RS BHAYANGKARA SEMARANG

“Pasien dengan Keluhan Diare Kronik”

Disusun oleh :

Pembimbing :
dr.
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Tn.R
b. Umur : 62 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Ijen Jomblang
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Status Pernikahan : Kawin
g. No. Rekam Medis : 17.03.142168
h. Status : UMUM

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

 Anamnesis (Autoanamnesis)
UGD
Tanggal : 19 Juni 2017
Pukul : 11:30 WIB

• Keluhan Utama : Diare sejak 3

bulan yang lalu
• Keluhan Tambahan : sakit perut, lemas,
demam naik turun sejak 2 hari yang lalu,
BB turun kurang lebih 5kg dalam 5 bulan.
Kronologis
• Pasien datang ke poli penyakit dalam mengeluh diare
sudah sejak 3 bulan yang lalu, diare hari pasien dating
sudah 6x (air & ampas).
• Pasien juga merasa nyeri perut, lemas, serta demam naik
turun sejak 2 hari yang lalu.
• BB pasien juga turun kurang lebih 5kg dalam 5 bulan
terakhir.
• Riw. Penyakit Dahulu :
• Riw. DM (-)
• Riw. HT (-)
• Riw. Alergi (-)
• Riw. Sakit serupa (-)
• Riw. Penyakit Keluarga :
• Riw. DM (-)
• Riw. HT (-)
• Riw. Penyakit serupa (-)
• Riw. Alergi (-)
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 19 juni 2017

Pemeriksaan Umum
• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda-tanda Vital
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 84x/ menit, reguler, isi cukup
• Pernafasan : 18x/ menit
• Suhu Axilla : 36.5 °C
• Skala nyeri :4
Pemeriksaan Sistem :
• Kepala : normochepal
• Rambut : Warna hitam , persebaran merata, dan
tidak mudah dicabut.
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata
katarak -/-
• Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
• Telinga : Normotia, sekret -/-
• Mulut dan Tenggorok
• Bibir : tampak kering
• Lidah : bersih, kering
• Uvula : di tengah
 • Leher : Deviasi trakea (-)
• KGB :
• Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, aksila, dan
inguinal tidak teraba membesar.
• Paru :
• Inspeksi : simetris
• Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi: suara dasar vesikuler diseluruh lapang paru,
ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : S1-S2 irreguler, murmur & gallop (-)

• Abdomen
• Inspeksi : datar
• Palpasi : Nyeri tekan ulu hati & perut kuadran kanan
bawah
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : BU dBN

• Ekstremitas:
• Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
• Inferior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan LAB
• 19 Juni 2017
Pemeriksaan Lab 19 Juni 2017
Pemeriksaan Lab 19 Juni 2017
 Diagnosis Kerja
• IBS
DD : IBD
Intoleransi laktosa
Infeksi
Komplikasi : Dehidrasi
 Terapi Farmakologis
• Infus RL 20 tpm
• Inj. Topazol 1x24 jam
• Inj. Ondansentron 2x12 jam
• Inj. Ceftriaksone 1x24 jam
Terapi per oral :
• Antasida 3x1
• Sucralfat 3x1
• Loperamid 1x1
• L-Bio 1x1
 Terapi Non Farmakologis dan
Edukasi
• Konsumsi makanan yang banyak mengandung
serat, hindari makanan pemicu (makanan pedas)
• Hindari konsumsi alkohol, kafein, dan susu.
• Kurangi makanan tinggi lemak dan meningkatkan
aktivitas fisik.
• Jaga higienis makanan.
Rencana Evaluasi
• Kontrol dan monitor :
• Balance cairan
• Tanda vital
• Suhu
• Tekanan darah
• Frek. nadi
• Frek. Pernapasan
• Skala nyeri
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam