Dokter Pembimbing : dr. Barita Sobu Sitompul, Sp.

JP
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny .S
 Usia : 78 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Tanggal masuk RS : 01-05-2018
 Ruang Perawatan : Zam-Zam
 No RM : 75 98 98
 DPJP : dr Birry Karim Sp.PD-KKV
ANAMNESIS
 Keluhan Utama
 Sesak nafas sejak 2 hari SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Sesak dirasakan hingga mengganggu setelah pasien tertidur
2-3 jam pada malam hari
 Sesak dirasakan saat aktivitas seperti naik tangga, menjemur
pakaian, mensetrika pakaian
 Pasien merasa lebih nyaman bila tidur dengan 2-3 bantal
 Pasien mengaku sesak tidak diikuti suara mengi
 Keluhan sesak dirasakan berkurang apabila beristirahat
sebentar
ANAMNESIS
 Keluhan disertai dengan batuk batuk yang tidak berdahak
selama 2 hari ke belakang
 Keluhan demam disangkal, namun pasien mengaku sering
berkeringat dingin
 Pasien mengaku sakit kepala terutama di bagian bawah leher
 Adanya mual muntah disangkal
 Pasien mengeluhkan adanya nyeri ulu hati dan sering
sendawa dan merasa sebah
 Nyeri dada disangkal
 BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan
 Pasien menyangkal akan adanya riwayat trauma
 Pasien mengaku 1 minggu kebelakang kedua kakinya
bengkak bengkak
 Pasien mengaku tangan kiri sering bergemetar
ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi (+)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat Penyakit Jantung (+) sejak 4 tahun yang lalu,
didiagnosis gagal jantung
 Riwayat Penyakit Parkinson sejak 1 tahun yang lalu

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluhan serupa di keluarga pasien
ANAMNESIS
 Riwayat Pengobatan
 Pasien tidak terlalu sering mengkonsumsi obat darah tingginya,
pasien hanya rutin mengkonsumsi obat parkinson nya

 Riwayat Alergi
 Pasien menyangkal memiliki alergi terhadap makanan, minuman,
udara, cuaca maupun obat obatan

 Riwayat Psikososial
 Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, obat obatan terlarang, dan
pasien tidak merokok. Pasien ibu rumah tangga keseharian nya
mengurus cucu dan melakukan aktivitas rumah tangga ringan
seperti menjemur pakaian dan mensetrika.
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis , GCS 15 (E4 V5 M6)

 Tanda Vital
 Tekanan Darah : 170/100
 Nadi : 89 x/menit, reguler
 Laju Pernapasan : 27 x/menit, spontan
 Suhu per-Axilla : 36,90C

 Antropometri
 Berat badan : 43kg ; Tinggi badan : 151 cm ; IMT : 18,9 (Normoweight)

 Status Generalis
 Pemeriksaan Kepala
 Kepala : normosefal, venektasi temporal (-), jejas (-)
 Mata : CA (-/-), PBI 3mm/3mm, RCD (+/+) Normal
 Telinga : normotia, discharge (-)
 Hidung : napas cuping hidung (-), epistaksis (-)
 Mulut : bibir sianosis (-), lidah mencong (-)
 Pemeriksaan Leher : jugular venous pressure (JVP) : 5 ± 1 cm, pembesaran tiroid (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Thoraks
 Kulit : bekas luka(-) perubahan warna (-) spider naevi (-)
 Bentuk : tidak ada deformitas, bentuk dada simetris
 Gerak : tidak ada gerak napas tertinggal, retraksi interkostal(-)

a. Jantung
i. Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
ii. Palpasi : iktus kordis teraba pada interkostal 5 anterior axillary sinistra
iii. Perkusi :
– batas jantung kanan ICS 5 parasternal dextra
– batas jantung kiri ICS 5 anterior axillary sinistra
– batas jantung atas ICS 2 parasternal sinistra
iv. Auskultasi : bunyi jantung S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

a. Paru
i. Palpasi : vokal fremitus normal dan seimbang pada kedua sisi, pengembangan dada
simetris
ii. Perkusi : bunyi sonor pada seluruh lapangan paru
iii. Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-)/(-) , ronkhi (+)/(+), Irama nafas teratur
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : cembung, venektasi (-) distensi (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal 11x/menit
 Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+),
hepar lien tidak teraba
 Perkusi : timpani, normal,
 Ekstremitas:
 Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT 2 detik
 Bawah : Akral hangat +/+, edema +/+, CRT 2 detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 12.0 g/dl 11,7 – 15,5
Jumlah leukosit 9.39 103/цL 3.60 - 11.00

Hematokrit 35% % 35 – 47
Jumlah Trombosit 388.000 106/цL 150000-400000
Eritrosit 4.25 106/цL 3.80 - 5.20

MCV 87 fl
MCH 30 pg
MCHC 34 g/dL
Kreatinin 1,4 mg/dL
GDS 95 mg/dL
PEMERIKSAAN EKG
RESUME
 Ny S 78 tahun datang dengan keluhan dyspneu sejak 2
hari SMRS. Keluhan disertai batuk, cephalgia, nyeri
epigastrium, kembung dan sering sendawa. Memiliki
riwayat hipertensi, jantung dan parkinson.
 Pemeriksaan fisik didapat hipertensi grade II,
peningkatan JVP, nyeri tekan epigastrium, edema
eksteremitas bawah.
 Pemeriksaan darah dalam batas normal
 Pemeriksaan EKG didapat LVH
DAFTAR MASALAH
 Resting Tremor
 Dyspepsia
 Hipertensi
 Congestive Sign (+)
 Edema Ekstremitas
 JVP
 Rhonki Basah Halus

 Dyspnea
 Paroxysmal Nocturnal Dyspnea
 Orthopnea
 Dyspnea d’effort
ASSESMENT
 Congestive Heart Failure
 Hipertensi Grade II
 Dyspepsia Fungsional dd Dyspepsia Organik
 Parkinson Disease
PLANNING
 CONGESTIVE HEART FAILURE
 S : Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (+), Orthopnea (+),
Dyspnea d’effort (+)
 O:
 Auskultasi Thorax : Rhonki Basah Halus di Basal Pulmo Sinistra
 Edema Ekstremitas Bawah (+) CRT kedua Ekstremitas 2 detik
 JVP meningkat

 A : Congestive Heart Failure

 P:
 DIAGNOSTIK : EKG Serial, Enzim Jantung, Foto Rontgen Thorax AP
 Terapeutik : Furosemide 1x80 mg, aspilet 1x 80mg
 Konsul Dokter Spesialis Penyakit Dalam/ Jantung Pembuluh Darah
PLANNING
 HIPERTENSI GRADE II
 S : Nyeri Kepala terutama dibawah leher
 O : TD 170/100
 A : Hipertensi Grade II
 P:
 Diagnostik : Mean Arterial Pressure
 Terapeutik : Captopril 12,5 mg
 Konsul Dokter Spesialis Penyakit Dalam/ Jantung Pembuluh
Darah
PLANNING
 Dyspepsia
 S : Nyeri ulu hati, Sendawa (+), Perut Sebah (+)
 O: Nyeri Tekan Regio Epigastrium (+)
 A : Dyspepsia Fungsional dd Organik
 P:
 Diagnostik : Esophagogastroduodenography, Urea Breath Test
 Terapeutik : Ranitidine Inj
PLANNING
 PARKINSON DISEASE
 S : Lengan kiri bergetar tanpa disadari
 O : Resting Tremor (+), Instability Postural (+)
Bradykinesia (+)
 A : Parkinson Disease
 P:
 Saran Electroencephalography
 Konsultasi dokter Neurologi