LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. Dwi Astiny, Sp.S

Disusun Oleh:
Namiroh Dima A
1710221014

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA 2018
IDENTITAS PASIEN

Nama / Umur : Tn.DAN / 26 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Duren sawit
Pekerjaan : Angkut barang
Agama : Protestan
Status Pernikahan : Belum Menikah
Tanggal masuk : 1 April 2018
Tanggal pemeriksaan : 2 April 2018
Ruang Perawatan : Dahlia Atas
ANAMNESIS
KU : Pusing berputar 7 hari SMRS

KT : mual, muntah
RPS
• kepala pusing seolah sekelilingnya bergerak sejak ± 7 hari SMRS.
• Keluhan terjadi sore hari selepas bekerja mengangkut barang di ekspedisi.
• Awalnya sedikit seperti melayang, perlahan lingkungan sekitarnya seperti berputar
lalu pasien langsung duduk.
• Pusing berputar konstan, sedikit mereda ketika menutup mata dan dalam keadaan
duduk.
• Keluhan disertai rasa mual dan muntah 1 kali 1 hari SMRS yang berisi air.
• Muntah yang menyemprot jauh disangkal. Keluhan penurunan kesadaran,
penglihatan yang menurun atau melihat ganda, bicara cadel dan pelo, disangkal
oleh pasien.
•Keluhan gangguan pendengaran (telinga berdenging) dan nyeri pada daerah telinga
disangkal.
•Telinga sebelah kirinya mengalami penurunan pendengaran sejak 3 tahun yang lalu
setelah pasien mengorek telinganya dengan peniti, saat itu pendengaran sempat
menghilang namun beberapa jam kemudian kembali lagi, 1 minggu setelahnya
pendengaran pasien kembali menghilang. Belum diobati.
•Riwayat keluhan yang sama disangkal. Riwayat hipertensi dan darah manis disangkal.
Riwayat trauma dan pembedahan pada kepala sebelumnya disangkal oleh pasien.
Pasien tidak sedang mengonsumsi obat-obatan tertentu, alkohol, dan tidak merokok.
•Pasien telah berobat ke puskesmas namun tidak mengalami perbaikan.
ANAMNESIS

RPD RPK
• Riwayat keluhan serupa (-)
Tidak ada
• Riwayat hipertensi (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5
Antropometri : BB: 52 kg TB: 162 cm Normoweight

STATUS INTERNUS

TANDA VITAL Kepala : Normocephal

Mata : Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
TD : 130/80 mmHg
Telinga : Normotia
Nadi : 82 x/menit
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, bruit karotis (-)
Laju napas : 20 x/menit
Mulut : Mukosa lembab (+)
Suhu : 36,2°C
Thorax : Simetris Kiri dan Kanan
Abdomen : BU (+), Nyeri tekan pada semua regio (-) Hati dan limpa
tidak teraba.
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), cappilary refill test < 2 detik
PEMERIKSAAN FISIK

• GCS : E4 M6 V5
• Meningeal Sign
STATUS • Kaku Kuduk :-
NEUROLOGIS • Kernig :-
• Laseque :-
• Brudzinki I – II :-
 PEMERIKSAAN N. CRANIALIS
N. Olfaktorius (N. I)
• Pemeriksaan bau : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. Optikus (N. II)

• Tajam penglihatan : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Tes konfrontasi : baik

N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abducens (N. III, N. IV, N.VI)

• Gerakan bola mata : Lateral kiri menurun

• Pupil : Bulat, isokor, reflek cahaya DBN
• Ptosis, Strabismus :(-)
• Nistagmus : (+), horizontal keaarah lateral sinistra
N. Trigeminus (N. V)

• Sensorik : hipestesi cabang maksilaris

• Motorik
• Menggigit : DBN
• Buka mulut : DBN
• Refleks maseter : DBN
• Refleks Temporalis : DBN
• Refleks kornea : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. Facialis (N. VII)

• Mengerutkan dahi : simetris

• Menutup mata : dapat menutup kedua mata
• Meringis : Nasolabial kiri lebih dangkal
• Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan
N. Vestibulochoclearis (N. VIII)

• Garpu tala : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. Glosopharingeus, N. Vagus (N. IX, N. X)

• Posisi uvula :ditengah, arcus faring simetris

• Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Bersuara : DBN
• Menelan : DBN

N. Acesorius (N. XI)

• Memalingkan wajah : normal

• Mengangkat bahu : dapat dilakukan

N. Hipoglosus (N. XII)

• Menjulurkan lidah : deviasi lidah ke kiri

• Atrofi lidah : tidak ada
• Tremor lidah : tidak ada
• Artikulasi : jelas.
PEMERIKSAAN FISIK
MOTORIK SENSIBILITAS
Gerakan : Gerakan bebas Eksteroseptif kanan kiri
Kekuatan :
5555 5555 Nyeri : (+) (+)
5555 5555 Suhu : tidak dilakukan
Tonus : Normotonus
Trofi : Eutrofi Taktil : (+) (+)
Propioseptif
Vibrasi : tidak dilakukan
Posisi : (+) (+)
Tekan dalam : (+) (+)
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon Kanan Kiri
Refleks Biseps : (+) (+ )
Refleks Triseps : (+) (+ ) REFLEKS PATOLOGIS
Refleks Patella : (+) (+ )
Refleks Archilles : (+) (+ ) kanan kiri
Refleks Periosteum : tidak dilakukan Hoffmann Tromner : (-) (-)
Babinzki : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Rosolimo : (-) (-)
Tes Keseimbangan dan
Koordinasi
Tes Knee To Heel : (-), Pasien dapat melakukan dengan baik
Disdiadochokinesis :(-), Pasien dapat melakukan gerakan supinasi dan
Quotations are commonly printed as a
pronasi secara cepat
Tes Jari hidung :(-), Pasien dapat melakukan gerakan dengan baik
means of inspiration and to invoke
Tes telunjuk telunjuk : (-),Pasien dapat melakukan gerakan dengan baik
Tes Rebound :(-), Pasien dapat mengatur gerakan tangan
Tes Romberg philosophical thoughts from the
:(+), pasien sulit berdiri tegak saat membuka atau
menutup mata
reader.
Tes Tandem Walking :(+), Pasien cenderung berjalan dengan kaki lebar dan
cenderung miring kearah kiri
 DIAGNOSIS
DX KLINIS
•Hipestesia nervus

DX ETIOLOGIS
KLINIS

DX TOPIS
DX KLINIS

DX Patologi
Anatomi
V cabang Maksilaris
sinistra
•Hemiparese nervus Penekanan pada Suspek tumor
VI sinistra Pons dan sudut Massa
•Hemiparese nervus Serebelum serebellopontin Infark
DX

VII sinistra sentral e

•Hemiparese nervus
XII sinistra sentral
•Vertigo Sentral
 TATALAKSANA

ANJURAN MEDIKAMENTOSA NON - MEDIKAMENTOSA

• Istirahat
~ Audiometri • Vestibular exercise
• Histaminergik (Betahistin)
~ CT Scan Kepala (metode Brandt Daroff &
latihan visual vestibuler)
PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad Bonam

Quotations: ad
Quo ad fungsionam areBonam
commonly printed as a
means of
Quo Ad sanationam inspiration
: ad Bonam and to invoke
philosophical thoughts from the
reader.
THANK YOU
Ct Scan