TESIS
Oleh:
Ahmad Husin
S501102003
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2016
PENGARUH SIMVASTATIN TERHADAP KADAR
NITRITE OXIDE DAN GASTROPATI
HIPERTENSI PORTAL PADA
PASIEN SIROSIS HEPATIS
TESIS
Oleh:
Ahmad Husin
S501102003
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2016
ii
PENGARUH SIMVASTATIN TERHADAP KADAR
NITRITE OXIDE DAN GASTROPATI
HIPERTENSI PORTAL PADA
PASIEN SIROSIS HEPATIS
TESIS
Oleh:
Ahmad Husin
S501102003
iii
PENGARUH SIMVASTATIN TERHADAP KADAR
NITRITE OXIDE DAN GASTROPATI
HIPERTENSI PORTAL PADA
PASIEN SIROSIS HEPATIS
TESIS
Oleh:
Ahmad Husin
S501102003
Komisi Penguji
Jabatan Nama Tanda Tangan tanggal
Ketua Dr. dr. Hari Wujoso, SpF, MM
NIP. 196210221995031001
………………………… …………..
Sekretaris Dr. dr. Sugiarto, SpPD, KEMD, FINASIM
Penguji NIP. 196205221989011001
………………………… …………..
Anggota Prof. Dr. dr. HM Bambang Purwanto,
Penguji Sp.PD-KGH, FINASIM
NIP. 194807191976091001 ………………………… …………..
Mengetahui,
iv
PERNYATAAN
NIM : S 50961102002
Simvastatin Terhadap Kadar Nitrit Oksida Dan Gastropati hipertensi portal Pada
Pasien Sirosis Hati” adalah betul-betul karya sendiri. Hal-hal yang bukan karya
saya dalam tesis tersebut diberi tanda sitasi dan ditunjukkan dalam daftar pustaka.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya
bersedia menerima sangsi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar yang saya
Ahmad Husin
v
KATA PENGANTAR
SWT atas segala limpahan kasih sayang, rahmat dan hidayahNya sehingga
Oksida Dan Gastropati Hipertensi Portal Pada Pasien Sirosis Hati” ini dapat
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang tulus dan
1. ALLOH SWT dan ROSUL Nabi Muhammad SAW dan para sahabat serta
iman dan islam serta selalu bisa menempuh jalan yang lurus.
2. Prof. Dr. S . Syeikh Kadirun Yahya MA. M. Sc sebagai guru penulis yang
3. Prof. Dr. Ravik Karsidi, M.S., selaku Rektor Universitas Sebelas Maret
utama Biomedik.
vi
4. Prof. Dr. dr. Hartono, M.Si selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Dalam.
5. dr. Endang Agustinar, M.Kes sebagai Direktur RSUD Dr. Moewardi beserta
seluruh jajaran staf direksi yang telah berkenan dan mengijinkan untuk
6. Prof. Dr. dr. HM. Bambang Purwanto, SpPD, KGH, FINASIM selaku
Dalam.
8. Alm Prof. Dr. HA. Guntur Hermawan, dr. SpPD-KPTI, FINASIM, selaku
ini terwujud.
vii
9. Prof.Dr.dr. Zainal Arifin Adnan, SpPD,KR,FINASIM selaku Guru besar Ilmu
motivasi, inspirasi dan semangat sehingga tugas penulisan tesis ini terwujud.
10. Dr Tantoro Harmono SpPD - KGEH selaku Guru Ilmu Penyakit Dalam FK
11. Dr. dr. Sugiarto, SpPD, KEMD, FINASIM selaku selaku tim penguji Magister
13. Dr. Hari Wujoso, dr. SpF, M.M sebagai tim penguji Magister Kedokteran
Keluarga yang telah memberikan dorongan dan arahan kepada penulis untuk
14. Seluruh Staf Pengajar Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/ RSUD Dr Moewardi
Surakarta. Prof. Dr. dr. H A Guntur Hermawan SpPD KPTI FINASIM (alm),
SpPD KHOM FINASIM, dr. Sumarmi Soewoto SpPD KGER FINASIM, dr.
Tatar Sumandjar, SpPD KPTI FINASIM, dr. Tantoro Harmono, SpPD KGEH
FINASIM, dr. Tri Yuli Pramana SpPD KGEH FINASIM, dr. Supriyanto
viii
Putranto, SpPD KGH FINASIM, dr. Arifin, SpPD KIC FINASIM, dr. Fatichati
Budiningsih, SpPD KGer FINASIM, dr. Agung Susanto SpPD FINASIM, dr.
Arief Nurudin SpPD FINASIM, dr. Agus Joko Susanto SpPD, FINASIM, dr.
dr.Aritantri D SpPD MSc, dr. Bayu Basuki Wijaya SpPD Mkes, dr.R. Satriyo
SpPD Mkes, dr. Evi Nurhayatun SpPD Mkes, dr. Eva N SpPD Mkes, dr. Ratih
Tri K SpPD, dr. Yudhi Hadjianto Sp.PD Mkes, dr. Diding Heri Prasetyo,
SpPD,Mkes,Msi dan dr. Agus Jati, Sp.PD yang telah memberi dorongan,
15. Seluruh Staf dan Karyawan terkhusus Bagian Endoscopi dr. Tantoro Harmono,
SpPD KGEH FINASIM, dr. Tri Yuli Pramana SpPD KGEH FINASIM, dr.
agus S Kep, mbak anik S Kep, mbak Endar S Kep, bu Harni AMK, RS dr.
penelitian ini.
16. Dr Isrianto SpPD Mkes, dr Widhy Puji Hartanto SpPD Mkes yang selama ini
17. Orang tua yang kami hormati dan sayangi Bapak H. Mustajab dan Alm Ibu Hj
Darniti, Bapak dan Ibu mertua Bp Dr H Sutikno SpB dan Drs Sri
Izzah kamilah selima, Syafiqoh ghoniu nayotama, Bari nafi jalaluddin, saudara
ix
kandung, yang telah memberikan kasih sayang dan semangat dengan sabar dan
tulus memberikan dorongan moril dan materiil dalam penyelesaian tesis ini
dan proses menjalani program pendidikan Pasca Sarjana dan PPDS I Ilmu
Penyakit Dalam.
18. Seluruh teman sejawat seperjuangan Residen Penyakit Dalam yang telah
memberikan dukungan dan bantuan kepada penulis dalam penelitian ini dan
kamal, dr ajik.
19. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu, yang telah
penelitian ini.
Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan dan penulisan tesis ini masih
banyak terdapat kekurangan, untuk itu penyusun mohon maaf dan sangat
mengharapkan saran serta kritik dalam rangka perbaikan penulisan tesis ini.
Penyusun
x
Ahmad Husin. 2016. Pengaruh Simvastatin Terhadap Kadar Nitrit Oksida Dan
Gastropati Hipertensi Portyal Pada Pasien Sirosis Hati. TESIS. Pembimbing I:
Prof. Dr. dr. HM Bambang Purwanto, Sp.PD-KGH, FINASIM, Pembimbing II: dr.
P. Kusnanto, Sp.PD-KGEH, FINASIM. Program Studi Kedokteran Keluarga,
Program Pascasarjana, Universitas Sebelas Maret Surakarta.
ABSTRAK
Latar Belakang
Prevalensi Sirosis Hati (SH) diseluruh dunia tersering yaitu varises oesopagus
dan gastropai hipertensi portal yang menyebabkan perdarahan berujung kematian.
Adanya disfungsi endotel menyebabkan penurunan kadar Nitrite Okside (NO)
yang mengakibatkan gastropati hipertensi portal. Simvastatin mempunyai efek
pleiotrofik meningkatkan kadar NO dan memperbaiki disfungsi endotel pada
pasien SH ditandai dengan perbaikan dari gastropati hipertensi portal.
Tujuan Penelitian
Untuk membuktikan pengaruh pemberian simvastatin terhadap kadar nitrit
oksida dan gastropati hipertensi portal pada pasien sirosis hati.
Metode Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan Randomized
Double Blind control trial, dengan sampel 30 pasien SH, terbagi kelompok
perlakuan 15 pasien (14 di beri simvastatin , 1 meninggal) dan kelompok plasebo
15 pasien selama penelitian. Kadar NO serum ditentukan menggunakan enzyme-
linked immunosorbent assay (ELISA). Alat endoscopi untuk menilai gastropati
hipertensi portal serta statistik di gunakan uji beda 2 mean dan uji t dengan nilai p
(< 0,05) dianggap signifikan.
Hasil Penelitian
Pemberian simvastatin secara bermakna meningkatkan kadar NO serum
pada kelompok perlakuan di banding kelompok plasebo (-1,86 ± 1,56 µg/mL vs
1,00 ± 0,99µg/mL; p =0,020) dan memperbaiki gastropati hipertensi portal pada
kelompok perlakuan dari berat ke sedang (41,4%), sedang ke ringan (50%), dan
dari ringan ke arah normal (21,4%) siknifikan nilai (p < 0,001**). Pada kelompok
plasebo terjadi perburukan dari sedang ke berat (20,0%), ringan ke sedang
(20,0%), dari normal ke ringan (33,3%) siknifikan nilai (p < 0,001**).
Kesimpulan
Simvastatin meningkatkan kadar NO serum dan memperbaiki gastropati
hipertensi portal pada pasien sirosis hati.
Kata kunci:
Nitrit okside, gastropati hipertensi portal, simvastatin, sirosis hepatis.
xi
Ahmad Husin. 2016. Effect Of Simvastatin Against Nitric Oxide Levels and
Gastropathy Hypertension Portal in Patients With Liver Cirrhosis. THESIS.
Supervisor I: Prof. Dr. dr. HM Bambang Purwanto, Sp.PD-KGH, FINASIM,
Supervisor II: dr. P.Kusnanto, Sp.PD-KGEH, FINASIM. Program Study of
Medical Family, Post-graduate Program of Sebelas Maret University Surakarta.
ABSTRACT
Background
The prevalence of liver cirrhosis (SH) around the world and the most
common are varicose oesopagus gastropai portal hypertension which causes
bleeding lead to death. The presence of endothelial dysfunction lead to decreased
levels of Nitrite oxide (NO) which results in portal hypertension gastropathy.
Simvastatin has the effect of increasing the levels of NO pleiotrofik and improve
endothelial dysfunction in patients with SH marked improvement of portal
hypertension gastropathy.
Objectives
To prove the effect of simvastatin on levels of nitric oxide and portal
hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis.
Methods
This study was an experimental study with Double Blind Randomized
control trial, with a sample of 30 patients with SH, divided into treatment groups
of 15 patients (14 in the given simvastatin, 1 died) and 15 patients in the placebo
group during the study. NO serum levels were determined using enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA). Endoscopi tool to assess gastropathy of portal
hypertension as well as statistics on the use of different test two mean t test with p
values (<0.05) was considered significant.
Results
Giving simvastatin significantly increased serum levels of NO in the
treatment group compared to the placebo group (-1.86 ± 1.56 pg / mL vs 1.00 ±
0,99μg / mL; p = 0.020) and fix gastropathy of portal hypertension in the
treatment group from severe to moderate (41.4%), moderate to mild (50%), and
from mild to normal direction (21.4%) with significant values (p <0.001 **). In
the placebo group occurred deterioration of moderate to severe (20.0%), mild to
moderate (20.0%), from normal to mild (33.3%) with significant values (p <0.001
**).
Conclusions
Simvastatin increasing serum levels of NO and improve gastropathy of portal
hypertension in patients with liver cirrhosis.
Key words:
Nitric oxide, portal hypertension gastropathy, simvastatin, liver cirrhosis.
xii
DAFTAR ISI
Halaman
PERNYATAAN ……………………………………………… v
ABSTRAK ………………………………………………….. xi
2. Sirkulasi Kolateral…………………………………. 10
a. Kolateral Portosistemik………………………... 11
b. Sirkulasi Hiperdinamik………………………… 14
xiii
3. Disfungsi Endotel………………………………….. 16
6. Simvastatin …………………………...………… 29
2. Waktu ……………………………………………. 49
xiv
E. Cara Kerja …………………………………………… 53
B. Pembahasan ………………………………................ 76
5. Keterbatasan Penelitian 85
1. Kesimpulan ……………………….....................
86
2. Implikasi
………………………………………. 86
3. Implikasi tambahan………………………………… 87
LAMPIRAN ………………………………………………… 93
xv
DAFTAR GAMBAR
Hepatis ............................................................................
xvi
Gambar 16 Pengaruh Hs-CRP Terhadap Disfungsi Endotel dan 39
Perlakuan .......................................................................
Kelompok Kontrol.........................................................
xvii
masing masing grade sebelum dan sesudah perlakuan..
xviii
DAFTAR TABEL
Kelompok Perlakuan 61
Perlakuan 63
Kelompok Perlakuan 65
Perlakuan ..............................................................................
xix
kelompok kontrol dan kelompok perlakuan pada masing
Tabel 13 Tabel 12. Hasil Analisis Sign Test Variabel GHP pada
xx
DAFTAR SINGKATAN
AS : Amerika serikat
AT1 : Angiotensin 1
BH4 : tetrahydrobiopterin
CI : confidence interval
COX : Cyclooxigenase
xxi
GFR : Glomerulo filtration rate
GTP : Guanosine-triphosphate
IFN-γ : Interferon-γ
IL : Interleukin
k : Kappa
NO : Nitrit oksida
PGE2 : Prostaglandin E2
xxii
PSV : Peak systolic flow velocity
PT : Protrombin time
RI : Resistive Index
RS : Rumah Sakit
SH : Sirosis hati
USG : Ultrasonografi
xxiii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
berbagai penyakit hati (Franchis R, 2005). Prevalensi sirosis hati (SH) diseluruh
seluruh kematian di AS. Banyak pasien meninggal pada dekade keempat atau
kelima kehidupan mereka akibat penyakit ini. (Garcia et al. 2001). Dari beberapa
umumnya berkisar antara 3,6 – 8,4 % di jawa dan sumatera, sedang Sulawesi dan
Pada pasien SH, jaringan ikat dalam hati menghambat aliran darah dari
usus yang kembali ke jantung. Kejadian ini dapat meningkatkan tekanan dalam
vena portal (Hipertensi Portal (HP)). Sebagai hasil peningkatan aliran darah dan
peningkatan tekanan vena portal ini, vena-vena yang bermuara pada vena portal
akan terbendung dan menjadi aliran darah balik, seperti varises oesopagus dan
gastropati hipertensi portal serta komplikasi yang lain. Makin tinggi tekanan
portalnya, makin besar Gastropati Hipertensi Portal (GHP) dan varisesnya makin
1
2
biasanya hebat dan tanpa pengobatan yang cepat dapat berakibat fatal (Caesar J et
al.2000).
endotel pada sirosis hati yang ditunjukkan melalui penurunan kadar NO.
Penyebab penurunan dari kadar ini masih belum diketahui dengan jelas, diduga
umum dijumpai pada sirosis hati. Disfungsi endotel dapat mempengaruhi ketidak
disfungsi endotel maupun perbaikan fungsi endotel salah satunya NO. (Yu Q et al.
2000)
dari statin tidak selalu diakibatkan oleh penurunan kadar kolesterol plasma.
vitro pada sel endotelial manusia (Mason JC, 2003). Pemberian simvastatin secara
preparat statin mampu menurunkan tekanan vena porta ditandai dengan penurunan
endothelial Nitric Oxide Syntase (eNOS) pada pasien SH sehingga preparat ini
dapat dipakai sebagai vasodilator selektif hipertensi portal pada SH. (Wiest R et al
2002).
terhadap kadar NO dan reduksi tekanan vena portal yang di tandai dengan
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
4
2. Tujuan Khusus
sirosis hati ?
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teoritis
hati?
hati?
5
2. Manfaat Terapan
hati.
BAB II
A. Kajian Teori
1. Sirosis Hati
batasan histologi SH sebagai proses kelainan hati yang bersifat difus, ditandai
fibrosis dan perubahan bentuk hati normal menjadi bentuk abnormal. Batasan
penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal tiap tahun akibat penyakit
ini. Sirosis adalah penyebab kematian utama yang kesembilan di Amerika Serikat
35.000 kematian pertahun. Banyak pasien meninggal pada dekade keempat atau
kelima kehidupan mereka akibat penyakit ini. (Garcia et al. 2001). Dinegara maju
54 tahun. Belum ada data resmi nasional tentang SH di Indonesia. Namun dari
saja, dapat dilihat bahwa prevalensi SH yang dirawat dibangsal penyakit dalam
umumnya berkisar antara 3,6 – 8,4 % di jawa dan sumatera, sedang Sulawesi dan
6
7
perbandingan pria dengan wanita rata-rata adalah 2 : 1 dan usia rata-rata 40 tahun
(Hernomo O, 2007).
±60 % sel hati, sedangkan sisanya terdiri atas sel-sel epitelial sistem empedu
dalam jumlah yang bermakna dan sel-sel non parenkimal yang termasuk di
dalamnya endotelium, sel Kupffer, dan sel Stellata yang berbentuk seperti bintang.
Di antara lembaran sel hati terdapat kapiler yang disebut sinusoid yang merupakan
cabang vena porta dan arteria hepatika. Sinusoid dibatasi oleh sel fagositik (sel
bakteri dan benda asing lain di dalam tubuh. Sinusoid hati memiliki lapisan
endotelial berpori yang dipisahkan dari hepatosit oleh ruang Disse (ruang
perisinusoidal) sesuai gambar 2.1. Sel-sel lain yang terdapat dalam dinding
sinusoid adalah sel fagositik Kupffer yang merupakan bagian penting sistem
retikuloendotelial dan sel Stellata (juga disebut sel Ito, liposit atau perisit) yang
hati. Peningkatan aktivitas sel Stellata tampaknya menjadi faktor kunci dalam
vena portal meningkat dan terjadi hipertensi portal. Penyebabnya dapat berupa
Bilirubin total, μmol/l (mg/dl) <34 (<2) 34-50 (2-3) >50 (>3)
jaringan kolagen (terutama tipe I, III, V), glikoprotein dan proteoglikan. Sel-sel
oleh sel hepatosit, sel kuffer, dan endotel sinusoid pada saat terjadi kerusakan hati.
Peningkatan deposisi kolagen dalam disse room (ruang antra hepatosit dan
dan kontriksi sinusoid oleh sel stelata dapat memicu terjadinya hipertensi portal
(Hernomo O. 2007)
kanker hati. (DeLeve et al. 2008). SHR dianggap komplikasi yang paling berat
dari sirosis hati, pasien dengan SHR tipe 1 dan tipe 2 masing-masing memiliki
kelangsungan hidup rata-rata hanya 1-3 minggu dan 6 bulan setelah timbulnya
2. Sirkulasi Kolateral
sebagai upaya kompensasi mengalihkan aliran portal kedalam vena sistemik. Pada
keadaan normal seluruh aliran vena porta diteruskan ke vena hepatika, namun
pada keadaan SH hanya 13%, sisanya akan masuk kedalam sirkulasi kolateral.
(Agus S. 2007).
kiri, gastrika posterior dan vena gastrika breves dari sistem portal dengan vena
interkostalis, diafragma esophageal dan azygos minor dari sistem kaval. Keadaan
memintas obstruksi dan mengalir menuju hati. Masuk kedalam vena portal di
portal hepatika. Akibat terjadinya sistem kolateral pasokan darah kehati oleh
aliran portal terputus, maka hal ini lebih tergantung pada aliran arteri hepatika.
(Agus S. 2007).
kadang-kadaang bila terjadi sirkulasi kolateral yang sangat luas dapat menurunkan
tekanan portal pada HP. Sebaliknya tekanan portal yang terjadi dalam waktu
singkat tidak selalu disertai oleh terjadinya sistem kolateral. (Navasa M et al.
2005)
a. Kolateral portosistemik
adalah hasil dari vasodilatasi dari arteri organ splanik, yang mana
mengalirkan darah dari sistem vena portal. Kenaikan aliran darah dari
organ splanik dan kenaikan aliran vena portal setelah itu, bersama dengan
dan sirkulasi tubuh. Usaha ini untuk menurunkan tekanan vena porta
2003).
hal yang sama bahwa tikus dengan hipertensi portal yang diobati
b. Sirkulasi hiperdinamik
aliran portal, baik karna faktor intrahepatik seperti pada SH atau karna
hiperdinamik yaitu peningkatan aliran darah pada sistem portal. (Agus S. 2007)
ditentukan oleh keseimbangan antara efek dari vasoaktif molekul yang bereaksi
pada vaskularisasi otot halus. Ada beberapa zat vasoaktif yang diproduksi oleh
lien. Nitric oxide (NO), Carbon monoksida (CO), Prostaglandin (PGI 2),atau
di sel otot polos vaskular melalui soluble guanylate cyclase (sGC) menjadi
3. Disfungsi Endotel
Sel endotel merupakan lapisan bagian dalam lumen dari seluruh pembuluh
darah dan berperan sebagai penghubung antara sirkulasi darah dan sel-sel otot
polos pembuluh darah. Disamping berperan sebagai sawar fisik antara darah dan
jaringan, sel endotel memfasilitasi berbagai fungsi yang kompleks dari sel otot
polos pembuluh darah dan sel-sel didalam kompartemen darah, sesuai gambar
2.9.
langsung dengan sel-sel otot polos pembuluh darah (VSMC) dan sel-sel darah
serta komponen plasma. Melalui berbagai mediator kimiawi, sel endotel berfungsi
sebagai regulator dari sel-sel otot polos pembuluh darah dan berperan penting
Pada beberapa kondisi patologis, sel endotel juga mensintesis beberapa faktor
2002).
dan VCAM 1, dan 4) memacu migrasi lekosit ke dalam dinding arteri yang
peningkatan inaktivasi NO akibat peran oleh anion superoksid yang berasal dari
4. Nitrit Oksida
mengontrol tonus vasomotor, homeostasis pembuluh darah dan syaraf serta proses
nitrogen gugus guanidasi yang terdapat pada L-arginin yang disintesa oleh enzim
Nitrogen Oksidase Sintase eNOS menjadi NO dan L- Citrulin, Enzim ini pada
bioavabilitas dari c-NOS dapat dihambat oleh Endogen NOS Inhibitor seperti
Salah satu komponen penting yang berperan pada relaksasi vaskuler yang
bergantung pada endotel adalah nitrit oksida (NO). NO tidak hanya berperan pada
19
relaksasi sel otot polos, tetapi juga menghambat aktifasi, adhesi, dan agregasi
platelet, serta pencegahan proliferasi sel otot polos vaskular dan adhesi leukosit
Melalui respons produk dari lapisan sel endotel tersebut, seperti NO,
respons vaskuler yang tidak menguntungkan. Sebagai dampak dari stres oksidatif
Gambar 9 Fungsi NO
penghambatan aktivitas NOS pada 10 pasien dengan sirosis dan asites terjadi
Demikian pula, penghambatan Nitrit Oksida Sintase (NOS) secara cepat akan
plasma NO lebih tinggi daripada individu normal atau pasien dengan sirosis
Angiotensin Aldosteron system (RAAS) plasma yang tinggi dan kadar hormon
tinggi didapatkan pada plasma vena porta dibandingkan di plasma vena perifer,
NO Synthase
L-Arginine NO + Citrulline
Oxidative
stress
ADMA
Citrulline
Asymetric Dimethyl
Arginine DDAH
Dimethylamino
hydrolase
Renal excretion
L-arginine atau BH4, sehingga terjadi produksi O2" dan H2O2. Keadaan
22
dengan keberadaan/ derajat disfungsi endotel pada penderita HP. Selain itu
Prevalensi GHP pada pasien dengan sirosis bervariasi dari 20% sampai
98%. (Thuluvath PJ, et al. 2002). Variasi ini tampaknya disebabkan oleh beberapa
faktor antara lain studi populasi yang berbeda, seleksi variabel pada pasien yang
berbeda, interpretasi yang berbeda dari lesi endoskopi dan kurangnya kriteria
diagnostik yang seragam serta klasifikasi dari hasil endoscopi yang bebeda.
23
dari PHG pada pasien dengan penyakit hati kronis yang di sertai dengan
varises esofagus dan sejarah sclerotherapy atau ligasi pada varices. ( Merli M,
et al.2004). Secara umum, data yang tersedia menunjukkan bahwa PHG sering
perdarahan yang aktif pada salural pencernaan. Perdarahan kronis dari GHP
lainnya termasuk anemia defisiensi besi dengan menggunakan test feses (darah
samar) positif. Prevalensi perdarahan akut saluran cerna dari GHP pada pasien
dengan sirosis telah dilaporkan antara 2% dan 12% 0,( Merli M, et al.2004).
Sebagian besar kasus ini disebabkan oleh GHP berat (90% -95%). (D’Amico
ketika perdarahan aktif dari lesi GHP yang diidentifikasi selama endoskopi,
atau jika ada bukti hipertensi portal, lesi lambung khas, dan tidak ada sumber
lain dari perdarahan tersebut yang dapat diidentifikasi setelah evaluasi lengkap
endoskopi termasuk pola mosaik yang khas seperti sisik kulit ular, datar atau
untuk GHP adalah perut dan proksimal (fundus dan bulbus). Cales P ,et al
1990) Vigneri S,et al 1991). Kapsul endoskopi juga telah digunakan dan
endoskopi adalah 69% dan spesifisitas 99%. Hasil diagnosis pada bulbus
secara signifikan lebih besar dari pada di fundus untuk GHP (100% vs 48%),
(Aoyama T, et al.2013).
gambaran GHP. Ada beberapa sistem penilaian yang telah diusulkan, tetapi
sistem tiga-kategori juga telah diusulkan (Tabel 2.2). (de Franchis R. 2000).
25
Singkatan : MLP, mosaic-like pattern; NIEC, New Italian Endoscopic Club for the Study dan
pengobatan varisen oesovagus. (de Franchis R. 2000).
dengan versi yang lebih tua. GHP diklasifikasikan ringan ketika satu-satunya
perubahan terdiri dari pola kulit ular atau mosaik, dan diklasifikasikan
26
berat/parah ketika di samping Pola mosaik ada bintik-bintik merah datar atau
bahwa Kriteria endoskopi untuk diagnosis GHP yang dikaitkan dengan tingkat
keandalan interobserver adalah pola seperti mosaik, lesi titik - titik merah, dan
ini berada pada kenyataan bahwa pasien dengan GHP yang parah memiliki
di GHP meliputi dilatasi kapiler dan venula di mukosa dan submukosa tanpa
Sebuah proses yang jelas utama di GHP adalah disregulasi (pengaturan) dari
28
integritas sel epitel oleh kelebihan produksi radikal bebas oksigen, nitrat
mungkin disregulasi sitokin lokal, dan faktor vaskular, mukosa abnormal pada
Camara PR,2009).
endoskopi untuk varises esofagus pada pasien dengan sirosis. Dalam skenario
pada perdarahan saluran cerna pada pasien dengan GHP belum dinilai dan
primer. Jika pasien memiliki varises esofagus kecil dan ringan pada GHP,
dengan GHP parah dan tidak ada varises, profilaksis dengan non selektif b-
6. Simvastatin
Simvastatin termasuk golongan obat statin yaitu obat yang paling efektif
dan paling dapat ditoleransi dengan baik untuk mengatasi peningkatan low-density
dan Gillman, 2008; Sadowitz et al., 2010). Simvastatin mempunyai struktur mirip
sisi aktif enzim tersebut sehingga tidak dapat berikatan dengan substrat aslinya
(Tamargo et al., 2007; Yanez et al., 2008). Hal ini akan berakibat HMG-CoA tidak
dapat dirubah menjadi mevalonat dan akan terjadi penurunan sintesis kolesterol
Struktur statin dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu analog HMG-CoA,
struktur hydrophobic ring yang berikatan dengan HMG-CoA redukatase dan side
ring group yang menentukan solubilitas statin (Sadowitz et al., 2010). Simvastatin
statin (Tamargo et al., 2007; Sadowitz et al., 2010). Lipofilik statin dapat dengan
mediated uptake. Distribusi lipofilik statin jauh lebih luas dibandingkan hidrofilik
Absorbsi intestinal statin bervariasi antara 30-50% (Goodman dan Gillman, 2008).
pada malam hari karena sintesis kolesterol endogen paling tinggi saat malam
inactive lactone sehingga perlu dirubah menjadi bentuk active β-hydroxy acid di
simvastatin diserap ke liver dengan cara difusi (Goodman dan Gillman, 2008).
Liver merupakan organ target statin, persentase dosis statin yang berada di liver
sebagai berikut; fluvastatin dan lovastatin > 70%, simvastatin > 80%, pravastatin
> 46%, sedangkan atorvastatin dan cerivastatin belum ada data (Stancu dan Sima,
statin bervariasi antara 5-30% dari dosis yang diberikan. Di plasma, semua statin
dan metabolitnya berikatan dengan protein > 95%, kecuali pravastatin dan
metabolitnya yang hanya 50% berikatan denga protein plasma (Goodman dan
Gillman, 2008).
31
puncak setelah 1-4 jam. Waktu paruh komponen induk 1-4 jam. Biotransformasi
statin terjadi di liver dan lebih dari 70% diekskresi melalui liver yang selanjutnya
dibuang melalui feses (Goodman dan Gillman, 2008). Rute ekskresi utama
ekskresi melalui ginjal sehingga konsentrasinya akan lebih tinggi pada pasien
penyakit ginjal dan perlu dosis yang lebih kecil pada pasien dengan penyakit liver.
Kontraindikasi semua statin untuk diberikan pada wanita hamil karena bersifat
meningkat (Goodman dan Gillman, 2008; Yanez et al., 2008). Hal ini akan
menurunkan kadar LDL kolesterol dari 55% menjadi 22%. Oleh karena itu, efek
penurunan sintesis kolesterol (Yanez et al., 2008). Statin juga dapat menurunkan
kadar LDL dengan cara menurunkan produksi Very Low Density Lipoprotein
(VLDL) di hepar sehingga prekursor LDL (VLDL dan IDL) akan menurun.
bertanggung jawab pada penurunan sekitar 25% LDL kolesterol pada pasien
32
kolesterol tetapi juga mempunyai efek-efek yang lain. Efek simvastatin selain
diambil dari bahasa Yunani; pleio berarti banyak, dan tropos berarti sifat
(Kotyla, 2010; Yanez et al., 2008). Efek ini terjadi segera setelah dimulai terapi
(lipid anchors) untuk modifikasi paska translasi sejumlah protein yang terlibat
(McFarlane et al., 2002; Paul dan Gahtan, 2003, Wolfrum et al., 2003;
Tamargo et al., 2007; Yanez et al., 2008; Kotyla, 2010; Sadowitz et al., 2010).
motilitas sel, pengambilan lipid dan protein, nuclear transport dan pertahanan
protein kinase (MAPK) sehingga inhibisi Ras maka akan terjadi inhibisi MAPK
(mRNA) serta divisi dan adhesi sel. Juga berperan pada struktur dan fungsi
vaskuler. Secara singkat, efek Rho terhadap VSMC dan sel endotel adalah
(NADPH) oksidase pada Smooth Muscle Cell (SMC) dan endotel, merupakan
sumber utama ROS pada dinding vaskuler. Peningkatan produksi ROS akan
yang dipicu oleh angiotensin II dan endothelial growth factor (EGF). Lebih
Gambar 15. Efek pleiotrofik statin pada sintesis NO. (Antonopoulos AS et al,
2012).
Statin berefek positif pada ekspresi gen eNOS, eNOS mRNA dan
melalui stimulasi jalur PI3-Akt oleh statin. Upregulation Heat stroke protein
90 (Hsp90) oleh statin mungkin juga meningkatkan Jalur PI3-Akt. PI3-Akt dan
Pada sirosis hepatis akan terjadi hiperteni portal (HP) yang akan
ditangkap oleh Antigen Processing and Presenting Cell (APC) melalui jalur
Toll Like Receptor-9 (TLR 9) dan akan mempresentasikannya melalui MHC II,
kejadian ini akan merubah keseimbangan kearah Th1 yang akan menghasilkan
IL-8). Kondisi ini merupakan kejadian low grade inflamation pada sirosis
38
produksi kadar nitrit oksida. Pada hipertensi portal, terjadi low grade
seperti TNF-, IL-1 , dan IL-6 dan mediator inflamasi termasuk NO,
kappa Beta (NFκ) memiliki peran dalam kekebalan seminal, karena hal itu
akan mengaktifkan gen pro inflamasi encoding. Hal ini diaktifkan oleh
mengikat sebagai faktor transkripsi motif Kappa (k) dalam target promotor
Factor Kappa Beta (NF-ĸB) yang akan mengakibatkan ekspresi sitokin pro-
IL-6
Sel Hepar
HCRP
Disfungsi endothel
menonjol dari produksi ROS in vitro maupun in vivo. Tingkat ekspresi reseptor
AT1 mengikuti dan dipengaruhi oleh up atau down-regulasi dari aktivitas renin
pada in vitro maupun in vivo, menunjukkan peran penting reseptor ini dalam
protein kecil dalam sel otot polos pembuluh darah. Rac1 GTPase diduga
penting bagi aktivasi NADPH oksidase dan pelepasan radikal bebas. Rac1
Statin secara umum dapat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang
paling penting adalah toksisitas ke liver dan otot. Miopati dapat terjadi bila
inhibitor sitokrom P-450 atau inhibitor metabolisme statin yang lain diberikan
bersamaan dengan statin sehingga terjadi peningkatan kadar statin dalam darah
oleh sitokrom P-450 3A4; fluvastatin oleh sitokrom P-450 2C9; sedangkan
pravastatin tidak melalui sitokrom P-450 tatapi melalui proses sulfation. Obat
dosis tinggi dan lebih jarang lagi pada dosis rendah (Knopp, 1999).
Hepatotoksisitas berat sangat jarang terjadi, hanya satu kasus persejuta orang
sehubungan terapi statin bukan merupakan bukti kerusakan liver (Bader, 2010).
miopati. Insiden miopati sangat rendah (0,01%) tetapi resiko miopati dan
Faktor yang menghambat katabolisme statin seperti usia lanjut (>80 tahun),
Gillman, 2008).
(RCT) yang melibatkan 29.395 pasien dengan terapi intensif dan kurang
intensif statin, diikuti selama minimal satu tahun, didapatkan efek samping
disimpulkan terapi statin aman dan ditoleransi baik (Josan et al, 2008).
Pemakaian statin pada wanita hamil dan menyusui sebaiknya dihindari karena
statin terhadap resiko dekompensasi hati pada 82 orang dengan sirosis hati
yang telah ditegakkan dengan biopsi, diberikan statin selama minimal 3 bulan
dengan sirosis hati tapi tidak diberikan statin. Durasi rata-rata penggunaan
statin 25 bulan. Median follow up adalah 36 bulan untuk kelompok statin dan
al, 2012).
B. Penelitian Relevan
Hasil penelitian dan teori yang relevan dengan penelitian ini adalah:
Child-Pugh A menurut Model for End-Stage Liver Disease ( MELD ), tidak ada
penyekat beta. Pengguna statin memiliki angka kematian lebih rendah pada
analisis multivariat (HR 0,53 , p = 0,01), dan pada analisis Kaplan-Meier pasien
multivariat Cox menunjukkan risiko yang lebih rendah terjadi dekompensasi pada
Dalam penelitian Trocha dkk, didapatkan efek dari simvastatin (SV) pada
level Sintase oksida nitrat, dan arginine (Arg) dan turunannya dievaluasi di hati
dalam kondisi normal dan tingkat Arg setelah iskemia dan dengan mencegah
peningkatan yang signifikan dalam konsentrasi iNOS setelah I/R. (Trocha dkk.,
2010).
Telah dilaporkan pula bahwa statin juga memiliki efek antioksidan yang
dan antiinflamsi (Ritzel dkk., 2002). Pada pasien SH, peningkatan level nitrat dan
nitrit, hasil degradasi dari oksidasi NO, telah diteliti. Pada sistem vaskular
C. Kerangka pikir
1. kerangka Konseptual
VIRUS
SEL KUFFER
SIMVASTATIN NFkβ
IL 6 TNF α IL 1β TGF β1
HEPATOSIT FIBROSIS
CRP ECM
D I S F U N G S I E N D O T E L KOLAGEN
E SELEKTIN
iNOS eNOS
PMN
NEKROSE
NO
S I R O S I S H E P A T I S
GASTROPATI
HIPERTENSI PORTAL
Keterangan :
1. : menghambat 5. : menurunkan
2. : mengaktivasi 6. : meningkatkan
3. : meningkatkan 7. : menurunkan
Pada sirosis hati terjadi peningkatan tekanan portal dengan dasar tersebut
kita melakukan hipotesa bahwa terdapat rangsangan mekanik “Shear Stess” dan
biokimiawi pada pasien dengan hipertensi portal karena sirosis hati maka akan
2007).
mekanisme yang paling menonjol dari produksi ROS in vitro maupun in vivo.
GTP-binding protein kecil dalam sel otot polos pembuluh darah. Rac1 GTPase
diduga penting bagi aktivasi NADPH oksidase dan pelepasan radikal bebas. Rac1
inflamasi antara lain adalah TNF ά , IL6, IL1β dan TGFβ1, TNF ά yang dapat
binding) PMN sehingga dapat dimasukan kedalam ke sub endotel pembuluh darah
pembuluh darah berupa fragmen. Fragmen ini yang akan ditangkap oleh reseptor
signaling yaitu TLR-4 yang akan menstimulasi target sel yaitu sel kuffer pada
organ hati dengan cara mengktivasi NFĸβ. Aktivasi NFĸβ akan menyebabkan
peningkatan sitokin proinflamasi seperti TNF-α, IL-1, IL-6 dan IL-8. IL-6 bila
berebihan akan menstimulasi sel target (sel kuffer) sehingga hepatosit akan
berakibat berkurangnya bcl dan akan meningkatkan apoptosis dari endotel sel.
Pattern (DAMP) yang akan ditangkap oleh Antigen Processing and Presenting
Cell (APC) melalui jalur Toll Like Receptor-9 (TLR 9) dan akan
kearah Th1 yang akan menghasilkan Colony Stimulating Factor (CSF) dan
Interleukin (IL-1, IL-6 dan IL-8). Kondisi ini merupakan kejadian low grade
penurunan produksi kadar nitrit oksida. Pada hipertensi portal, terjadi low grade
TNF-, IL-1 , dan IL-6 dan mediator inflamasi termasuk NO, PGE2, iNOS dan
jumlah sitokin proinflamasi diantaranya IL-6 dan TNF-α. TNF-α yang berlebihan
Statin berefek positif pada ekspresi gen eNOS, eNOS mRNA dan tingkat
peningkatan ekspresi gen eNOS melalui Klf2 dan stabilisasi eNOS mRNA oleh
polyadenylation. Ekspresi gen eNOS juga meningkat melalui stimulasi jalur PI3-
Akt oleh statin. Upregulation Hsp90 oleh statin menginduksi eNOS protein
terhadap kadar NO dan penurunan tekanan vena porta yang ditandai dengan
D. Hipotesis Penelitian
sirosis hati.
BAB III
METODE PENELITIAN
1. Tempat Penelitian
2. Waktu
Waktu yang diperlukan dalam penelitian ini selama 5 bulan dengan jadwal
B. Jenis Penelitian
1. Populasi sasaran:
49
50
2. Populasi sumber:
Pasien Sirosis Hepatis yang dirawat maupun kontrol rutin tiap bulan di Poli
3. Sampel:
Diambil secara acak pada pasien SH yang dirawat atau berobat di poli
Kriteria inklusi:
Kriteria Eklusi :
1. Pasien Hamil
4. Hepatocelluar Carsinoma
kesalahan (error term) atau α dan tingkat kekuatan pengujian (power test) atau 1 -
51
β Formulasi besar sampel dalam penelitian ini adalah sebagai berikut: (Dahlan,
(Z1 Z1 )2 2
n
2
dimana:
n : besarnya sampel.
Z1-α = 1,96.
Z1-β = 1,282.
n (Z1 Z1 )2
maka dengan kondisi diatas, penelitian ini menggunakan ukuran sampel minimal
adalah:
2
n = (1,96 + 1,282) = 10,51 dibulatkan menjadi 11.
Dengan demikian sampel minimal dalam penelitian ini adalah 11
responden dalam setiap kelompok. Penelitian ini merupakan uji klinis dengan
out sebesar 10% (Sri dkk., 2011). Dengan mempertimbangkan minimal besar
sampel dan drop out maka diambil sampel sebesar 15 pasien SH (n=15 pasien
untuk tiap kelompok) sehingga besar sampel telah cukup memadai dan memenuhi
52
b. Variabel tergantung :
E. Cara Kerja
orang secara acak dengan metode simple random sampling kemudian dibagi
menjadi dua kelompok yaitu kelompok uji dan kelompok kontrol masing-masing
1. Perlakuan:
selama 28 hari.
2. Monitoring:
kinase.
d. Selama perlakuan, subyek akan dieksklusi bila terdapat salah satu dari
berikut ini; kepatuhan minum obat < 80% atau > 120%, efek samping
serius dari obat yang diteliti dan masuk rumah sakit (Tharavanij dkk.,
2010).
0
ruangan yang tenang dengan temperatur terkontrol (24 – 25 C) antara
0
nama, tanggal dan jeins pemeriksaan. Simpan di – 20 C (stabillitas 3
bulan).
55
0
suhu – 20 C dan pemeriksaan Nitrit oksida dilakukan dengan bekerja
oksida.
5. Teknik pemeriksaan NO :
Prosedur kerja:
sumuran.
blanko.
c. Tunggu 5 menit pada suhu kamar untuk perubahan warna dan stabilisasi.
plate reader.
56
Prosedur kerja:
Xyllocain spray 10 %
d. Tidurkan pasien pada posisi miring ke kiri dan kepala agak ditekuk
untuk Menelan.
57
e. Pasang montpice pada mulut pasien, bila ada gigi palsu dilepas dahulu
SPSS 17 for windows dengan nilai p < 0,05 dianggap signifikan secara statistik.
Digunakan uji beda mean. Untuk mengetahui beda mean antara kelompok
perlakuan dan kontrol sebelum dan sesudah perlakuan digunakan uji t - sampel
independen bila distribusi data normal (bila tidak normal digunakan uji mann
whitney). Untuk mengetahui beda mean antara sebelum dengan sesudah perlakuan
dalam satu kelompok digunakan uji t sampel berpasangan bila distribusi data
normal (bila tidak normal digunakan uji wilcoxon). Untuk menguji perubahan
GHP sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok kontrol maupun perlakuan di
G. Alur Penelitian
SIROSIS HATI
Randomisasi
Simvastatin 20 mg
Simvastatin 20 mg
(4 minggu) (-)
Analisis Statistik
A. Hasil Penelitian
terhadap kadar Nitrit Oksida (NO) dan Gastropati Hipertensi Portal pada pasien
orang dibagi dalam dua kelompok sampel yaitu kelompok kontrol dengan jumlah
59
60
30 pasien Randomisasi
Simvastatin 20 mg Placebo
(4 minggu)
Drop Out :
Kelompok uji (1)
14 pasien setelah 15 pasien setelah
perlakuan: perlakuan:
NO dan Gastropati NO dan Gastropati
Hipertensi Portal Hipertensi Portal
Analisis Statistik
menggunakan uji beda 2 mean dimana jenis ujinya didasarkan pada distribusi data
variabel karakteristik itu. Jika distribusi data variabel bersifat normal, maka uji
beda 2 mean menggunakan jenis analisis statistik parametrik yaitu uji t untuk beda
2 mean sampel independent. Namun apabila distribusi data bersifat tidak normal,
maka uji beda 2 mean menggunakan jenis analisis statistik non parametrik yaitu
uji Mann-Whitney.
lain adalah variable jenis kelamin. Hasil uji homogenitas variabel karakteristik
homogen antara kelompok sampel kontrol dan perlakuan. Nilai chi kuadrat
didapatkan sebesar 0,109 dengan probabilitas sebesar 0,742 (p > 0,05) yang
berarti tidak ada perbedaan proporsi jenis kelamin laki-laki atau perempuan antara
11
11
12
10 4.4
8
6
3
4 KONTROL
2 PERLAKUAN
0
LAKI-LAKI PEREMPUAN
PERLAKUAN KONTROL
terdiri dari 11 orang laki-laki (73,3 persen) dan 3 orang perempuan (26,7 persen),
sedangkan pada kelompok kontrol dengan 15 orang sampel terdiri dari 11 orang
laki-laki (78,6 persen) dan 4 orang perempuan (21,4 persen). Dengan komposisi
jenis kelamin yang persis sama itu didapatkan hasil pengujian bahwa variabel
dengan standar deviasi 7,07 tahun dan sebesar 50,33 tahun untuk kelompok
kontrol dengan standar deviasi sebesar 9,15 tahun. Distribusi data variabel umur
63
bersifat tidak normal sehingga uji homogenitas untuk variabel umur digunakan uji
0,05). Hasil itu menunjukkan uji beda 2 mean yang tidak signifikan pada derajat
signifikansi 5 persen, yang berarti bahwa rata-rata umur antar kedua kelompok
sampel itu tidak berbeda secara meyakinkan atau dengan kata lain variabel
statistik uji t untuk beda 2 mean sampel indepanden, sedangkan distribusi variable
64
bersifat tidak normal sehingga uji homogenitas yang dilakukan menggunakan uji
variabel karakteristik klinis tersebut pada dua kelompok sampel yaitu kelompok
persen.
yang bersifat dalam penelitian ini dapat disajikan dalam tabel berikut:
Tabel 7. Perbandingan Variabel Karakteristik Klinis Awal pada Kelompok Kontrol dan Kelompok
Perlakuan
Perlakuan Kontrol Uji Beda 2 Mean
Variabel Rata- Std Rata- Std Nilai P value
rata Deviasi rata Deviasi Statistik
SGOT 140,64 134,38 106,93 94,79 Z = -0,218 0,847
SGPT 88,64 78,50 56,80 52,59 Z = -1,004 0,331
Ureum 53,07 45,66 52,67 39,35 Z = -0,066 0,949
Kreatinin 1,17 0,29 1,22 1,20 t = 0,299 0,767
Albumin 3,09 0,73 2,91 0,56 t = -0,743 0,464
Bilirubin1 1,04 0,69 0,84 0,47 Z = -0,743 0,477
Bilirubin2 0,66 0,40 0,76 0,49 Z = -0,895 0,377
Bilirubibtotal 1,70 1,06 1,60 0,85 Z = -0,196 0,847
PT 15,81 1,85 16,73 4,35 t = 0,726 0,474
INR 1,34 0,28 1,43 0,50 Z = -0,131 0,914
Ascites 0,86 0,86 0,87 0,83 Z = -0,047 0,983
CN_test 93,79 21,81 91,00 29,19 t = -0,289 0,774
kelompok sampel kontrol dan perlakuan. Nilai chi kuadrat didapatkan sebesar
1,803 dengan probabilitas sebesar 0,406 (p > 0,05) yang berarti tidak ada
yang memiliki child-pugh A (26,7 persen), dan 5 orang yang memiliki child-pugh
memiliki child-pugh kategori A (21,4 persen), dan 8 orang yang memiliki child-
pugh kategori B (57,1 persen), serta 3 orang yang memiliki child-pugh kategori C
(21,4 persen).
6
8 8 5
6 4
4 KONTROL
3 3
2
PERLAKUAN
0
KATEGORI A KATEGORI B KATEGORI C
PERLAKUAN KONTROL
(jenis kelamin dan umur) maupun variabel klinis (SGOT, SGPT, Ureum,
simvastatin dengan uji beda 2 mean sampel independent. Dengan langkah ini
perbedaan yang signifikan, karena pada kondisi ini sama-sama tidak diberikan
untuk masing-masing kelompok sampel dengan uji beda 2 mean untuk sampel
67
terjadi perbedaan yang signifikan karena pada kelompok ini tidak diberikan
beda 2 mean untuk sampel independent. Dengan langkah ini diharapkan ada
Sebelum dilakukan pengujian beda 2 mean itu, terlebih dahulu juga dilakukan
pengujian normalitas data variabel utama untuk memastikan jenis uji statistik
yang akan digunakan untuk pengujian beda 2 mean dimaksud. Uji normalitas
uji beda 2 mean kadar NO kelompok kontrol dan perlakuan pada kondisi sebelum
perlakuan itu dapat menggunakan uji beda 2 mean uji t untuk sampel independent.
Hasil pengujian beda 2 mean kelompok kontrol dan perlakuan untuk variable
persen (p > 0,05). Berdasarkan hasil pengujian terhadap variabel kadar NO di atas
68
maka dapat dinyatakan bahwa variable kadar NO pada kelompok kontrol dan
secara meyakinkan.
sehingga pengujian beda dua mean kelompok kontrol dan kelompok perlakuan
pada kondisi sesudah perlakuan itu menggunakan uji beda dua mean uji t untuk
derajat signifikansi 5 persen (p < 0,05). Hal itu berarti setelah mendapat perlakuan
meyakinkan.
pemberian Simvastatin terhadap kadar Nitrit Oksida pada pasien sirosis hati”,
mempengaruhi kadar NO, yaitu meningkatkat kadar NO. Data mean dan standar
deviasi variable kadar NO sebelum dan sesudah perlakuan baik pada kelompok
kontrol maupun pada kelompok perlakuan dapat disajikan dalam table sebagai
berikut:
69
Tabel 9. Perbandingan Kadar NO pada Kelompok Kontrol dan Perlakuan untuk Kondisi Sebelum
maupun Sesudah Perlakuan
Kontrol Perlakuan Uji Beda 2 Mean
Variabel Rata- Std Rata- Std Nilai
P value
rata Deviasi rata Deviasi Statistik
NO_pre 5,87 2,62 5,14 2,55 t = 0,769 0,449
NO_post 4,87 2,28 7,00 2,37 t = -2,462 0,020*
5.14
4.4
5.87
6 4.87
4
PERLAKUAN
2
KONTROL
0
NO-PRE NO-POST
KONTROL PERLAKUAN
maka uji beda 2 mean tersebut dapat dilakukan dengan uji beda dua mean uji t
dan sesudah perlakuan pada kelompok kontrol menunjukkan bahwa beda 2 mean
70
variable NO tidak signifikan pada derajat signifikansi 5 persen (p > 0,05). Dengan
sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok perlakuan ini menggunakan uji
beda 2 mean uji t untuk sampel berpasangan. Hasil pengujian atas variable NO
simvastatin itu menunjukkan ada perbedaan yang signifikan kedua mean itu pada
derajat signifikansi sebesar 5 persen (p < 0,05). Hal itu dapat diartikan bahwa
Tabel 10 Perbandingan Kadar NO dan Tekanan Vena Portal Sebelum dan Sesudah Perlakuan pada
Kelompok Kontrol
Chart Title
4.87
5.87 4.4
5.14
6
4
PERLAKUAN
2
KONTROL
0
NO KEL KONTROL NO KEL
PERLAKUAN
KONTROL PERLAKUAN
Gambar 24. Perbandingan Kadar NO dan Tekanan Vena Portal Sebelum dan
Sesudah Perlakuan pada Kelompok Kontrol.
sesudah perlakuan. Maka apabila rata-rata variabel perubahan (delta) itu positif
menunjukkan adanya penurunan setelah ada perlakuan, dan sebaliknya jika rata-
rata variabel perubahan (delta) itu negatif berarti setelah ada perlakuan variabel itu
mengalami peningkatan.
perlakuan sama-sama berdistribusi normal sehingga uji beda dua mean kelompok
control dan perlakuan menggunakan uji beda dua mean uji t untuk sampel
efek pemberian simvastatin terhadap kadar nitrit oksida (NO) pada pasien sirosis
Tabel 11. Perbandingan Delta-NO pada Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan
Kontrol Perlakuan Uji Beda 2 Mean
Variabel Rata- Std Rata- Std Nilai P value
rata Deviasi rata Deviasi Statistik
Delta-NO 1,00 0,99 -1,86 1,56 t = 5,938 0,001**
1 PERLAKUAN
KONTROL
0
DELTA _NO
-1 -1.56
-2
KONTROL PERLAKUAN
hipertensi portal (GHP) melalui Endoscopi pada pasien sirosis hati” digunakan
analisis statistik Uji Beda (Sign Test) baik pada kelompok kontrol maupun pada
kelompok perlakuan. Ini adalah data yang di uraikan dari masing masing kriteria
ringan, sedang, dan berat, dengan cara menunjukan data perburukan, tetap
ataupun perbaikan dari masing masing kriteria tersebut dalam pasien kontrol
Tabel 12. Perbandingan Grade Gastropati hipertensi portal Pada kelompok kontrol dan kelompok
perlakuan pada masing masing grade sebelum dan sesudah perlakuan.
Kontrol Prosentase Perlakuan Prosentase
Ringan
Memburuk 3 20,0% - -
Tetap 1 6,6% - -
Membaik - - 3 21,4%
Sedang
Memburuk 3 20,0% - -
Tetap 2 13,3% 1 7,1%
Membaik - - 7 50,0%
Berat
Memburuk 5 33,3% - -
Tetap 1 6,6% - -
Membaik - - 3 21,4%
Keseluruhan
Memburuk 11 73,3% -
Tetap 4 26,6% 1 7,1%
Membaik - 13 92,8%
74
5
7
6 3 3
3 3
5 0
1 Memburuk2
4 0 0
2 Tetap2
3
1 1 Membaik2
2 Memburuk
Tetap
1 0 0 0
Membaik
0
Kat RinganKat Sedang Kat Berat
11 orang responden, dan ada 4 orang responden yang tetap (tidak mengalami
membaik sebanyak 13 orang responden, dan ada 1 orang responden yang tetap
(tidak mengalami perubahan). persen (p < 0,05). Dengan demikian hipotesis yang
Hasil analisis Uji Tanda (Sign Test) variabel GHP pada kelompok kontrol
Tabel 13. Hasil Analisis Sign Test Variabel GHP pada Kelompok Kontrol dan
Perlakuan
15 13
10 11
1 0
5 PERLAKU…
0 4
KONTROL
0
POSITIF TETAP NEGATIP
KONTROL PERLAKUAN
Gambar 27. Hasil Analisis Sign Test Variabel GHP pada Kelompok
Kontrol dan Perlakuan.
76
Maka dengan analisis uji tanda (Sign Test) didapatkan hasil bahwa pada
b. Pembahasan
adanya fibrosis dan perubahan bentuk hati normal menjadi bentuk abnormal.
hati sering menimbulkan komplikasi hipertensi portal (DeLeve dkk., 2008). Pada
pasien SH, jaringan ikat dalam hati menghambat aliran darah dari usus yang
kembali ke jantung. Kejadian ini dapat meningkatkan tekanan dalam vena porta
[Hipertensi Portal (HP)] (Caesar dkk., 2000). Pada sirosis terjadi peningkatan
disebabkan karna terjadi distorsi dari arsitektur vaskular hati karna fibrosis
jaringan parut dan pembentukan nodul kistik (Lake, 2006). Dengan adanya
“endothelial injury” (jejas endotel). Dengan terjadinya jejas endotel ini akan
77
dkk., 2007).
molekul vasodilator yang sangat penting yang menengahi vasodilatasi arteri yang
vena porta, hipertensi porta disebabkan oleh kenaikan aliran darah, kenaikan
terutama dari hasil hambatan mekanis (Agus, 2007). Pada pasien dengan sirosis
system (RAAS) plasma yang tinggi dan kadar hormon antidiuretik serta natrium
portal 1-1,2 L/menit. Vena portal adalah jalur pasif yang membawa darah dari
usus ke hati. Hipertensi portal muncul bila tekanan portal melebihi 8 mmHg.
Hipertensi portal bermula dari resistensi awal dari aliran vena porta diikuti
timbulnya kolateral dari jaringan hipertensi sirkulasi sistemik. Hal ini kemudian
Gastropati Hipertensi Portal (GHP) pada pasien dengan penyakit hati kronis yang
di sertai dengan varises esofagus dan yang pernah melakukan sclerotherapy atau
ligasi pada varises. ( Merli M, et al.2004). Secara umum, data yang tersedia
GHP meningkat bila varises esofagus di hilangkan. (Thuluvath PJ, et al. 2002).
meskipun hal ini masih kontroversial. Kebanyakan pasien dengan GHP tidak
atau kekurangan zat besi yang kronis (anemia). Sebagian kecil pasien
kronis dari GHP telah dilaporkan terjadi pada 3% sampai 60% dari pasien. ( Merli
M, et al.2004) (Sarin SK, et al. 2000). Prevalensi perdarahan akut saluran cerna
dari GHP pada pasien dengan sirosis telah dilaporkan antara 2% dan 12% 0,(
79
Merli M, et al.2004). Sebagian besar kasus ini disebabkan oleh GHP berat (90% -
GHP dibuat ketika perdarahan aktif dari lesi GHP yang diidentifikasi selama
endoskopi atau jika ada bukti hipertensi portal, lesi lambung khas, dan tidak ada
sumber lain dari perdarahan tersebut yang dapat diidentifikasi setelah evaluasi
Statin berefek positif pada ekspresi gen eNOS, eNOS mRNA dan eNOS
ekspresi gen eNOS melalui Klf2 dan stabilisasi eNOS mRNA oleh
pembuluh darah. Rac1 GTPase diduga penting bagi aktivasi NADPH oksidase dan
Pemberian statin menurunkan translokasi membran Rac1 bawah kondisi basal dan
dalam membran sel. Dalam sel-sel pembuluh darah, aktivasi reseptor Angiotensin
1 (AT1) angiotensin oleh angiotensin II adalah salah satu mekanisme yang paling
menonjol dari produksi ROS in vitro maupun in vivo. Tingkat ekspresi reseptor
AT1 mengikuti dan dipengaruhi oleh up atau down-regulasi dari aktivitas renin
kadar NO dan juga dapat langsung memperbaiki kadar NO melalui jalur BH4 -
NO. Penurunan kadarNFĸβ yang akan mampu memperbiki kadar NO dan akan
mencegah kejadian disfungsi endotel serta menurunkan tekanan vena porta yang
dapat menurunkan kecepatan aliran vena porta (Guntur, 2008). Endotel memiliki
letak yang strategis diantara sirkulasi dan dinding pembuluh darah sehingga
a. Efek pemberian simvastatin terhadap kadar nitrit oksida pada pasien sirosis
hati.
nitrit oksida (NO) yang bermakna dibandingkan kelompok kontrol dan pemberian
disebabkan pada sirosis hepatis akan terjadi hiperteni portal (HP) yang akan
81
ditangkap oleh Antigen Processing and Presenting Cell (APC) melalui jalur Toll
Like Receptor-9 (TLR 9) dan akan dipresentasikannya melalui MHC II, kejadian
ini akan merubah keseimbangan kearah Th1 yang akan menghasilkan Colony
proinflamasi seperti TNF-α, Interleukin (IL-1, IL-6 dan IL-8). Kondisi ini
merupakan kejadian low grade inflamation pada sirosis hepatis dan dapat
stress oksidatif sehingga terjadi penurunan produksi kadar nitrit oksida (Rajat,
2003).
Species) ROS in vitro maupun in vivo (Diez dkk., 2010). Sesuai dengan penelitian
(Suciu, 2009) bahwa Statin akan memperbaiki disfungsi endotel karena stres
mmHg dengan kecepatan aliran portal 1-1,2 L/menit. Vena portal adalah jalur
pasif yang membawa darah dari usus ke hati. Hipertensi portal dan aliran darah
balik vena kolateral yang menyebabkan gastropati hipertensi portal akan muncul
resistensi awal dari aliran vena portal yang akan berkontribusi pada peningkatan
memperbaiki fungsi dari ’uncouple’ dari eNOS. Pada penelitian Juan G Abraldes
dkk didapatkan hasil bahwa penggunaan preparat statin dapat meningkatkan kadar
statin mampu menurunkan tekanan vena porta ditandai dengan penurunan Hepatic
Venous Pressure Gradient (HPVG) (Yu dkk., 2000). Penelitian dari Suciu juga
kecepatan aliran vena porta (Martin dkk., 2006). Maka sejalan dengan penelitian
aliran darah hepar dengan adanya vasodilatasi pada sirosis hati. Hal ini
statin dapat memperbaiki endotel pada jaringan hati untuk produksi NO, sehingga
preparat ini dapat dipakai sebagai vasodilator selektif hipertensi portal pada sirosis
ini adalah pemberian simvastatin dosis 20mg pada sirosis hati, dapat memperbaiki
gastropati hipertensi portal. Hal ini, terlihat adanya perbaikan kadar nitrit oksida
dan penurunan stage/ tingkat keparahan dari gastropati hipertensi porta pasca
pemberian simvastatin 20 mg pada pasien sirosis hati. Dari hasil penelitian ini
Strategi Wilayah
Baru Baru
Perspektif Solusi
MASALAH
Baru Baru
Kondisi
Alat Baru
baru
a. Solusi baru. Kerangka konsep dan hasil penelitian ini merupakan solusi
Masalah
baru dengan penggunaan simvastatin akan meningkatkan kadar nitir oksida.
portal.
85
menjadi lebih baik, bila dalam terapi sirosis hati sebaiknya dikombinasikan
5. Keterbatasan Penelitian
perbaaikan hati dan perbaikan gastropati hipertensi portal dari masing masing
kategori.
b. Penilaian di lakukan multi senter dengan jumlah sampel yang lebih banyak,
A. Kesimpulan
hati.
sirosis hati.
B. Implikasi
20mg/hari pada pasien sirosis hati, dapat mengurangi resiko komplikasi sindrom
hepatorenal pada pasien sirosis hati. Hal ini, terlihat adanya peningkatan kadar
simvastatin 20mg/hr pada pasien sirosis hati. Dari hasil penelitian ini
perspektif dan kondisi baru dalam penatalaksanaan pasien sirosis hati, sehingga dapat
86
87
C. Implikasi Tambahan
1. Pada penelitian ditemukan implikasi baru untuk penghitungan cut off antara
berat ringan sirosis hati (Child Pugh) dengan Gastropati Hipertensi Portal,
sebaiknya dilakukan penelitian multi center dengan jumlah sampel yang lebih
besar dan jangka waktu penelitian yang lebih panjang dan dilakukan meta
analisis.
DAFTAR PUSTAKA
88
89