Morning Report

Seorang wanita 26 tahun datang dengan

keluhan luka pada dahi sebelah kiri. Luka
karena terjatuh dari sepeda motor.

DM Jaga :
• Sasanti Ratna
• Meta Andaresta
• Agustina Vony Moa
• Purnawan
 Primary Survey
• Airway & : Bebas, dapat berbicara dengan
Cervical Spine baik. Gap tidak didapatkan
Control step off tidak didapatkan. Nyeri
leher (-)
• Breathing : dypsneu (-) gerak nafas
simetris, RR 20x/menit
• Circulation : HR 96x/menit, reguler, kuat
Tensi: 130/80mmHg
Capilary refill <2 detik
• Dissability : GCS 15
• Exposure : Ada luka terbuka pada dahi sebelah kiri
 Identitas
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 26 tahun
Alamat : jl. Sartono SH 33 RT 13 RW 03
Cipto mulyo Malang
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
No. Telp : 085755509656
MRS : 4 maret 2015 jam 20.20 wib
No RM : 233454
 Anamnesa
Keluhan Utama : Luka

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan luka pada dahi sebelah
kiri karena terjatuh dari sepeda motor akibat di
jambret. Pasien terjatuh dengan posisi jatuh
tengkurap. Kepala terbentur aspal. Mual (+). Muntah
(-). Pingsan (-). Pasien juga mengeluh nyeri pada bahu
kiri . Jam kejadian 17.00 WIB di rumah dan di bawa ke
IGD jam 20.20 WIB.
• Alergi : makanan (-), obat (-)
• Medication : (-)
• Past Illness : HT (-), DM (-)
Riwayat operasi (-)
• Last Meal : Terakhir makan Pukul 14.30
WIB, terakhir minum Pukul 14.30 WIB
• Environment : Ada luka terbuka ukuran
p:3cm dalam:0,5cm
 Status Generalis
GCS : 15
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 0 C
Kepala Leher
anemic/icterus/cyanosis/dypsneau : -/-/-/-
Thorax
Paru
Auskultasi : vesikuler pada kedua lapang
paru di semua lobus
Rhonki Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -

Jantung
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-
), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : flat, tidak tampak jejas
Auskultasi : BU (+) 6x/menit
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak pada daerah kanan atas,
tymphani pada daerah lainnya
Extremitas
Akral dingin Oedem
- - - -
- - - -
 Status Lokalis Regio Shoulder Sinistra
• Look : swelling (+)
deformitas (-)
bleeding (-), wound (-)
• Feel : nyeri tekan(+)
krepitasi (-), distal AVN baik
• Move : ROM terbatas
Foto Klinis
Foto X-Rays Shoulder Sinistra
CT Scan
Kepala
CT Scan
Kepala
Diagnosa Kerja :
Vulnus laceratum regio frontalis + Close Fracture
clavicula sinistra

Pemeriksaan penunjang :
Foto Shoulder : didapatkan discontinuitas pada 1/3
Media Clavicula Sinistra


CT Scan Kepala :
• CT scan kepala potongan axial atas nama Ny.
Muslika umur 26tahun, tanggal pembuatan 4
maret 2015
• Pada scanogram didapatkan skala 1:1
• Tampak adanya Subgaleal hematome
• Tidak tampak diskontinuitas tulang
CT Scan Kepala :
• Sulcus dan gyrus dalam batas normal
• Tidak tampak adanya massa
• Sistem ventrikel dalam batas normal
• Tidak tampak pergeseran midline shift

Diagnosa :
Close Fracture 1/3 media Clavicula Sinistra +
Contusio Cerebri
Planning diagnosa : (-)
Planning terapi :
- Inj. Ketorolac 3 x 30mg iv
- Inj. Ranitidin 2 x 25mg iv
Terapi definitif :
Konsul dr. Krisna Murti, SpBS
Konsul dr. Maksum Pandelima, SpOT
Planning pengelolaan :
- Hecting
Planning monitoring : KU, ROM
TERIMA KASIH