Case 2

IDENTITASS

Nama : Ny.U
Umur : 39 tahun
Alamat : Jl.Gatot Subroto, Klojen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Agama : Islam
No. Register: 1135xxxx
Tgl pemeriksaan : 02 Mei 2018 pukul 21.40 WIB
 PRIMARY SURVEY

A : Paten, suara nafas tambahan (-)

B : RR 26x/m, irregular, ronkhi (+) di
lapang paru bawah kiri, ekspansi dinding
dada simetris, retraksi dinding dada(-),
SatO2 96%
C : TD 125/85 mmHg, nadi 95x/menit,
regular, kuat angkat, akral hangat, CRT < 2
detik
D : GCS 456, pupil bulat isokor
3mm/3mm. RC +i+
E Triage Priority : P2
: Suhu aksila 37ºC
 INITIAL TREATMENT

A : Pertahankan jalan nafas

B : O2 10 lpm via NC  Sat O2: 99%
C : Head of bed elevation 30°,
Drip furosemide 10 mg/jam,
Bolus amiodarone 150 mg  maintenance
1cc/kgBB selam 6 jam  drip 0.5
cc/kgBB jam selama 18 jam selanjutnya

4
Autoanamnesa
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSSA dengan keluhan sesak sejak 4 bulan
yang lalu dan memberat sejak 1 minggu terakhir. Awalnya pasien
mengeluh terasa sesak nafas bila berjalan ± 100 meter, namun 1
minggu yang lalu terasa sesak nafas bila beraktifitas di dalam
rumah, bahkan 1 hari SMRS sesak saat istirahat.
Pasien mengaku sudah 4 bulan ini tidur menggunakan 4 bantal,
namun pada 1 hari ini pasien tidur dalam posisi duduk. Pasien
mengatakan kedua tungkai kaki bengkak sejak 1 minggu yang lalu.
Pasien mengeluh dada terasa nyeri sejak 3 hari terakhir, terasa
lebih enak jika berubah posisi. Nyeri tidak menjalan ke lengan
maupun ke punggung. Pasien mengeluhkan batuk- batuk sejak 2
minggu terakhir, dahak berwarna putih. Dan pasien mengatakan
badan nggreges sejak 1 minggu yang lalu . Riwayat PND (+),
DOE(+), Palpitasi (+)
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengetahui kelainan katup pada tahun 2003.
Riwayat pengobatan :
 Pasien rutin control ke poli jantung pavilion RSSA sejak 2016. Obat yang
diminum Vit.B6, Levofloxacin 1x500 mg, NAC 3x200 mg, isprolol 5 mg-0-0,
Digoxin 0,5 mg, Warfarin 2 mg, Furosemid 40 mg
Riwayat penyakit keluarga:
 Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama.
 DM (-), Asma (-), Tb (-), HT (-)
Riwayat sosial :
Pasien seorang perempuan dengan 1 orang anak. Sehari-hari pasien di
rumah dan mengurus anak. Merokok (-), Alkohol (-).

6
PEMERIKSAAN FISIK
Tampak sakit sedang GCS : 4 5 6
HR 95x/m, iregularly RR = 26 tpm
BP 125/85 mmhg Tax :37,30C
irreguler, strong Sp02:98%10 lpm
Conjunctiva Anemisc(-) Pupil isokor 3/3mm
Head
Sclera Icteric (-)
JVP R + 5 cm H20, semi
Neck Enlarged lymph nodes (-)
Fowler
Thoraks Ictus palpable at ICS V 2 cm lateral MCL S
RHM ~SL D, LHM ~ ictus
Cor
S1 S2 normal, murmur (+) sistolik grd 3/6 gallop (-)
Sonor + + RS v v Rh - - Wh - -
v v - + - -
+ +
Stem fremitus
Pulmo Symetric
D=S bv - + - -
++ bv

7
Flat, soefl, bising usus + N, liver span 8 cm. Traube’s space timpani,
Abdomen
Shifting dullness -,
 PEMERKSAAN
LABORATORIUM (30
APRIL 2018)
NORMAL NORMAL
LAB. RESULT LAB. RESULT
VALUE VALUE
Hemoglo 14,20 11,4-15,1 SGPT 40 0-41
bin g/dL GDS 120 <200
4700- 29,80/ 16,6-
Leukosit 8,60 Ur/Cr
11.300/µL 0,94 48,5/<1,2
Hematok 41,70 40-47 Natrium 136 136-145
rit
Potassium 4.99 3.5-5.0
Trombosi 313.000 142-
t 424x103/µ Chloride 107 98-106
L PPT 11,90 9,4-11,3
MCV 72,10 80-93 fl APTT 25,20 24,6-30,6
MCH 24,60 27-31pg Albumin 3,91 3,5-5,5
0-4/0-
0,7/0,6/7
1/51-
Diff Count 0,3/22,0/
67/25-
6,4
33/2-5%
 PEMERKSAAN
LABORATORIUM (30
APRIL 2018)
LAB. RESULT
NORMAL
VALUE INDICATOR VALUE
NORMAL
VALUE
Troponin I 0.40 Negatif bila PH 7,33 7,35-7,45
<1
Positif bila PCO2 24,9 35-45
≥1.0
CKMB 19 7-25 PO2 59,2 80-100
HCO3 13,3 21-28
Base -12,8 (-3) – (+3)
Excess
Sat O2 89,4% >95%
Asidosis metabolic tidak terkompensasi
dengan alkalosis
repiratorik+hipoksemia/darah dari vena
CHEST X RAY (30
APRIL 2018)
Cor : Enlarged
size (CTR 67%)
Aorta : Dilatation
(-), elongation (-),

calcification (-)
Trachea : In the
middle
Pulmo : Vascular
pattern increases

with perivascular
infiltrate,
hillus
normal D / S
Costophrenic Angle : D/S Taper
Hemidiaphragm : D/S Dome shaped
Skeleton : No visible lytic / blastic
lesion,
no visible fracture line
Soft tissue : Normal
Conclusion
Pulmonary Oedema, Cardiomegaly
ELEKTROKARDIOG
RAFI

Conclussion:
PLANNING
DIAGNOSIS
Ekokardiografi
GD1/2, HbA1c
Lipid Profile
 PLANNING
MONITORING
Heart rate,
Blood pressure
Arterial oxygen saturation
Respiratory rate
 DIAGNOSIS
1. ADHF wet and warm precipitating
factor poor compliance
2. SVT stable haemodinamic
3. HF st C fc III dt CAD
 TREATMENT
Bed rest
O2 10 lpm NRBM
Fluid total 1500cc/24hour
Drip furosemide 5 mg/jam
Bolus amiodarone 150 mg  maintenance 1cc/kgBB selam 6 jam  drip
0.5 cc/kgBB jam selama 18 jam selanjutnya
Inj Lansoprazole 1x30 mg
Inj Metoclopramide 3x10 mg
Po:
Captopril 3x12,5 mg
Sprinolacton 0-25g-0
Atorvastatin 0-0-4mg
Bisoprolol (postponed)
Laxadin 0-0-1
Diazepam 0-02mg