MORNING REPORT

Senin, 18 September 2017

Saskia Diva Kamila

Nova Anita Islahiyah
Tn.L /71 yo/ER
Anamnesis: Autoanamnesis, Heteroanamnesis dengan anak
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 tahun yang lalu, sesak

yang dirasakan pasien semakin memberat 1 bulan yang lalu. Sesak yang dirasakan
pasien semakin meningkat ketika beraktivitas atau bahkan berpindah posisi dari tidur
kemudian bangun, sesak sedikit berkurang dengan istirahat, pasien biasanya tidur
dengan menggunakan 2 bantal.
Pasien baru saja KRS dari RS pnti nirmala (2 Sep 2017), saat itu
pasien disedot cairannya dari paru kanan kurang lebih 250 cc, 1x berhasil 2x gagal.
cairan berwarna kuning jernih. Pasien merasakan sesaknya sedikit berkurang ketika
diambil cairannya. tetapi saat ini pasien mengeluhkan sesak bahkan ketika berubah
posisi.
Pasien juga mengeluhkan demam terus menerus, sejak 2 minggu yang lalu
sepanjang hari. suhu tertinggi 39C, pasien mengkonsumsi paracetamol untuk
mengurangi demam, sempat berkurang namun 4 jam kemudian kembali demam.
Pasien juga mengeluh batuk kadang-kadang, batuk dengan dahak berwarna putih.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Hipertensi (+)
diabetes melitus disangkal pasien.
2 minggu yang lalu pasien sempat dirawat di RS panti nirmala karena keluhan sesak
sempat dilakukan thorax drain kurang lebih 250 ccc
Pasien adalah perokok pasif
Kontak TB : disangkal
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama, riwayat
keganasan (-)
Review of System : pasien terus merasa demam, tidak ada mual muntah, tidak ada
keluhan BAB dan BAK
General appearance : looked moderately ill GCS 456 looked underweight
BP : 160/80mmHg HR 121bpm regular RR : 27 tpm Tax : 37,20C
SpO2 : 97% on NC 3lpm

Head Conjunctiva pale (-), icteric sclera (-)

Neck JVP R+2 cm H2O at 30, limphnode enlargement (-)

Thorax : Cor Ictus visible and palpable at ICS V MCL sinistra

LHM~ ictus RHM: SL D
S1, S2 single, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Statis D=S, stem fremitus normal Percution sonor sonor SN V Rh - -

wheezing - -
Dinamis D=S normal sonor sonor bV +-
--
menurun dullness sonor bv +-
--
Abdomen flat, bowel sound normal, soefl, liver span 12 cm and traubes space: tympani, hepar lien
enlargement (-), epigastrium tenderness (-)

Extremities Akral hangat

Pitting oedema -/-
+/+
 Lab 19/09/2017
Laboratory Result Normal Value Laboratory Result Normal Value

Hb 8.10 11.4 15.1 g/dL GDs 141

eritrosit 2.98 3.8-5.8

Leucocyte 310.300 4,300-10,300/L SGOT 44 0-40

Hematocrit 23.90% 37 51 % SGPT 45 0-41

Thrombocyte 663.000 142.000- Ureum 41.20 16.6-48.5
424.000/L mg/dl
Eos/Bas/Neu 0.1/0.2/90.8 0-4/0-1/51- Kreatinin 1.40 <1.3
/Lymp/Mono /2.6/6.3 67/25-33/2-5 % Albumin 2.52 3,5 5,5

MCV 80,20 80 93 fl Na 122 136-145

MCH 27,20 27 31 pg K 4.58 3.5-5.0
MCHC 33,90 32 36 g/dL Cl 94 98-106
 Hasil Nilai Rujukan

25/08/2017

Tumor marker CEA 2.11 5.00

29/08/2017

<300 pg/ml menyingkirkan

kemungkinan kondisi akut
NT-Pro BNP 1.014 <125 pg/ml menyingkirkan
kemungkinan kondisi akut maupun
ronis

29/08/2017- Pemeriksaan TRANSUDAT EKSUDAT

Rivalta +(1) Negatif

Cellen
Leukosit 700/mm^3
Polinuklear 30.9%
Mononuklear 69.1%
LDH 654.0 U/L <200 (transudat)
Glukosa 54 mg/dl
Protein
5.10 g/dl
Adenosine Deaminase (ADA),
14 30
Cairan pleura#
 CXR

Kesimpulan: Efusi pleura kanan

 Multiloculated efusi pleura dextra
dengan kollaps total lobus inferior
dextra. Kemungkinan ada pneumonia
pada bagian paru yang kollaps belum
bisa disingkirkan.

TB paru sinistra minimal lesion

EKG
Interpretasi EKG
Sinus rhytm
Heart rate: 129 bpm
Frontal axis : normal
Horizontal axis : CW
PR interval: 0.20"
QRS complex: 0.08''
QT interval: 0.36''
Conclusion: sinus takikardi, 129 bpm
 Planning
Planning Monitorin
Cue And Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Therapy
Diagnosis g&
education

1. Efusi Pleura D 1.1 pleuropneumonia USG -02 4 -6 lpm (NC) Subjektif

Mr L/71yo/ER multloculated 1.2 susp Tb paru dd thorax -Bed rest Vital Sign
Ax: malignancy pro -Thorakosintesis--> jika Urine
Sesak memberat sejak1 bln yll marker marker + productio
Demam sejak 2 minggu yll Analisa -Inj ceftriaxone 2x1 g iv n
Batuk berdahak kadang-kadang cairan -inj levofloxacin 1x750 Flud
dengan dahak putih pleura mg balance
Analisa -OAT jika tb tegak
PF : serum P.Edu :
LDH dan Penyakit
BP : 160/80mmHg
HR 121 bpm regular albumin Tatalaksan
serum, a
RR : 27tpm
Sitologi Prognosis
SpO2 : 96% on NC 2lpm
0 cairan
Tax : 37,2 C
pleura
Pulmo
Statis D=S,Dinamis D=S Kultur
sn V|V perkusi s|s cairan
V|V s|s pleura
V|V d|s sputum
gram,
Lab : kultur,
Eos/Bas/Neu/Lymp/Mono tes
0.1/0.2/90.8/2.6/6.3 sensitivit
WBC 310.300 as ab
kultur
CXR sputum
Efusi pleura D media lj
 Planning Planning
Cue And Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Therapy
Diagnosis Mo& ed

Mr L/71yo/ER 2..Acute lung 2.1 pneumonia -Sputum -IVFD NS 0.9 % : Subjektif

Subjective infection HCAP gram, Aminofluid 2:1 20 Vital Sign
Sesak memberat sejak1 bln +septic condiion. kultur, dan tpm
yll tes -02 4 -6 lpm (NC) P.Edu :
Demam sejak 2 minggu yll sensitivita -Bed rest Penyakit
Batuk berdahak kadang- s -Inj ceftriaxone 2x1 g Tatalaksa
kadang dengan dahak putih -kultur iv na
darah -inj levofloxacin Prognosi
Objective: 1x750 mg s
PF -po NAC 3x200mg
BP : 160/80mmHg po paracetamol
HR 121 bpm regular 3x500mg
RR : 27tpm
SpO2 : 96% on NC 2lpm
0
Tax : 37,2 C
Pulmo
Statis D=S,Dinamis D=S
sn V|V perkusi s|s rh -|-
bV|V s|s +|-
bV|V d|s +|-

Lab :
Eos/Bas/Neu/Lymp/Mono
0.1/0.2/90.8/2.6/6.3
WBC 310.300

CXR
 CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx P edu
Pmo

Mr L/71yo/ER 3.Penyakit paru 3.1Susp Tb paru Sputum -OAT jika TB tegak Subjektif
Subjective: kronik minimalession S gen Vital Sign
Sesak memberat sejak1 expert Urine production
bln yll Kultur Flud balance
Demam sejak 2 minggu sputum
yll media P.Edu :
Batuk berdahak kadang- LJ Penyakit
kadang dengan dahak Tatalaksana
putih Prognosis
Objective
PF
BP : 160/80mmHg
HR 121 bpm regular
RR : 27tpm
SpO2 : 96% on NC 2lpm
0
Tax : 37,2 C

Pulmo
Statis D=S,Dinamis D=S
sn V|V perkusi s|s
V|V s|s
V|V d|s

Lab :
Eos/Bas/Neu/Lymp/Mon
o
0.1/0.2/90.8/2.6/6.3
WBC 310.300
CT scan
infiltrat di apex paru kiri.
 CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PmoP edu

Subjective 4. HF stg C fc 3 - - -Konsul kardiologi Subjektif

Pasien mengeluh Vital Sign
sesak yang semakin
P.Edu :
memebrat, tidak Penyakit
membaik dengan Tatalaksana
istirahat. dulu masih Prognosis
bisa jalan sehat.

Objective
PF
BP : 160/80mmHg
HR 121 bpm regular
RR : 27tpm

edema -|-
+|+
 CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PmoP edu

Subjective 5.Hipertensi stg - -Konsul kardio Subjektif

Pasien memeiliki 2 Vital Sign
riwayat HT.
Pasien rutin minum P.Edu :
obat HT dan kontrol ke Penyakit
poli. Tatalaksana
Prognosis
Objective;
PF :
BP : 160/80mmHg
 Kondisi Pagi ini

GCS 456
TD 150/80 mmHg
HR 121 bpm reguler
RR 25
SpO2 96 nc 2 lpm
Tax 37.2
Sesak sedikit berkurang