Presentasi Kasus Neurologi

Stroke Hemoragik

PEMBIMBING:
D R . J O KO N OV I A N TO S P. S
OLEH:
I N TA N M A R S E L A
1102013136
Kepanitraan Klinik Neurologi
Rumah Sakit Bhayangkata Tk.I Raden Said Sukanto
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
 Identitas Pasien
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 50 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk Rumah Sakit : 1 februari 2018

Tanggal pemeriksaan : 3 februari 2018

 Anamnesis
Keluhan Utama
Kelamahan sisi tubuh sebelah kanan

Keluhan Tambahan
Tidak ada
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan adanya kelemahan
pada sisi tubuh sebelah kanan sejak 4 jam sebelum masuk RS. Pasien
mengaku tiba-tiba saja pasien susah untuk menggerakan tangan dan kaki
sebelah kanan pasien, bicara pelo (+) lemas (+), pusing (+), sakit kepala
(+), pingsan (-), kejang (-), riwayat trauma (-), BAB dan BAK dalam
batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

HT (+), DM (-), Epilepsi (-), Jantung (-)
Riwayat Kebiasaan
Alkohol : disangkal
Narkoba : disangkal
Merokok : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
seperti pasien.
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata

Keadaan Umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos Mentis GCS 15 (E4 V5 M6)
Tanda – tanda vital
Tekanan Darah 160/90 mmHg (pertama masuk RS : 170/100)
Nadi 84x/ menit, reguler
Frekuensi Nafas 20x / menit
Suhu 36,8 0C
Kepala normocephal, tidak didapati adanya deformitas ataupun
Rambut benjolan, rambut hitam.

Mata CA-/-; SI-/-; pupil bulat isokor 3mm/3mm; RCL +/+; RCTL
+/+

Hidung tidak ada deformitas, septum nasi di tengah, sekret (-);

edema mukosa (-)

Mulut mukosa tidak hiperemis, pucat (-)

Telinga membran timpani intak; sekret (-); darah (-)

 Leher trakea di tengah; pembesaran kelenjar tiroid (-) ;
pembesaran KGB leher (-);
Toraks
Cor S1/S2 reguler; murmur (-); gallop (-)
Pulmo vesikuler +/+ ; wheezing -/-; ronkhi -/-

Abdomen Inspeksi : datar, skar (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di 4 kuadran abdomen
Palpasi : NT epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas akral hangat

edema ekstremitas (-)
Status Neurologis
Kesadaran : Kompos mentis
: GCS 15 ( E4 M6 V5 )
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk :-
Kernig Sign :-
Laseque Sign :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II :-

Pemeriksaan Nervus Cranialis

N I (Olfactorius)
Fungsi penghidu Kanan / kiri : tidak dilakukan
N II (Optikus)
Visus : normal bilateral (>1 / 60)
lapangan pandang : tidak dilakukan
Warna : tidak dilakukan
Fundus : tidak dilakukan

N III (Okulomotrius), N IV (Troklearis), N

VI(Abducens)
Sikap bola mata : orthophoria
Gerakan bola mata : baik ke segala arah OD/OS
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tidak langsung : +/+
Mengangkat kelopak mata : normal simetris

N V (Trigeminal)
Sensorik
N V1 : normal ( kanan dan kiri sama )
N V2 : normal ( kanan dan kiri sama )
N V3 : normal ( kanan dan kiri sama )
Refleks Kornea : tidak dilakukan
 N V (Trigeminal)
Motorik
Menggigit : normal
Membuka Rahang : normal

N VII (Fasialis)
Sensorik (kecap 2/3 anterior lidah ) : tidak dilakukan

Motorik
Mengerutkan dahi : normal
Mengangkat alis : tidak simetris ( sisi kanan sedikit tertinggal)
Menutup mata dengan kuat : normal
Menggembungkan pipi : tidak simetris ( sisi kanan terlihat lemah )
Mencucu : tidak simetris ( sisi kanan terlihat lemah )
Meringis : tidak simetris ( bagian kanan terlihat datar)
Plica nasolabialis : sisi kanan terlihat lebih datar dibanding
yang kiri
N VIII (Vestibulokoklear)
Gesekan tissue
AS : normal
AD : normal
N IX (Glosofaringeal)
Sensorik
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Refleks menelan : (+)

N IX, X (Vagus)
Refleks muntah : tidak dilakukan
Letak uvula : sulit dinilai
Arkus faring : sulit dinilai
Disfoni : (-)

N XI (Asesorius)
Mengangkat bahu : normal
Memalingkan kepala : normal

N XII (Hipoglosus)
Deviasi lidah : deviasi ke kanan
Atrofi papil lidah :-
fasikulasi :-
Pemeriksaan Motorik
Kekuatan
Tangan :3/5
Kaki :4/5
Tonus
Tangan : normotonus / normotonus
Kaki : normotonus / normotonus

Trofi
Tangan : normotrofi / normotrofi
Kaki : normotrofi / normotrofi

Refleks Fisiologis
Biceps : +2 / +2
Triceps : +2 / +2
Pattela : +2 / +2
Achilles : +2 / +2
Refleks Patologis : Hoffman -/- Babinski +/-
Tromer -/- Oppenheim -/-
Chadock -/- Gordon -/-
Gonda -/- Schaefer -/-

Pemeriksaan saraf Sensoris

: sama
Rangsang Raba
: sama
Rangsang Nyeri
: tidak dilakukan
Rangsang Suhu
: sama
Rangsang Getar
: tidak dilakukan
Proprioseptif

Pemeriksaan saraf otonom

: normal
BAB
: normal
BAK
Berkeringat : normal
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 16,8* 13 – 16 g/dl
Leukosit 9.300 5.000 – 10.000 u/f
Hematokrit 49* 40 – 48 %
Trombosit 241.000 150.000 – 400.000 / ul

Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 94 < 200 mg/dl
Ureum 25 10 – 50 mg/dl
Creatinine 1,0 0,5 – 1,5 mg/dl

Elektrolit
Natrium 131* 135 - 145 mmol/l
Kalium 3,9 3,5 – 5,0 mmol/l
Chlorida 100 98 – 108 mmol/l

Kolestrol total 151 <200 mg/dl

Trigliserida 64 <200 mg/dl
Asam Urat 5,2 3,4 - 7,0 mg/dl
 CT- Scan

• Perdarahan bangsal ganglia

kiri mencapai periventrikel
lateralis kiri disertai perifokal
edema disekitarnya
• herniasi subfalcin minimal
kekanan sejauh ± 0,27 cm,
• volume perdarahan ± 13cc
 Skor Sirriraj
(2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) – 12

(2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + ( 2 x 0) + ( 0,1 x 100 ) – ( 3 x 0) – 12

= 10 – 12 Skor SSS > 1 : Perdarahan supratentorial
Skor SSS < -1 : Infark serebri
=-2
Skor SSS -1 s/d 1 : Meragukan

S : Kesadaaran M : Muntah N : Nyeri kepala A : Ateroma

D
I
0 = Tidak ada
A
0 = Kompos mentis 0 = Tidak ada 0 = Tidak ada S
1 = Salah satu atau lebih T
1 = Ada O
1 = Somnolen 1 = Ada (DM, Angina, Penyakit L
pembuluh darah)
2 = Stupor / koma
Resume
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan adanya kelemahan pada sisi tubuh
sebelah kanan sejak 4 jam sebelum masuk RS. Pasien mengaku tiba-tiba saja pasien susah untuk
menggerakan tangan dan kaki sebelah kanan pasien, bicara pelo (+) lemas (+), pusing (+), sakit
kepala (+) . Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang dan kesadaran kompos mentis.
Tanda vital, tekanan darah 160/90 mmHg (pertama masuk RS : 170/100); suhu 36,8oC ; nadi
84x/menit ; pernafasan 20x/menit ), status generalis dalam batas normal, dan pada status
neurologis ditemukan beberapa kelainan.

Pada pemeriksaan saraf kranialis ditemukan kelainan pada saraf motorik nervus VII
(Facialis) yaitu pada saat mengangkat alis, mencucu, meringis, dan saat mengembungkan pipi.
Kelainan berupa didapatkan kelemahan pada sisi bagian kanan dan plica nasolabialis sebelah
kanan lebih datar dibanding sebelah kiri. Selain itu juga ditemukan kelainan pada nervus XII
(Hypoglossus) berupa deviasi lidah ke sebelah kanan. Pada pemeriksaan motorik didapatkan
kekuatan otot lengan 3333/5555 dan tungkai 4444/5555. Pada pemeriksaan reflex patologis
didapatkan Babinski (+).
Diagnosis
D. Klinis : hemiparese dekstra
D. Topis : hemisfer serebri sinistra
D. Etiologi : stroke hemoragik ec perdarahan intraserebral

Penatalaksanaan
 Infus RL 14 tpm
 Injeksi citicoline 3 x 500mg
 Injeksi rantin 2 x 1 ampul
 Injeksi ketorolac 2 x 1 ampul
 Injeksi transamin 3 x 1 ampul
 Captopril 3 x 25 mg p.o
 Amlodipin 1 x 10 mg p.o
Prognosis
• Quo ad vitam : bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
Tinjauan Pustaka
Stroke Hemoragik
Definisi
Stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda
klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal, dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat
menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.

Stroke hemorogik adalah pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan

keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis
disekitar otak atau kombinasi keduanya.
Epidemiologi

-Stroke menduduki rangking pertama baik pada frekuensinya

maupun pada pentingnya (emergensi) diantara penyakit
neurologi.
-Survei Departemen Kesehatan RI pada 987.205 subjek dari
258.366 rumah tangga di 33 propinsi mendapatkan bahwa
stroke merupakan penyebab kematian utama pada usia > 45
tahun (15,4% dari seluruh kematian).
-Prevalensi stroke rata-rata adalah 0,8%, tertinggi 1,66% di
Nangroe Aceh Darussalam dan terendah 0,38% di Papua
(RISKESDAS, 2007)
Etiologi
Penyebab stroke antara lain aterosklerosis (trombosis), embolisme,
hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan rupture aneurisma.
Penyebab perdarahan pada stroke hemoragik diantaranya adalah:

Intrakranial Ekstrakranial

1. Perdarahan intraserebral
primer (hipertensiva) 1. Leukemia
2. Pecahnya aneurisma 2. Hemofilia
3. Pecahnya malformasio
3. Anemia
arterio-venosa
4. Tumor otak 4. Obat-obat antikoagulan
(primer/metastasis) 5. Penyakit liver
5. Infeksi (meningoensefalitis)
Faktor resiko
Klasifikasi Stroke
Stroke Iskemik :

• Transient Ischemic Attack (TIA)

• Trombosis serebri
• Emboli serebri

Stroke Hemoragik :
1. Perdarahan Sub Dural (PSD)
Perdarahan subdural terjadi diantara duramater dan araknoid. Perdarahan dapat
terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan
vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam dura mater atau karena
robeknya araknoid

2. Perdarahan Sub Araknoid (PSA)

Perdarahan Subaraknoid (PSA) adalah keadaan akut dimana
terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan subaraknoid, atau perdarahan
yang terjadi di pembuluh darah di luar otak, tetapi masih di daerah kepala
seperti di selaput otak atau bagian bawah otak.
3. Perdarahan Intraserebral (PIS)
Perdarahan intraserebral adalah perdarahan yang primer berasal dari
pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh
trauma, dimana 70% kasus PIS terjadi di kapsula interna, 20% terjadi di
fosa posterior (batang otak dan serebelum) dan 10% di hemisfer (di luar
kapsula interna). PIS terutama disebabkan oleh hipertensi (50-68%).
 Patofisiologi Stroke Hemoragik

Perdarahan Intraserebral

Hipertensi kronik perubahan arteriosklerotik pembuluh darah kecil

pembuluh darah menjadi lemah terjadi ruptur serta robekan pada lamina
interna perdarahan ke dalam substansi otak.

Pasien dengan tekanan darah normal atau pasien tua akumulasi β-

amyloid didalam dinding leptominagen dan kortikal yang berukuran kecil dan
sedang menggantikan kolagen dan elemen elemen kontraktil arteri
lemah ruptur spontan perdarahan
Perdarahan Subarakhnoid

 Aneurisma biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisma dapat muncul

pada saat kelahiran (bawaan), atau dapat berkembang kemudian, yaitu`setelah
bertahun-tahun dimana tekanan darah tinggi melemahkan dinding
arteri.Kebanyakan perdarahan subaraknoid adalah hasil dari aneurisma
kongenital.

Mekanisme lain yang kurang umum adalah perdarahan subaraknoid dari

pecahnya koneksi abnormal antara arteri dan vena (malformasi arteri) di
dalam atau di sekitar otak. Sebuah malformasi arteri dapat muncul pada saat
kelahiran, tetapi biasanya hanya diidentifikasi jika gejala berkembang.
 Manifestasi Klinik Stroke Hemoragik
 Perdarahan Intraserebral
Di sekitar setengah dari jumlah penderita, serangan dimulai dengan sakit kepala parah,
sering selama aktivitas. Namun, pada orang tua, sakit kepala mungkin ringan atau tidak ada.
Beberapa gejala seperti :
Kelemahan, kelumpuhan, hilangnya sensasi,dan mati rasa, sering hanya mempengaruhi satu
sisi tubuh. Orang mungkin tidak dapat berbicara atau menjadi bingung. Mata dapat
menunjukkan arah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Mual, muntah, kejang, dan hilangnya
kesadaran yang umum dan dapat terjadi dalam beberapa detik sampai menit.
 Perdarahana Subarakhnoid
Gejala prodormal : nyeri kepala hebat dan akut hanya 10%, 90% tidak
ada
Kesadaran sering terganggu : dari tidak sadar sebentar,sedikit delirium sampai
koma.
Fundus okuli : 10% penderita mengalami papil edema beberapa jam
setelah perdarahan.
Gangguan fungsi saraf otonom : mengakibatkan demam setelah 24 jam karena
rangsangan meningeal, muntah, berkeringat,
menggigil, dan takikardi
Perdarahan Subdural
Gejala-gejala perdarahan sub dural adalah nyeri kepala progresif, ketajaman
penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi, tanda-tanda defisiensi
neorologik daerah otak yang tertekan.
 Diagnosis
Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan neurologis
Diagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan
keluhan utama pasien. Beberapa gejala/tanda yang mengarah kepada
diagnosis stroke antara lain: hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi
tubuh, hemianopia atau buta mendadak, diplopia. Vertigo, afasia, disfagia,
disartria, ataksia, kejang atau penurunan kesadaran yang keseluruhannya
terjadi secara mendadak.
Alogaritma Gadjah Mada
CT-Scan (gold standar) untuk membedakan infark dengan perdarahan.
 Penatalaksanaan Stroke

Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

 Evaluasi cepat dan diagnosis
 Terapi umum (suportif)
 stabilisai jalan napas dan pernapasan
stabilisasi hemodinamik/sirkulasi
 pemeriksaan awal fisik umum
 pengendalian peninggian TIK
 penanganan transformasi hemoragik
 pengendalian kejang
 pengendalian suhu tubuh
 pemeriksaan penunjang
 Penatalaksanaan Stroke Hemoragik

Terapi umum
Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30
mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis
cenderung memburuk.
Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-
20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130
mmHg, dan volume hema- toma bertambah. Bila terdapat gagal jantung,
tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg
(pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit)
maksimum 300 mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali
6,25-25 mg per oral.
Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala
dinaikkan 300, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol
dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg).
Terapi khusus
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang besifat vasodilator.
Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada
pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum
berdiameter >3 cm3, hidro- sefalus akut akibat perdarahan intraventrikel
atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL
dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman
herniasi.
Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium
(nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun
gamma knife) jika penyebabnya adalah aneu- risma atau malformasi
arteri-vena (arteriove- nous malformation, AVM).
 Penatalaksanaan Stroke Iskemik

Terapi umum
Letakkan kepala pasien pada posisi 300, kepala dan dada pada satu bidang;
ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik
sudah stabil.
Selanjutnya, bebaskan jalan napas, berikan oksigen 1-2 liter/menit sampai
didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam
diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari penyebabnya; jika
kandung kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya dengan kateter intermiten).
Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000
mL dan elek- trolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengan- dung glukosa
atau salin isotonik. Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya
baik; jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan
melalui slang nasogastrik.
Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu
150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari pertama.
Hipoglikemia (kadar gula darah < 60 mg% atau < 80 mg% dengan gejala) di-
atasi segera dengan dekstrosa 40% iv sampai kembali normal dan harus dicari
penyebabnya.

Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik ≤ 90 mm Hg, diastolik ≤70 mmHg,
diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4 jam dan
500 mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi.

Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelan- pelan selama 3 menit, maksimal
100 mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral (fenitoin,
karbamazepin).

Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manitol bolus intravena

0,25 sampai 1 g/kgBB per 30 menit dan jika dicurigai fenomena rebound atau
keadaan umum memburuk, di- lanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam
selama 3-5 hari.
Terapi khusus

 Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet

seperti aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan
dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue Plasminogen
Activator).
 Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau
pirasetam (jika didapatkan afasia).
 Komplikasi Stroke

Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling

ditakutkan pada perdarahan intraserebral. Perburukan edem serebri sering
mengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertama.

Pada pasien yang dalam keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan
kesadaran dalam 24 jam pertama.

Kejang setelah stroke dapat muncul.

Selain dari hal-hal yang telah disebutkan diatas, stroke sendiri adalah penyebab
utama dari disabilitas permanen.
 Pencegahan Stroke

oMengatur pola makan yang sehat

oMelakukan olah raga yang teratur
oMenghentikan rokok
oMenghindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat
oMemelihara berat badan yang layak
oPerhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggi
oPenanganan stres dan beristirahat yang cukup
oPemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter dalam hal diet dan obat
oPemakaian antiplatelet
 Prognosis Stroke

Angka kesembuhan pada perdarahan intraserebral bergantung pada

lokasi, ukuran, dan kecepatan perkembangan hematoma. Pasien dengan
hematoma kecil, berlokasi jauh ke dalam dan dekat dengan midline sering diikuti
dengan herniasi sekunder dan massa sehingga mortalitasnya tinggi.
Penyembuhan pasien dengan perdarahan intraserebral biasanya disertai defisit
neurologis.

Pasien dengan perdarahan subarahnoid masif sejak awal dapat berakhir

dengan kematian ataupun kerusakan otak. Namun jika perdarahan terbatas,
pasien dapat bertahan dengan resiko perdarahan ulangan pada beberapa
hari/minggu berikut setelah perdarahan subarahnoid pertama.
TERIMAKASIH