Lampiran 3

nomor : PG.01.02/F.IV/4168/2024
tanggal : 24 April 2024

LAPORAN KINERJA AKHIR STASE/PROGRAM* PESERTA PIDI/RAPORT PESERTA

PERIODE.... TAHUN...

Nama Rumah Sakit :……………..

Nama Pendamping :…..
Jumlah peserta internsip :
……..

Nama peserta:............................

Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
- Bayi...................................................................................%
- Dewasa..............................................................................%
- Lansia................................................................................%
- Laki...................................................................................%
- Wanita...............................................................................%
- Kasus medik.....................................................................%
- Kasus Bedah.....................................................................%
- Kasus kegawat daruratan..................................................%
- Kejiwaaan.........................................................................%
- Medikolegal.......................................................................%
- Jumlah kasus yang dilaporkan : %
- Jumlah kasus yang divalidasi : %
- Nilai kinerja :.......

b. Keterampilan medis
- Memasang infus :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Memasang kateter :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Menjahit luka :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Bedah Minor :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Jumlah Tindakan yang divalidasi : %

Nilai kinerja :

- Memasang NGT :

Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %

Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- Menolong partus normal :

Jumlah yang dilaporkan : %
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai kinerja :

c. Laporan Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan : %
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan : %
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

e. Presensi Peserta
Jumlah kehadiran :
Jumlah absensi/ketidak hadiran :

e. Perilaku Medis :
Nilai Kinerja : (nilai A-E)

g. Perilaku Non Medis (Komunikatif, etika profesi) :

Nilai Kinerja : (nilai A-E)

Sanksi Hukum :

Keterangan:

Coret yang salah

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE/PROGRAM* PESERTA PIDI/RAPORT PESERTA
PERIODE.... TAHUN...

Nama Puskesmas :……………..

Nama Pendamping :…..
Jumlah peserta internsip :
……..

Nama peserta:............................

Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
- Bayi :.........%
- Dewasa :..........%
- Lansia :.........%
- Laki :.........%
- Wanita :..........%
- Kasus medik :..........%
- Kasus Bedah :..........%
- Kasus kegawat daruratan :.........%
- Kejiwaaan :.........%
- Medikolegal :.........%
Jumlah kasus yang dilaporkan : %
Jumlah kasus yang divalidasi : %
Nilai kinerja :.......

b. Keterampilan medis
- Memasang infus :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Memasang kateter :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Menjahit luka :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Bedah Minor :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 - Memasang NGT :

Jumlah Tindakan yang dilaporkan : %

Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :
- Menolong partus normal :

Jumlah yang dilaporkan : %

Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai kinerja :

c. Laporan Kasus UKP

Jumlah yang sudah dilaporkan : %
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan : %
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

e. Keterampilan UKM

- Pelayanan gizi
Jumlah laporang yang dibuat : %
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan P2P
Jumlah laporang yang dibuat : %
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan Kesga
Jumlah laporang yang dibuat : %
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan Kesling
Jumlah laporang yang dibuat : %
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan Promkes
Jumlah laporang yang dibuat : %
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Mini Project,
sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
f. Presensi Peserta
Jumlah absensi/ketidak hadiran : hari
Persentase kehadiran : %

f. Perilaku Medis :
Nilai Kinerja : (nilai A-E)

h. Perilaku Non Medis (Komunikatif, etika profesi) :

Nilai Kinerja : (nilai A-E)

Sanksi Hukum :

KETERANGAN:
1. NILAI KINERJA : A= Evaluasi kinerja 90 – 100
% B= Evalusi kinerja 80 – 89 %
C= Evaluasi kinerja: 70 – 79 %
D= Evaluasi kinerja: 60 – 69 %
E= Evaluasi kinerja: 0 – 59 %

2. * coret yang salah

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas...............) (Puskesmas...............)
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Pimpinan Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN