mg 2x sehari dapat
mengurangi luas permukaan luka sebesar 84%
• Antibiotik sistemik bila ada selulitis, sepsis atau
osteomielitis
• Klindamisin dan gentamisin dapat berpenetrasi ke
jaringan sekitar ulkus.
• Antibiotik spektrum luas pada pasien sepsis karena
ulkus dekubitus
• Debridement semua jaringan nekrotik harus
dilakukan untuk membuang sumber bakteremia
pada pasien
• Tempat tidur khusus : kasur dekubitus yang berisi
udara serta reposisi 4kali sehari
• Perawatan luka, tujuanny untuk mengurangi jumlah
bakteri agar proses penyembuhan tidak terhambat
• Debridement dengan pembedahan atau dengan
kompres kasa NaCl 2-3x sehari
• Bila luka sudah bersih, harus dipelihara suasana
luka yang lembab.
• Pada luka superfisial, kompres yang tertutup rapat
dapat membantu penyembuhan
Tindakan medik
• Dekubitus derajat 1 • Dekubitus derajat 2
• Kulit kemerahan
dibersihkan dengan air
hangat dan sabun
• Beri lotion
• Di-massage 2-3x/hari
• Salep topikal
• Daerah bersangkutan
digesek dengan es dan
dihembus udara hangat
bergantian 
merangsang sirkulasi
• Pergantian balut dan
salep jangan terlalu
sering
Tindakan medik
• Dekubitus derajat 3 • Dekubitus derajat 4
• Jaga luka selalu bersih • Semua langkah diatas
dan eksudat dapat tetap dilakukan
mengalir ke luar • Bersihkan jaringan
• Balutan jangan terlalu nekrotik
tebal
• Balutan transparan
sehingga udara dapat
masuk dan penguapan
baik
• Jaga luka tetap basah
KOMPLIKASI PROGNOSIS
• Transformasi keganasan • Dubia ad bonam
• Disrefleksia otonomic • Berkurangnya ukuran
• Osteomyelitis ulkus dalam waktu 2
minggu  sembuh
• Pyarthrosis sempurna.
• Sepsis
• Urethral fistula
Daftar pustaka
• Martono HH, Kris Pranarka. Buku Ajar Boedhi-
Darmojo Geriatri(Ilmu Kesehatan Usia Lanjut).
Edisi ke4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Jakarta;2011.
• Rani A.A,Sidartawan Soegondo,Anna Uyainah
Z.Nazir,Ika Prasetya Wijaya,Nafrialdi,Arif Mansjoer.
Panduan Pelayanan Medik.Jakarta: Interna
Publishing;2009
Daftar pustaka
• Revis DR. Pressure Ulcers and Wound Care. Mar
12, 2014. available from URL:
http://emedicine.medscape.com/article/190115-
overview; accesed on May 11, 2014.
• Macon BL, Solan M. What You Should Know About
Decubitus Ulcers. July 25, 2012. available from
http://www.healthline.com/health/pressure-ulcer;
accessed on May 11, 2014
• Berman Kevin.Pressure ulcer. November 20,2012.
available from URL:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/
007071.htm