Anda di halaman 1dari 34

Oleh : dr. Widiati Rahayu, Sp.

POLIKLINIK PARU DAN KEDOKTERAN RESPIRASI


RST TK II dr. SOEPRAOEN MALANG
KESDAM V BRAWUJAYA MALANG
2018
1
DEFINISI

Asma adalah penyakit heterogen yang biayasanya ditandai dengan


inflamasi kronis pada saluran napas, ditegakkan dengan adanya
riwayat gejala gangguan pernapasan seperti wheezing (mengi), sesak
napas, dan batuk yang bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitas,
bersama-sama dengan keterbatasan variable aliran udara
ekspirasi.(GINA, 2016)

2
Epidemiologi

Asma mempengaruhi sekitar 300 juta orang di seluruh dunia. Ini adalah
masalah kesehatan global yang serius mempengaruhi semua kelompok
usia, dengan peningkatan prevalensi di banyak negara berkembang,
meningkatnya biaya pengobatan, dan beban meningkat untuk pasien dan
masyarakat (GINA, 2016)

3
Etiologi dan Faktor Resiko
Risiko berkembangnya asma merupakan interaksi antara

faktor pejamu (host faktor lingkungan


factor)
Mencetuskan
Mempengaruhi berkembangnya
eksaserbasi/gejala asma
asma
menetap
PREDISPOSISI GENETIK
Genetik asma
Alergik (atopi) Alergen (mite, binatang, jamur, tepung
Hipereaktiviti bronkus oAlergen oObat-obatan
sari)
Jenis kelamin oPolusi oEkspresi emosi
Sensitisasi lingkungan
 Ras udara berlebih
kerja
oInfeksi oAsap rokok
Asap rokok
pernapasan oIritan :parfum,
Polusi udara
PDPI, 2003 oOlah raga bau-bauan
Infeksi pernapasa (virus)
oPerubahan
Diet
cuaca
Status sosioekonomi
oMakanan 4
Obesitas
Etiologi dan Faktor Resiko

• Faktor-faktor yang dapat memicu/memperburuk gejala asma:


 Infeksi virus
 Alergen domestik atau pekerjaan (misalnya tungau debu rumah,
serbuk sari, kecoa)
 Asap tembakau
 Olahraga
 Stres
 Beberapa obat, misalnya: beta-blocker, dan (pada beberapa pasien)
aspirin atau NSAID lainnya

(GINA, 2016) 5
Patogenesis

• Pencetus (alergen, virus, iritan, psikis)  hiperresponsif saluran


napas  reaksi imunologik  inflamasi akut (reaksi asma tipe cepat
dan tipe lambat)  bronkospasme, edem, hipersekresi mukus 
inflamasi kronik & airway remodeling
6
Inflamasi
Akut

Inflamasi
Kronik ASMA

AIRWAY
REMODELING

7
Inflamasi Inflamasi AIRWAY
Akut Kronik REMODELING

Reaksi asma tipe cepat  Inflamasi Kronik Airway Remodeling


alergen terikat Ig E pd sel mast  Melibatkan sel limfosit Menyebabkan kerusakan jaringan
degranulasi sel mast  release T, eosinofil, makrofag, yg diikuti penyembuhan (healing
preformed (histamin, protease) sel mast, sel epitel, process)  perubahan struktur
dan newly generated mediators fibroblast dan otot (airway remodeling) berupa:
(leukotrien, prostaglandin, PAF) polos bronkus o Hipertrofi & hiperplasia otot
 bronkospasme, hipersekresi polos bronkus &kelenjar mukus
mukus, vasodilatasi. o Penebalan membran reticular
basal
Reaksi asma tipe lambat  o Hipervaskuler
timbul 6-9 jam setelah paparan o Perubahan struktur parenkim
alergen  aktivasi eosinofil, sel T o Peningkatan fibrogenic growth
CD4+, netrofil & makrofag. factor  fibrosis
8
(PDPI, 2003)
Gejala Klinis
Mengi (wheezing) saat ekspirasi
Bersifat episodik,
seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan
Gejala berupa batuk, berdahak, sesak napas, rasa berat di dada, dada seperti
diikat (chest tightness)
Gejala timbul/memburuk terutama malam/dini hari
Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
Gejala semakin berat pada musim tertentu

(GINA, 2016; Kapita selekta 2003) 9


DIAGNOSIS
Riwayat penyakit / gejala :
 Mengi saat ekspirasi
ANAMNESIS  Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa
pengobatan
 Gejala berupa batuk, sesak napas, rasa berat di dada dan
berdahak, dada seperti diikat (chest tightness)
 Gejala timbul/memburuk terutama malam/dini hari
 Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
 Respons terhadap pemberian bronkodilator.
 Gejala semakin berat pada musim tertentu
 Riwayat keluarga eksim, keluarga ada riwayat asma (atopi)
 Riwayat alergi / atopi
 Perkembangan penyakit dan pengobatan

(PDPI, 2003; Kapita Selekta Kedokteran, 2014).


10
• Pada penderita asma sering kali normal.
PEMERIKSAAN FISIK
• Abnormalitas yang paling sering adalah wheezing
ekspirasi pada auskultasi, tetapi bisa saja tidak
terdengar atau hanya dapat didengar pada ekspirasi
yang dipaksa.
• Wheezing mungkin juga bisa tidak terdengar saat
terjadi eksaserbasi berat pada asma, hal ini terjadi
karena hambatan aliran udara yang berat (yang disebut
“silent chest”), tetapi pada saat itu, tanda-tanda fisik
kegagalan pernapasan lainnya dapat muncul.
Pemeriksaan hidung mungkin menunjukkan adanya
tanda-tanda rhinitis alergi atau polip hidung.

(GINA, 2016)
11
Pengukuran faal paru digunakan untuk menilai:
• obstruksi jalan napas
• reversibiliti kelainan faal paru
• variabiliti faal paru, sebagai penilaian tidak langsung
• hiperesponsif jalan napas.

Spirometri
Pemeriksaan  Peak Flow Meter/
Objektif dengan PFM
Faal Paru Uji Hipereaktivitas
Bronkus / HRB
Pengukuran
Status Alergi

PDPI, 2003 12
Fenotipe Asma
 Asma Alergi
 Asma Bukan Alergi
 Asma Onset Terlambat
 Asma dengan Limitasi Jalan
Napas yang Menetap
 Asma dengan Obesitas

13
Klasifikasi Asma
Derajat Beratnya Asma Dan Terapi Rawat Jalan Yang
Diberikan
Derajat Asma Gejala Gejala Malam Fungsi Faal Paru Terapi Rawat Jalan

INTERMITEN Gejala < 1x/minggu ≤2x/bulan VEP atau APE > 80% Agonis β 2 kerja cepat
Gejala selain eksaserbasi tidak ada prediksi
Eksaserbasi ringan Variabilitas VEP atau APE
<20%
PERSISTEN Gejala 1x/bulan hingga 1x/minggu >2x/bulan VEP atau APE ≥80 % Agonis β 2 kerja cepat, KSI
RINGAN Eksaserbasi mengganggu aktivitas prediksi dosis rendah
Variabilitas VEP atau APE
20-30%
PERSISTEN Gejala setiap hari >1x/minggu VEP atau APE 60-80% Agonis β 2 kerja cepat, KSI
SEDANG Eksaserbasi mengganggu aktivitas prediksi dosis rendah, Agonis β 2 kerja
Butuh reliever setiap hari Variabilitas VEP atau APE cepat, KSI dosis rendah,
>30% ABKP
PERSISTEN Gejala setiap hari Sering VEP atau APE ≤60% Agonis β 2 kerja cepat, KSI
BERAT Eksaserbasi sering dan prediksi dosis tinggi, ABKP dan/atau
mengganggu aktivitas Variabilitas VEP atau APE KSO
Aktivitas fisik terbatas >30%
14
Alur Diagnosa asma dalam praktek klinis
Patient with respiratory symptoms
Are the symptoms typical of asthma?
YES NO Futher history and tests
Detailed history examination for asthma for alternative diagnoses
History examination supports asthma diagnosis?
Clinical urgency and other YES NO Alternative diagnosis
diagnosis unlikely confirmed?
Perfom spirometri/PEF with reversibility test
Result support asthma diagnosis?

NO Repeat on another accession or NO


Empiric treatment with ICS and prn arrange other tests
SABA YES Confirms asthma diagnosis?
NO
Review respon YES
Diagnostic testing within 1-3 month YES Consider trial of treatment for most
likely diagnosis or refer for futher
investigations
GINA, 2016
Treat for Asthma Treat for Alternative diagnosis
15
DIAGNOSA BANDING

Usia 6-11 Tahun 12-39 Tahun Diatas 40 Tahun


Gejala batuk kronis saluran Gejala batuk kronis saluran Disfungsi pita suara
napas atas napas atas Hiperventilasi, disfungsi
Inhalasi benda asing Disfungsi pita suara pernapasan
Bronkiektasis Hiperventilasi, disfungsi COPD
Dyskinesia ciliary primer pernapasan Bronkiektasis
Penyakit jantung bawaan Bronkiektasis Gagal jantung
Displasia bronkopulmoner Cystic fibrosis Batuk-terkait obat
Cystic fibrosis Penyakit jantung bawaan Penyakit parenkim paru
Defisiensi α1-antitrypsin Emboli paru
Inhalasi benda asing Obstruksi jalan napas
sentral

16
PENATALAKSANAAN
• Tujuan jangka panjang dari manajemen asma:
kontrol gejala dan pengurangan risiko mengurangi risiko eksaserbasi,
kerusakan saluran napas, dan efek samping pengobatan.

• Pengobatan asma untuk mengontrol gejala dan pengurangan risiko meliputi:


1. Obat. Setiap pasien dengan asma harus memiliki obat pereda dan obat pengontrol
2. Mengobati faktor risiko
3. Terapi Non-farmakologis

(GINA, 2016)
17
Terapi Farmakologi
–Controller medication/ obat rutin: Jenis ini dipakai untuk meminimalisir
inflamasi jalan napas, mengkontrol gejala respiratorik yang muncul, dan untuk
menurunkan kejadian “flare up”/ eksaserbasi. Contohnya : Kortikosteroid
inhalasi, Long-acting Beta-2 agonis (LABA)
–Reliever / rescuer medication: Jenis obat ini dipakai pada saat timbul gejala
respiratorik atau saat telah terjadi “flare up”. Kadang obat jenis dipakai sebelum
olahraga sebagai pencegahan. Contohnya : Short-acting Beta-2 agonis.
–Add-on medication / obat adjuvant: Jenis obat ini dipakai pada pasien dengan
gejala respiratorik yang persistent walaupun sudah mendapat controller
medication dosis tinggi Contohnya :anti-IgE, Tiotropium

(GINA, 2016)
18
Pemilihan jenis Controller-Medication berdasarkan gejala (GINA, 2016)
Recommended option for initial controller treatment in adult And adolescent
Presenting symptoms Preferred initial controller
Asthma symptoms or need for SABA less than twice a No controller ˙(Evidence D) ˙⃰
month; no waking due to asthma in last month; no risk
factors for exacerbation , including no exacerbations in
the last year
Infrequent asthma symptoms, but the patient has one or Low dose ICS ˙⃰ ˙⃰ (Evidence D)
more risk factor for exacerbations; e.g. low lung function,
or exacerbation requiring OCS in the last year, or has ever
been in intensive care for asthma
Asthma symptoms or need for SABA between twice a Low dose ICS ˙⃰ ˙⃰ (Evidence B)
month and twice a week, or patient wakes due to asthma
once or more a month
Asthma symptoms or need for SABA more than twice a Low dose ICS ˙⃰ ˙⃰(Evidence A)
week Other less effective option are LTRA or theophylline

Troublesome asthma symptom most days; or waking due Medium/high dose ICS (Evidence A),or Low dose
to asthma once a week or more, especially if any risk ICS/LABA (Evidence A)
factors exist
Initial asthma present is with severely uncontrolled Short course of oral corticosteroids AND start regular
asthma, or with an acute exacerbation controller treatment; options are
 High-dose ICS (Evidence A), or
19
 Moderate-dose ICS/LABA (Evidence D)
Pendekatan Bertahap Untuk Pengobatan Asma ( GINA, 2016)

20
Berbagai Tingkatan Adults and adolescents (12 years and older)
Drug Daily dose (mcg)
Dosis Kortikosteroid Low Medium High

Inhalasi Pada Asma


Beclometasone dipropionate (CFC)* 200-500 >500-1000 >1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100-200 >200-400 >400

(GINA,2016) Budesonide (DPI)


Ciclesonide (HFA)
200-400
80-160
>400-800
>160-320
>800
>320
Fluticasone furoate (DPI) 100 n.a 200
Fluticasone propionate (DPI) 100-220 >250-500 >500
Beclometasone dipropionate (HFA) 100-250 >250-500 >500
Mometason furoate 100-220 >220-440 >440
Triamcinolone acetonide 400-1000 >1000-2000 >2000

Children 6-11 years (for children 5 years and younger, see Box 6,6. P.100)
Beclometasone dipropionate (CFC)* 100-200 >200-400 >400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50-100 >100-200 >200
Budesonide (DPI) 100-200 >200-400 >400
Budesonide (Nebules) 250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonide (HFA) 80 >80-160 >160
Fluticasone furoate (DPI) n.a n.a n.a
Fluticasone propionate (DPI) 100-200 >200-400 >400
Beclometasone dipropionate (HFA 100-200 >200-500 >500
Mometason furoate 100-220 >220-440 >440
Triamcinolone acetonide 400-800 >800-1200 >1200
CFC : chlorofluorocarbon propellant; DPI : dry powder inhaler; HFA; hydrofluoroalkanepropellant; n.a: not applicable
‘Beclometasone dipropionate CFC is included for comparison with older literature. 21
Terapi Non Farmakologi
 Berhenti Merokok bagi penderita asma yang merokok dan sarankan untuk menghindari
paparan rokok dari lingkungan
 Sarankan untuk melakukan aktivitas fisik rutin
 Hindari paparan iritan dari tempat kerja
 Hindari obat-obatan yang membuat asma semakin memburuk
 Hindari alergen-alergen di dalam ruangan
 Latihan pernapasan
 Makan-makanan sehat
 Turunkan berat badan
 Hindari polusi udara dalam ruang
 Vaksinasi
 Bronchial Termoplasty
 Dealling with emotional stress
 Allergen immunotherapy
 Hindari allergen dari luar ruangan
 Hindari polusi udara di luar ruangan
 Hindari makanan penyebab alergi

GINA,2016
22
Eksaserbasi Asma

• adalah suatu episode yang ditandai dengan peningkatan gejala sesak


napas secara progresif, batuk, wheezing atau dada sesak dan
penurunan fungsi paru progresif, ini mewakili perubahan dari status
pasien biasa yang memerlukan perubahan dalam pengobatan

(GINA, 2016).
23
Karakteristik Ringan Sedang Berat
• Derajat Aktivitas Dapat berjalan Jalan terbatas Sukar berjalan
Dapat berbaring Lebih suka duduk Duduk membungkuk ke
Asma depan
Bicara Beberapa kalimat Kalimat terbatas Kata demi kata
Eksaserbasi Kesadaran Mungkin terganggu Biasanya terganggu Biasanya terganggu

(GINA Frekuensi napas Meningkat Meningkat Sering > 30 kali/menit


Retraksi otot bantu Umumnya tidak ada Kadang kala ada Ada
(2016) napas
Mengi Lemah sampai sedang Keras Keras

Frekuensi nadi <100 100-200 >120


Pulsus Paradoksus Tidak ada (<10mmHg) Mungkin ada (10-25 Sering ada (>25 mmHg)
mmHg)
APE sesudah >80% 60-80% <60%
bronkodilator
(%prediksi)
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg <45mmHg
SaO2 >95% 91-95% <90%
24
PRIMARY CARE Patient presents with acute or sub-
Penatalaksanaan acute asthma exacerbation

Eksaserbasi ASSES the PATIENT Is it asthma?


Risk factors for asthma-related death?
Asma Di Primary Severity of exacerbation?
(GINA, 2016)
MILD or MOERATE SEVERE LIFE-THREA TENING
Talks in phrases, Talks in words, Drowsy, confused or
preters silling to lying, Sits hunched forwards, silent chest
not agitated, agitated,
Respiratory rate increased Respiratory rate increased
Accessory muscles not used Accessory muscles in use
Pulse rate 100-120 bpm Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) 90-95% O2 saturation (on air) <90%
PEF >50% predicted or best URGENT
PEF ≤50% predicted or best

START TRAETMEMT TRANSFER TO


SABA 4-10 puffs by pMDI+spacer, repeat every 20 ACUTECAREFACILITY
minutes for 1 hour While waiting: give inhaled SABA
Prednisolone; adults 1 mg?kg. max 50 mg, children 1- WORSENING
and ipratropium bromide, O2
2 mg/kg. max 40 mg systemic corticosteroid
Controlled oxygen (available): target saturation 93-
95% (children): 94-98%) 25
PenatalaksanaanEk
saserbasi Asma Di
CONTINUE TREATMENT with SABA as needed WORSENING
Assess RESPONSEAT 1 HOUR (or earlier)
Primary
(GINA, 2016)
IMPROVING

ASSESS FOR DISCHARGE ARRANGE at DISCHARGE


Symptom improved, not needing SABA Rellever: continue as needed
PEF improving, and >60-80% of persona Controller: start or step up
Best or predicted Check inhaler technique, adherence
Oxygen saturation >94% room air Prednisolon : continue, usually for 5-7 days
Resources at home adequate (3-5 days for children)
Follow up: within 2-7 days

FOLLOW UP
Rellever: reduce to as-needed
Controller: continue higher dose for short term (1-2 weeks)or long term (3 months),
depending on background to exacerbation
Risk factors: check and correct modiflable risk factors that may have contributed to
exacerbation, including inhaler technique and adherence
Action plan: is it understand? Was it used appropriately? Does it need modification?
26
Penatalaksanaan INITIAL ASSESSMENT Are any of the following present?
A: airway B: breathing C: circulation Drowsiness, Confusion, Silent chest
Eksaserbasi Asma Di
Intensive Care Unit
NO YES

(GINA,2016) Further TRIAGE BY CLINICAL Consult ICU, start SABA and O2 and
STATUS according to worst prepare patient for intubation
feature

MILD or MODERATE SEVERE


Talk in phrases Talk in word
Prefers sitting to lying Sits hunched forwards
Not agitated Agitated
Respiratory rate increased Respiratory rate >30/min
Accessory muscle not used Accessory muscle being used
Pulse rate 100-120 bpm Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) <90% O2 saturation (on air) <90%
PEF ≤50% predicted or best PEF ≤50% predicted or best

Short-acting beta2-agonists Short-acting beta2-agonists


Ipratropium bromide Ipratropium bromide
Controlled O2 to maintain Controlled O2 to maintain
Saturation 90-95% (children 94-98%) Saturation 93-95% (children 94-98%)
Oral or IV corticosteroids Oral or IV corticosteroids
Consider IV magnesium
Consider high dose ICS

27
If continuing deterioration, treat as severe
and re-assess for ICU

ASSESS CLINICAL PROGRESS FREQUENTLY MEASURE LUNG FUNCTION


In all patients one hour after initial treatment

FEV1 or PEF 60-80% of predicted or FEV1 or PEF <60% of predicted


personal best and symptoms improved or personal best, or lack of
MODERATE clinical response
Consider for discharge planning SEVERE
Continue treatment as above
and reassess frequently

28
Penatalaksanaan Serangan Asma Di Rumah Sakit ( PDPI,2003)

29
Penatalaksanaan Serangan Asma Di Rumah Sakit ( PDPI,2003)

30
Penatalaksanaan Serangan Asma Di Rumah Sakit ( PDPI,2003)

31
Penatalaksanaan Serangan Asma Di Rumah ( PDPI,2003)

32
Pencegahan Asma

Pencegahan
Pencegahan Primer Pencegahan Tersier
Sekunder

33
TERIMAKASIH

34