LAPORAN JAGA

Sabtu, 14 April 2018 (Pagi)

dr. Ramadhana Effendi, Sp.B

Residen :
dr. Fransisca, dr. Garry, dr. Fajar
Koass
Damar, Kafa, Azmi, Filzah, Bonita, Raissa
 Melaporkan
Pasien stagnan : 5 pasien
Pasien baru : 5 pasien
Laporan prosedur : 0 pasien
Laporan operasi : 1 pasien
PASIEN STAGNAN
 Pasien Stagnan
No Nama Umur Diagnosis Plan Kondisi terakhir
(tahun)
1. Erna Murti Sari 46 - Choledealithiasis dengan • Observasi TNSP
( 01592687 ) cholangitis akut • Tramadol drip dalam RL / 8 jam
- Ikterus Obstruktif • Cefaperazone 2 x 1 gram
• Cek PT/APTT
• Rawat Ruangan
2. Nuryati 74 - Kolik abdomen suspek APP • Pro laparotomi Eksplorasi
( 00448918 ) - Dispepsia • Observasi TNSP
- ISK • Rontgen Abdomen 3 posisi
• IVFD RL 500/18 jam
• Puasa
• Pasang NGT
• Ceftriaxone 1 x 2 gram IV
• Metronidazole 1x 1500 mg IV
 Pasien Stagnan
No Nama Umur Diagnosis Plan Kondisi terakhir
(tahun)
3. Nastiti Setyo 60 - Obstruksi usus mekanik • Pro Laparotomi Eksplorasi
Rahayu strangulata ec. Tumor ileum • Rontgen abdomen 3 posisi
( 01596534 ) distal • Cefoperazone 2 x 1gram
• Tramadol 50 mg campurAbi
dengan RL 500 ml/ 8 jam
• Ranitidin 2 x 50 mg IV
• SIO
• Puasa
• Ganti NGT no. 18
• IVFD Kabiven 12 jam
• Toleransi operasi IPD, Anestesi,
Kardio, Pulmo,
PASIEN BARU
 Pasien Baru
No Nama/ No. RM Umur Diagnosis Plan Kondisi terakhir
(tahun)

1. Tn. Triyanto 54 Hernia scrotalis strangulata • Pro Herniotomi + mesh Elektif Rawat GPS1
(01596562) dextra, tereduksi spontan • Cek lab LENGKAP
• IVFD NaCl 0,9 % 500 ml/ 8 jam
• Puasa
• NGT
• DC
• Trendelenberg Position
• Tol.Op IPD, Kardio, Pulmo,
Anestesi
• Ceftriaxone 1 x 2 gram IV
• Tramadol 3 x 50 mg IV
• Ranitidin 2 x 50 mg IV
• Rawat ruangan biasa
• Rontgen Thorax
• Observasi nyeri hebat, BAB
darah, bila benjolan keluar
+nyeri bertambah
 Pasien Baru
No Nama/ No. RM Umur Diagnosis Plan Kondisi terakhir
(tahun)

1. Kesya 13 Vulnus Laceratum regio • Wound Hecting Pulang

supraorbita sinistra • Wound toilet
• Tetagam 250 IU IM
• Cefixim 2 x 250 mg
• Asam Mefenamat 3 x 500 mg
 Pasien Baru
No Nama/ No. RM Umur Diagnosis Plan Kondisi terakhir
(tahun)

3. Binsar Siagian 22 Vulnus Laceratum regio manus • Wound Toilet Pulang

dextra • Wound Hecting
• Tetagam 250 IU IM
• Cefixim 2 x 200 mg
• Asam Mefenamat 3 x 500 mg
 Pasien Baru
No Nama/ No. RM Umur Diagnosis Plan Kondisi terakhir
(tahun)

3. Indri Ayu 21 Sistitis Urinalisis Pulang

Wardhani Paracetamol 3 x 500 mg Prn
 Pasien Baru
No Nama/ No. RM Umur Diagnosis Plan Kondisi terakhir
(tahun)

3. Fajar S. Nampati 29 Multiple Vulnus Laceratum Wound toilet Pulang

manus dextra Wound Hecting
Dengan ruptur tendon extensor Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Cefixim 2 x 200 mg
digiti III manus dextra.
 Pasien Baru
No Nama/ No. RM Umur Diagnosis Plan Kondisi terakhir
(tahun)

3. Fajar S. Nampati 29 Multiple Vulnus Laceratum Wound toilet Pulang

manus dextra Wound Hecting
Dengan ruptur tendon extensor Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Cefixim 2 x 200 mg
digiti III manus dextra.
 Tn. Binsar

DOKUMENTASI
Tn. FAjar
Tn.Binsar
Tn. Fajar
Tn. Fajar
An. Kesya
An. Kesya
 Triyanto, 54th
Hernia scrotalis strangulata dextra,
• FOTO DI GRUP JAGA 14
LAPORAN OPERASI
LAPORAN OPERASI #1
Peritonitis Umum ec Perforasi
Kolon Sigmoid
 Identitas Pasien
• No RM : 00448918
• Nama : Ny. Nuryati
• Jenis kelamin : Perempuan
• Usia : 73 tahun
• Agama : Islam
 Anamnesis
• Keluhan utama :
pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 jam SMRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Fatmawati dengan keluhan nyeri

perut sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan pada seluruh
lapang abdomen. Paling nyeri di regio umbilikus. Nyeri melilit,
muncul hilang timbul. Nyeri tidak menjalar. Nyeri perut
disertai dengan muntah berisi cairan hingga 5 x dalam sehari.
Pasien datang k e IGD RS. Permata, dipasang NGT lalu
dipulangkan. Nyeri perut kembali terasa. Keluhan pertama kali
dirasakan oleh pasien. Pasien menggunakan korset untuk
mengurangi nyeri. BAB dirasa sulit, setelah berhari-hari tidak
BAB, pasien akhirnya BAB. BAB keras warna coklat.
 Tiga bulan yang lalu pasien mengeluh BAB cair 4-
5x/hari sebanyak setengah gelas air mineral setiap BAB,
dengan warna kekuningan, terdapat darah berwarna
merah tua, tidak ada lendir, terdapat ampas. Pasien
kemudian dibawa ke RS Graha Permata Ibu dan
dilakukan appendicogram dengan hasil massa pada
kolon asenden. Pasien dilakukan kolonoskopi dan
ditemukan adanya lubang di kolon sigmoid dan
disarankan untuk dirujuk ke RS fatmawati untuk
dikonsulkan ke dokter bedah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal pasien.
Riwayat sakit batu empedu sejak 20 tahun yang lalu
Riwayat operasi nefrotomi 10 tahun yang lalu

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak terdapat keluhan serupa di keluarga. Riwayat kanker pada
keluarga disangkal.
Status Generalis
• KU : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 135/ 80 mmHg.
• HR : 114x/menit
• RR : 20x/menit
• Suhu : 37,00C
 Pemeriksaan Fisik

•Kepala : normochepal
•Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
•Leher : tidak teraba pembesaran KGB leher
•Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
•Paru : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
I: perut datar, tidak terlihat adanya massa, luka bekas operasi (-)
P: nyeri tekan pada seluruh regio abdomen, tidak teraba massa, hepar
dan lien tidak teraba, defans muscular (-), nyeri lepas (-)
P: timpani pada seluruh regio abdomen
A: BU (+)
• Genitalia : Tidak diperiksa
• Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema –
• RT : TSA kuat, ampula kolaps, mukosa licin, nyeri (+), massa (-), nodul
(-). Feses (-), Darah (-), Lendir (+).
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemostasis
APTT 49,8 detik 26,3-40,3 detik
Kontrol APTT 30,7 detik
PT 14,9 detik 11,5-14,5 detik
Kontrol PT 13,6 detik
INR 1,13
Fungsi hati
SGOT 30 U/l 0-34 U/l
SGPT 11 U/I 0-40 U/l
Fungsi Ginjal
Ureum darah 43 mg/dL 20-40 mg/dL
kreatinin 0,9 mg/dL 0,6-1,5 mg/dL
Diabetes
GDS 125 mg/dL 70-140 mg/dL
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,8 g/dl 10,7 - 14,7
Hematokrit 39% 31 - 43
Leukosit 1600/ul 5,0 - 10.0
Trombosit 222.000/ul 181.000 - 521.000
Eritrosit 4,32 jt/ul 3,80 - 5,80
VER 90,2 fl 80.0-100.0
HER 29,7 pg 26.0-34.0
KHER 32,9 g/dl 32.0-36.0
RDW 14,5% 11.5-14.5
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
ELEKTROLIT DARAH
Natrium 137 mmol/l 135 – 147
Kalium 3,47 mmol/l 3.10-5.10
Klorida 101 mmol/l 95-108
 Rongent abdomen 3 posisi

Kesan:pneumoperitonium
Gambaran batu pada proyeksi gallbladder disertai gambaran ileus obstruksi , suspek Gallstone ileus.
Bayangan radioopak bentuk bulat pada rongga pelvis minor sisi kanan, DD/ batu ureter distal, fecal material
Diagnosis

Diagnosis pre op Diagnosis post op

Peritonitis umum ec. Pervorasi Perforasi kolon sigmoid
viscus
Dokumentasi pre-operasi
Dokumentasi intra-operasi
Dokumentasi post-operasi
 Laporan Operasi
• Pasien posisi supine dalam anastesi umum
• Asepsis dan antisepsis daerah operasi
• Insisi mediana menembus kutis, subkutis dan line alba
• Ketika peritoneum dibuka, keluar udara dan pus. Tidak succus entericus.
• Dilakukan eksplorasi, tampak sebagian ileum hingga kolon transversum
dilatasi. Gaster kesan intak.
• Ditemukan perforasi kolon sigmoid, ukuran 5mm.
• Dilakukan refreshing tepi luka, dan dijahit primer
• Dipasang drain di pelvic floor
Instruksi post op
• Awasi tanda vital
• Diet lunak
• IVFD KRL+D5 1000:1000/24 jam
• Ceftriaxon 2x1 gr iv
• Metronidazole 3x500mg iv
• tramadol 3x30mg iv
• Omeprazol 2 x 40 mg iv
• Ranitidin 2x50 mg iv
• Cek DPL post op
• Rawat di ICU