HEPATITIS B + Pembimbing

Dr. Eddy Mulyono, Sp.PD, FINASIM

SIROSIS HEPATIS
Penyusun :
Fransisca Nathalia Cindy K.

REFLEKSI KASUS 406162130

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNTAR

RSUD RAA SOEWONDO PATI

2018
LAPORAN KASUS
 Identitas Pasien
 Nama : Ny. S.
 Jenis kelamin : Perempuan
 Usia : 43 tahun
 Alamat : Purwosari 6/1, Tlogowungsu
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Pendidikan : SMA
 Status perkawinan : Menikah
 Suku bangsa : Jawa
 Agama : Islam
 Tanggal masuk : 19 Februari 2018
 Tanggal dikasuskan: 22 Februari 2018
 Anamnesis
 Anamnesa didapatkan dari autoanamnesis dan
alloanamnesis dilakukan pada tanggal 21 Februari 2018
pukul 05.05 WIB bertempat di Ruang Flamboyan.
 Keluhan utama:
 Lemas
 Keluhan tambahan:
 Nyeri ulu hati, mual dan muntah.
 Riwayat Penyakit Sekarang

6 bulan SMRS 3 bulan SMRS 2 hari SMRS Tanggal

19/02/2018

• CKD • Pasien • Pasien • Pasien datang

• Riwayat mengeluh dengan
mengeluh lemas membawa hasil
hipertensi lemas setelah laboratorium
• Hemodiali • Pasien di tindakan Hb 7,3 g/dl
sa 2 kali transfusi hemodialisa • Nyeri ulu hati
seminggu PRC 2 kolf tidak
berpindah,
mual dan
muntah
3x/hari, darah
(-)
 Riwayat penyakit dahulu:
 Keluhan serupa : (+)
 Darah tinggi : (+)
 PGK : (+)
 Penyakit jantung : disangkal
 Kencing manis : disangkal
 Asma : disangkal
 Maag : disangkal
 Alergi obat : disangkal

 Riwayat penyakit keluarga:

 Riwayat keluhan yang sama, penyakit darah tinggi, kencing
manis, penyakit ginjal dan alergi obat disangkal.
 Riwayat asupan nutrisi:
 Pola makan teratur, 3x sehari, porsi normal, sayuran
cukup, jarang makan buah-buahan. Suka jajan makanan
yang dijual di depan rumah, jajan kue-kue pasar.
 Riwayat kebiasaan:
 Riwayat merokok, minum minuman beralkohol, pemakaian
narkoba/obat – obatan terlarang dan olahraga rutin
disangkal.
Pemeriksaan Fisik Umum
 Dilakukan pada tanggal 21 Februari 2018 pukul 05.15 WIB.
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Tanda vital : Kesadaran: compos mentis, GCS E4V5M6
 TD : 160/100 mmHg
 Nadi : 80 kali/menit, regular, isi cukup
 RR : 18 kali/menit
 Suhu aksila : 37,3oC
 BB : 58 kg
 TB : 160 cm
 IMT : 58/2.56 = 22.65 (status gizi normal)
Kepala : Normosefali, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (+)/(+), sklera ikterik (-)/(-), pupil isokor Ø 3 mm,
refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+)/(+)

Hidung : Bentuk hidung normal, penciuman baik, tidak ada nafas cuping hidung
Telinga : Nyeri tarik aurikula (-)/(-), nyeri tekan tragus (-)/(-), nyeri tekan mastoid
(-/-), liang telinga lapang, serumen prop (-)/(-), benda asing (-)/(-)

Mulut : Bentuk rahang normal, sulkus nasolabialis simetris, mukosa mulut tidak
kering, sianosis oral (-), kelenjar parotis tidak membesar

Tenggorok : T1-T1, tidak hiperemis, detritus (-), mukosa faring tidak hiperemis, post
nasal drip (-)
Leher : Jejas akibat trauma (-), nyeri (-), letak trakea di tengah, tidak ada
pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dinding dada : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, jejas akibat trauma (-),
retraksi supraklavikula (-), retraksi subkostal (-), retraksi interkostal (-)
Jantung : Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra, lebar 2 cm, tidak kuat
angkat, thrill sistolik/diastolik tidak ditemukan.
Perkusi : Batas jantung atas di ICS II parasternal line sinistra
Batas jantung kanan di ICS IV parasternal line dextra
Batas jantung kiri ICS V midclavicula line sinistra
Auskultasi : BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru depan : Inspeksi : Sela iga tidak melebar, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis

Palpasi : Nyeri (-), stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor di semua lapang paru, batas paru-hati di ICS V MCLD
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-), friction rub (-/-)
Paru belakang : Inspeksi : Sela iga tidak melebar, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis
Palpasi : Nyeri (-), stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-), friction rub (-/-)
Abdomen : Inspeksi : tampak datar

Auskultasi : BU (+) 8x/menit

Perkusi : Timpani di keempat kuadran, shifting dullness (-), fluid wave (-), liver span 5 cm, nyeri
ketok sudut kostovertebra (-/-), castle sign (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+) , hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba
membesar, ballotement ginjal (-/-)

 Anus dan Genitalia  Kelenjar Getah Bening

 Tidak ada kelainan  Tidak ada pembesaran KGB
 Ekstremitas dan Tulang Belakang  Pemeriksaan neurologis
 Akral hangat, CRT < 2s, sianosis (-),  Kaku kuduk dan rangsang meningeal (-)
edema (-)
 Refleks fisiologis ++/++
 Tidak ada nyeri tekan, kifosis (-),
 Refleks patologis -/-
lordosis (-), skoliosis (-)
 Motorik : normotrofi, normotoni, kekuatan 5555/5555
 Kulit
 Sensorik : normal
 Petekie (-), ekimosis (-)
Pemeriksaaan Laboratorium Tanggal 21 Februari 2018 :
Hematologi Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 10.3 10^3 /µL 3.6 – 11.0
Eritrosit 2.26 10^6 /µL 4.2 – 5.4
Hemoglobin 7.3 g/dL 11.7 – 15.5 Kimia klinik Hasil Satuan Nilai Normal
Hematokrit 21.9 % 35 – 47 GDS 98 mg/dL 70-160
MCV 96.9 fL 80 – 100 Ureum 121.2 mg/dL 19 – 49
MCH 32.3 Pg 26 – 34 Creatinin 13.80 mg/dl 0,6 – 1.3
MCHC 33.3 % 32 – 36
Trombosit 190 10^3 /µL 150 – 450
RDW-CV 12.3 % 11.5 – 14.5
RDW-SD 41.4 fL 35 – 47
• Pemeriksaaan ECG Tanggal
PDW 13.0 fL 9.0 – 13.0
21 Februari 2018 :
MPV 10.9 fL 6.8 -10.0
P-LCR 32.1 % Kesimpulan; Normal Sinus
Hitung Jenis Hasil Satuan Nilai Normal Rhythm, HR 75x/menit
Netrofil 76.20 % 50.0 – 70.0
Limfosit 15.60 % 25.0 – 40.0
Monosit 6.10 % 2.0 – 8.0
Eosinofil 1.70 % 2–4
Basofil 0.10 % 0-1
 Resume
 Telah diperiksa seorang perempuan, 43 tahun datang dengan keluhan,
 6 bulan SMRS, CKD (+), HT (+), HD (+)
 3 bulan SMRS, post tranfusi 2 kolf
 2 hari SMRS, lemas setelah HD rutin
 Tanggal masuk RS Soewondo Pati, lemas (+), nyeri ulu hati (+) , mual dan muntah (+),
hasil lab Hb 7.3 g/dL
 Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
tekanan darah 160/100 mmHg. Konjungtiva anemis (+)/(+), nyeri tekan epigastrium (+).
 Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan widal (+) dan UL (+) ISK.

Eritrosit 2.26 10^6 /µL 4.2 – 5.4

Hemoglobin 7.3 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 21.9 % 35 – 47
Ureum 121.2 mg/dL 19 – 49
Creatinin 13.80 mg/dl 0,6 – 1.3
DIAGNOSIS

 Diagnosis kerja :
 Anemia penyakit ginjal
 Chronic Kidney Disease grade 5 (LFG 4.81 ml/menit/1,73m2)
 Hipertensi stadium 2
TATALAKSANA
 Medikamentosa :
 Transfusi PRC : 2 kolf
 Infus NaCl 12 tpm
 - Injeksi:
 Ranitidine inj 25mg, 2 x 1
 Ondancentron inj 4ml, 3x3
 - PO:
 Asam folat : 3x1
 Bicnat : 3x1
 Callos : 3x1
 Clonidin : 3 x 1 tab
Rencana Terapi Non Farmakologis

 Hemodialisa
 Bed rest
 Restriksi asupan garam
 Pola makan sehat dan teratur
Rencana Evaluasi

 Monitoring KU dan TTV

 Monitoring laboratorium darah (Hb) post tranfusi
 Monitoring progresivitas dan komplikasi CKD
Edukasi

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang Penyakit Ginjal

Kronis, faktor progresivitas, dan pilihan modalitas terapi pengganti
ginjal
 Memotivasi pasien dan keluarganya untuk melakukan dan kontrol
pengobatan secara rutin
 Memotivasi pasien untuk dapat memodifikasi gaya hidup ( diet dan
olahraga)
PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad malam

 Ad sanationam : ad malam
 Ad functionam : ad malam
HEPATITIS B
SIROSIS HEPATIS