MPI 5

MPI- 5. Ceck list Dokumen Evaluasi Kinerja

Akhir Stase Peserta PIDI

A. Langkah-langkah latihan penyusunan dokumen kinerja akhir

stase peserta PIDI
1. Pendamping melakukan perhitungan secara manual kinerja yang sudah
divalidasi yang terekam di SIMPIDI pendamping, yaitu:

Kinerja = Capaian dalam SIMPIDI x 100%

Target

2. Hasil kinerja dikonversikan ke dalam nilai kinerja.

3. Pendamping melakukan evaluasi terhadap presensi (kehadiran) peserta.

Presensi tidak perlu dikonversi menjadi nilai kinerja

Presensi (kehadiran) = jumlah kehadiran x 100%

jumlah hari kerja

4. Pendamping mencatat jumlah ketidakhadiran peserta dalam 1 stase.

5. Pendamping melakukan evaluasi terhadap perilaku pesert.a dalam 1

stase.

6. Hasil perhitungan capaian kinerja setiap peserta dicatat dalam lembar

laporan evaluasi kinerja akhir stase peserta

7. Pendamping PIDI membuat rekapitulasi laporan kinerja akhir stase

semua peserta PIDI pada lembar Rekapitulasi evaluasi kinerja akhir
stase peserta.

8. Hasil rekapitulasi evaluasi kinerja akhir stase peserta dilaporkan ke

pimpinan wahana dan KIDI Provinsi.

B. Langkah-langkah penyelesaian ketuntasan kinerja akhir

program peserta PIDI
1. Pimpinan wahana menyelenggarakan dan memimpin pertemuan bersama
antara wahana RS dan Puskesmas tentang penyelesaian ketuntasan
kinerja akhir program peserta PIDI.

2. Pendamping menyampaikan laporan kinerja akhir program peserta PIDI

oleh pendamping RS dan PKM.
3. Penetapan ketuntasan peserta PIDI, dengan memberikan rekomendasi
selesai atau tidak selesai kepada peserta.

4. Pembacaan hasil rapat EVALUASI KINERJA AKHIR PROGRAM peserta

PIDI: (dibacakan oleh seketaris atau ketua sidang)

“Dari ... peserta, … orang dinyatakan selesai internsip dan direkomendasikan

untuk diterbitkan Surat Laporan Pelaksanaan Program Internsip ... orang
yaitu

1.
2.
3. dst.

5. Pendamping PIDI membuat berita acara evaluasi kinerja akhir program

peserta PIDI pada lembar Berita Acara Evaluasi Kinerja Akhir Program
Peserta PIDI.

1. Pendamping membuat SLPI untuk peserta PIDI yang selesai dengan nilai
evaluasi kinerja A dan B yang ditandatangani oleh pimpinan wahana (RS &
PKM) serta pendamping.
Lembar: Laporan Kineja Akhir Stase Peserta

LAPORAN KINERJA AKHIR STASE RUMAH SAKIT

PESERTA PIDI PERIODE ... TAHUN ...

Nama Rumah Sakit :

Nama Pendamping :
Jumlah peserta internsip :

Nama peserta:
1.
2.
3.
4. dst

Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
- Bayi :…%
- Dewasa :…%
- Lansia :…%
- Laki :…%
- Wanita :…%
- Kasus medik :…%
- Kasus Bedah :…%
- Kasus kegawat daruratan :…%
- Kejiwaaan :…%
- Medikolegal :…%
- Jumlah kasus yang dilaporkan :
- Jumlah kasus yang divalidasi :
- Nilai kinerja :…%

b. Tindakan medis
- Memasang infus :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi :
Nilai Kinerja : %

- Memasang kateter :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Menjahit luka :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Bedah Minor :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
 Nilai kinerja :

- Memasang NGT :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- Menolong partus normal :

Jumlah yang dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi :…%
Nilai kinerja :

c. Laporan Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi :…%
Nilai Kinerja :

d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

e. Presensi Peserta
Jumlah kehadiran :
Jumlah absensi/ketidakhadiran :

f. Komunikasi Peserta:

Komunikatif, sopan santun, sabar, dan dapat menerima pendapat orang lain.

Nilai Kinerja :

g. Profesinalisme :

Nilai Kinerja :

h. Penilaian Lain:

Sanksi Hukum :
 LAPORAN KINERJA AKHIR AKHIR STASE PUSKESMAS PESERTA PIDI
PERIODE.... TAHUN...

Nama Puskesmas : ….
Nama Pendamping : ….
Jumlah peserta internsip : ….

Nama peserta:
1.
2.
3.
4. dst

Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
- Bayi : ... %
- Dewasa : ... %
- Lansia : ... %
- Laki : ... %
- Wanita : ... %
- Kasus medik : ... %
- Kasus Bedah : ... %
- Kasus kegawat daruratan : ... %
- Kejiwaaan : ... %
- Medikolegal : ... %
- Jumlah kasus yang dilaporkan :
Jumlah kasus yang divalidasi : %
Nilai kinerja :.......

b. Tindakan medis
- Memasang infus :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi :
Nilai Kinerja : %

- Memasang kateter :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Menjahit luka :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Bedah Minor :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- Memasang NGT :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
 Nilai kinerja :

- Menolong partus normal :

Jumlah yang dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai kinerja :

c. Laporan Kasus UKP

Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja:

e. Pengelolaan UKM

 Pelayanan gizi
Jumlah laporan yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

 Pelayanan P2P
Jumlah laporan yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

 Pelayanan Kesga
Jumlah laporan yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

 Pelayanan Kesling
Jumlah laporan yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

 Pelayanan Promkes
Jumlah laporan yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

 Mini Project sudah divalidasi : %

Nilai Kinerja:

f. Presensi Peserta
Jumlah absensi/ketidak hadiran : hari
Jumlah kehadiran : %
g. Komunikasi Peserta:

Komunikatif, sopan dan santun, sabar, dapat menerima pendapat orang lain.

Nilai Kinerja:

h. Profesionalisme:

Nilai Kinerja:

i. Penilaian Lain:

Sanksi Hukum:
 Lembar: Rekapitulasi Kinerja Akhir Stase Peserta Internsip

LEMBAR REKAPITULASI KINERJA AKHIR STASE PESERTA INTERNSIP DI RS/PUSKESMAS….

Laporan evaluasi kinerja akhir stase disampaikan oleh pendamping pada hari/tanggal .......
Peserta Internsip periode .... di RS/Puskesmas ....
Nama Pendamping RS /Puskesmas :

Presentasi Tindaka Tindaka UKP Mini Lap Presentas Sanksi Keteranga

Nama UKP Lap Giz Kesg Keslin Promke Absens
No Kasus n Medis n Medis PK P2P Projec Etika Kasus Kasus
Peserta RS Kasus RS
RS di RS di PKM M
i a g s
t
i
PKM PKM Hukum n
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     

Keterangan

Nama Peserta Input nama peserta

UKP RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Lap kasus RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Presentasi Kasus RS /PKM Input nilai kinerja peserta
Tindakan medis di RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Gizi/Kesga/P2P/Kesling/Promkes Input nilai kinerja peserta
Mini Project Input masing-masing nilai kinerja peserta
Etika Ada masalah etika atau tidak
absensi Jumlah ketidak hadiran dalam satuan hari
Sanksi Hukum Ada/tidak
 Lembar : Rekapitulasi Kinerja Akhir Program Peserta Internsip

LEMBAR REKAPITULASI KINERJA AKHIR PROGRAM PESERTA INTERNSIP

Berdasar evaluasi kinerja akhir program yang disampaikan oleh pendamping pada hari/tanggal ....
Peserta Internsip periode.... di RS .... dan Puskesmas ....
Nama Pendamping RS :
Nama Pendamping Puskesmas :

Nama Presentasi Tindaka Tindaka UKP

Mini
Lap Presentas Rekomendasi
UKP Lap Giz Kesg P2 Keslin Promke Projec Absens Sanksi
No Pesert Kasus n Medis n Medis PK
t
Etika Kasus Kasus KETUNTASA
a
RS Kasus RS
RS di RS di PKM M
i a P g s i
PKM PKM Hukum
N
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     

Keterangan

Nama Peserta Input nama peserta

UKP RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Lap kasus RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Presentasi Kasus RS /PKM Input nilai kinerja peserta
Tindakan medis di RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Gizi/Kesga/P2P/Kesling/Promkes Input nilai kinerja peserta
Mini Project Input masing2 nilai kinerja peserta
Etika Ada masalah etika atau tidak
Absensi Jumlah ketidakhadiran dalam satuan hari
Sanksi Hukum Ada/tidak

Rekomendasi KETUNTASAN Selesai/tidak (Nilai kinerja A/B/C/D/E)

JIKA TIDAK SELESAI, DITENTUKAN JADWAL MULAI PENAMBAHAN WAKTU

INTERNSIPNYA DAN KAPAN BERAKHIRNYA
Lembar: simulasi pembuatan berita acara

BERITA ACARA
KETUNTASAN KINERJA AKHIR PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER
INDONESIA

RS … dan Puskesmas ….
Periode ... Tahun ... sampai dengan ... tahun

Pada hari ini tanggal ... bulan ... tahun … telah diselenggarakan evaluasi ketuntasan
kinerja akhir program peserta internsip, yang dilaksanakan di RS ... Puskesmas ... yang
telah bertugas selama ... bulan, sejak tanggal … Bulan ... Tahun ... sampai dengan tgl ...
bulan ... tahun ….

Jumlah peserta ... orang (terlampir nama dan identifikasi peserta).

Setelah dilakukan evaluasi akhir terhadap ketuntasan kinerja peserta secara menyeluruh,
maka diputuskan:
1. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif sebanyak ... orang,
2. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
sebanyak ... orang,
3. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan sebanyak ... orang,
4. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh ... orang ,
5. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik ... orang, (Daftar nama
terlampir
6. Yang mendapatkan SLPI ... orang, nama terlampir ...
7. Yang memperpanjang masa internsipnya ... orang (Daftar nama terlampir dan masa
waktu prolong serta mulai prolongnya)

.............., .................
Seketaris Rapat Pimpinan Wahana sbg pimpinan rapat

........................................ ..............................................
Lembar: simulasi pembuatan SLPI
___________________________Kop Surat Instansi (RS/PKM)____________________

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM INTERNSIP

Nomor :

Tanggal :

Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi......

Pada hari ini ... Tanggal ... setelah mempertimbangkan evaluasi kinerja yang
dilakukan oleh para pendamping kepada peserta atas nama ... tempat wahana RS ...
dan Puskesmas ... pada rapat evaluasi kinerja akhir program dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah tuntas melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen
pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas ……...) (Puskesmas ……...)

Nama ………… Nama ………… Nama …………

NIP …………… NIP……………. NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Pimpinan Wahana
Direktur RS/Kepala PKM……………

Nama ………………….
NIP ……………………